应用静脉留置针的告知书

医院儿科门诊静脉留置针使用告知书尊敬的朋友：当您迈进xxxx医院的大门，您就是我们尊贵的客人，我们全体医护人员将竭诚为您服务。

为了保护血管减轻患儿反复穿刺的痛苦，我们建议对连续输液3天以上的患儿采用静脉留置针输液，静脉留置针是由先进的生物性材料制成,作为头皮针的换代产品,广泛应用于临床输液、输血。

由于留置针外套管柔软无尖，可随血管形状而弯曲，且套管在血管内有一定长度，患儿适度的体位改变不会发生渗漏及套管脱出现象，而且留置针可在血管内一般留置72小时，保证了静脉通道的持续通畅，便于持续或间断按时给药，为患儿的救治提供了方便。

但留置针的使用也存在着一些问题:（1）首先留置针价格较普通头皮针高;（2）对多动、反抗力强的小儿容易脱出，留置时间短;（3）易引起局部血管炎性反应;（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，否则穿刺成功率低;（5）连续穿刺2次以上，导丝针尖部易折勾，导管软管曲裂，仅可作一次性穿刺。

儿科门诊患儿静脉留置针因为存在带管回家的问题，因此需要家长回家后的密切配合,有效地防止针体脱出，保证留置针的使用顺利，请您在孩子置管期间做好如下配合：1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。

2、置管期间我们将按要求进行封管，请家长注意保持穿刺部位无菌、干燥。

不要进行清洁及涂擦各种油膏，穿刺部位上方不要戴帽子及使用毛巾等，如洗澡时被打湿，或胶布有松动或不洁，应及时返回医院由护士给予处理。

3、静脉留置针的肝素帽及其延长线上的小卡子是两道安全设置，液体输完后，护士要用肝素生理盐水进行封管防止导管堵塞，同时卡紧延长线上的小卡子，防止出血。

请不要随意打开小卡子或者松动肝素帽。

4、孩子好动，家长一定要看好宝宝的双手，提防被自行拉出。

最好给宝宝戴上小手套或袜套，在喂奶及睡眠时避开留针处。

尽量减少留置肢体的活动度。

静脉留置针输液风险告知书
尊敬的患者及家属：
为了给患者建立静脉通道，使用特殊药物，便于抢救，需使用静脉留置针进行输液。

这种输液方法一般不会对患者造成伤害，但由于在治疗期间需要持续泵入刺激性强的药物并存在个体差异的情况，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：
（一）静脉留置针的优点
静脉留置针是将柔软的导管留置在静脉里，而非钢针，肢体可做适度的活动；有多个静脉通管，可同时进行多路输液，便于治疗和抢救；如无异常可留置3-5天，保护静脉，避免反复穿刺给患者造成的痛苦。

（二）静脉留置针可能存在的风险
置管后局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等。

（三）使用静脉留置针期间应注意的问题
1.避免置管肢体过度活动，静脉留置针保留于下肢的患者避免下地活动，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。

2.置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。

3.若出现局部红、肿、热、痛等症状，应及时告知医护人员，以便及时给予相应的处理。

（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

（五）患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。

（六）患方家属提出的保留事项：
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

静脉留置针使用过程中，容易发生局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施静脉留置针输液，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者的家属（签字）：
护士签名：
年月日。

动、静脉留置针穿刺术告知书
尊敬的患儿及家长：
因患儿治疗需要，需对其施行动脉采血、静脉留置穿刺术，在穿刺过程以及穿刺后可能发生如下并发症：
1、静脉炎 5、血栓与栓塞
2、皮肤穿刺点感染 6、出血/血肿
3、渗出 7、静脉瘢痕、硬化、钙化
4、组织坏死 8、神经损伤
常规护理
日常维护
用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背，促进静脉血液回流，婴幼儿可用干净小毛巾或宽松棉布袜子包套在留置针外，减轻家长担心患儿睡觉时翻身留置针有摩擦滑出的心理负担，冬天又起到保暖作用；留置针在头部时，哺乳、睡觉避免朝针侧；留置针在下肢时，抱孩子时一手穿过双垮把脚分开，睡时双腿间置小衣服、小软垫分开两脚，避免踢到留置针；告知年长儿留置针留置肢体避免过度活动，诱导婴幼儿留置针留置肢体减少拍打，避免过久站立或爬行；穿脱衣裤时先穿留置针侧肢体、先脱无留置针侧肢体；留置针留置肢体不下水。

永德县人民医院静脉留置针使用告知书科室：姓名：床号：住院号：性别：年龄：诊断：您好，首先感谢您及家人对我们的信任，入住我科，为了保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，便于持续或间断按时给药，利于及时有效的治疗和抢救，您需要使用静脉留置针，现将目的意义及注意事项为您进行讲解。

1.静脉留置针的套管比较柔软，不宜损伤血管，便于抢救，适用于输液、输血患者。

2.静脉留置针可保留3~5天，从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能使患者在输液过程中活动更为方便和舒适。

3.在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，应及时向护士反映，护士根据具体情况采取有效的护理措施或更换穿刺部位。

4.输液结束后，患者可适当自由活动，但置管肢体活动要轻柔，避免长时间下垂，卧床时尽量少取穿刺侧卧位，避免回血，堵塞留置针，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。

5.请您注意保持穿刺部位的清洁、干燥，保持导管固定良好，不要私自摘除贴膜等。

6.对于护士首次告知的家属离开时，请您对下一位陪护人员进行讲解，以利患者护理、康复。

7.留置针的使用也存在一些问题：（1）首先留置针价格较普通头皮针高；（2）对燥动、反抗力强的患者容易脱出，留置时间短；（3）少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎；（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，个体差异或血管变异，可能出现置管失败需再穿刺。

以上内容护理人员已经向我详细告知并对我提出的问题作了明确解答，我已充分理解，签字后生效。

是否同意：患者签字：___________________或家属签字：_______________与患者关系：______________护士签字：________________日期：_________年_____月____日。

灯塔市中医医院
静脉留置针使用告知书
科室：病室床号：患者姓名：性别：
年龄：诊断：住院号：
静脉输液是患者住院期间的主要治疗手段之一。

为了保护您的静脉，减少穿刺次数，减轻痛苦，更好地保护血管，便于持续或间断按时给药，利于及时有效的治疗、手术或抢救，您需要使用静脉留置针，现将可能存在的风险及注意事项向您告知。

一、留置针可能存在以下风险：1. 穿刺失败。

2.穿刺部位局部感染。

3.穿刺部位血管硬化。

4.留置针软管部分断离进入血管。

5.穿刺部位渗血渗液。

6.静脉炎。

7.留置针脱出。

8.疼痛。

二、穿刺后注意事项： 1、有任何不适请及时通知护士。

2、穿刺部位保持清洁，干燥，当贴膜潮湿、卷边、脱落时应当立即请护士予以更换。

3、避免穿刺部位肢体过度剧烈运动，避免长时间下垂，避免回血，堵塞留置针。

4、留置针固定好后，勿撕拉贴膜，不要旋动封闭接头，以防脱落。

5、更衣时应当尽量不要将导管拔出，先穿穿刺部位侧衣袖脱衣时相反。

睡眠时注意不要压迫穿刺血管。

6、不宜沐浴，洗澡。

7、一般可保留3-4天，如您在治疗过程中感到局部疼痛或不适请及时告诉护士以便及时处理。

离开医院时请告知医务人员将留置针拔出。

我详细阅读以上内容，对医生、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行留置针穿刺，我保证严格遵守相关告知。

患者/家属签名：
执行护士签字：
年月日。

隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。

另外：1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。

2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。

3.药液外渗，肿漏。

4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。

本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。

护士签字患者或家属签字第一联：病区保管年月日隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。

另外：1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。

2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。

3、药液外渗，肿漏。

4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。

护理告知书尊敬的患者及家属：依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但是应当避免对患者产生不利后果”;在进行下列操作时,护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容,请患者及家属给予理解和配合,否则出现不良反应后果自负;1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数,不允许随意调节滴数和离开病区,输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适,护士巡视时及时告知;2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针,可保留4天,减轻患者每日穿剌的痛苦,请避免穿刺部位沾水,如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象,应及时告知护士,以免留置针脱出及发生静脉炎;3、氧气吸入：由于病情需要,根据医嘱为患者吸氧并调节流量,以缓解胸闷、气短、呼吸困难等,吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适,应立即通知护士,不允许随意自行调节流量或停止吸氧,以防止肺损伤或贻误治疗;4、吸痰：由于病情的需要,根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰,清除气道内的分泌物,防止坠积性肺炎和肺不张等的发生,吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血,可能引起窒息及呼吸停止等意外;5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入,湿化气道,稀释痰液,减轻气道痉挛,减轻气道粘膜水肿,减轻气道炎症,以利于稀释痰液,促进咳嗽,防止肺内感染;每次时间为15~20分钟;处置后,护士协助患者咳痰,请患者深呼吸,用力咳嗽,将痰液咳出;6、压疮预防：由于患者长期卧床,手术、营养失调等导致皮肤基础条件差,根据病情给予定时翻身,防止压疮发生,翻身时可能会引起呼吸、血压的改变,尽管几率很小,希望您理解;因病情需要体位制动,易引起皮肤损伤,或患者家属拒绝翻身等措施,出现后果自负,需签字认可;7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床,需使用床档、约束带,以保证病人安全,不允许自行调节,防止意外的发生;8、留置导尿：由于病情和治疗的需要,为患者行留置导尿,以解除尿潴留、监测尿量和指导治疗等;在留置导尿过程中合有不适感觉,甚至疼痛、出血等症状;留置导尿期间避免引流管受压、扭曲等,不可自行拔出;卧床时引流管及集尿袋位置由护士固定,病情允许的患者离床活动时,导尿管及集尿袋在护士指导下安置,防止逆行感染;9、灌肠：由丁病情需要,根据医嘱予以灌肠,灌肠过程中肛管刺激肠粘膜可以引起少量出血及腹部不适,请尽量放松,如有便意,请做深呼吸;尽量长时间保留灌肠液再排便;10、胃肠减压：根据病情为患者进行胃肠减压,留置期间需要禁食,会引起咽部不适,翻身后活动时避免牵拉胃管,防止胃管受压、扭曲及滑脱,不可随意调节负压;11、口腔护理：由于疾病原因进行口腔护理防止口腔感染等;由于昏迷、癫痫等原因病人牙关紧闭,有可能将棉球遗留在病人口腔内,由于误咽造成窒息;12、皮试：皮试前护士会询问您的既往药物过敏史,皮试期间请不要离开病房和随意走动;如有局部瘙痒、皮疹、胸闷、气短等不适,请及时告知护士;二十分钟后护士会查看皮试结果;13、静脉输血：护士根据医嘱病情调节输血速度,病人不可随意调节和离床活动;输血过程中出现发冷、发热、寒战、腰疼等不适,立即告知护士;护士会根据具体情况采取有效措施,请患者不要紧张;14、注射胰岛素：使用诺和灵笔注射时严格执行一针一用,以预防感染;15、意外防范：由于病情的需要,根据医嘱留陪护,请家属认真看护患者,做好生活照料,不能离开患者,防止意外的发生;16、输注刺激性药物：根据医嘱为患者输注刺激性药物,可引起局部静脉炎,出现局部肢体疼痛、静脉条索样改变并伴有色素沉着等副反应,输注过程中保持肢体相对制动,防止外渗,护士巡视过程中如有不适及时告知;17、使用头孢类药物期间及停药后7日内需禁酒及舍酒精的饮料;使用生物制剂,如白蛋臼、血液制品,可能有过敏、皮疹等不良反应发生;18、鼻饲：由于病情和治疗的需要,根据医嘱为患者进行鼻饲,以满足患者对营养的要求,置管过程中可能会出现恶心、呛咳等不适;留置胃管期间可能造成鼻枯膜损伤,禁止家属自行注入鼻饲液,以免出现呛咳甚至窒息;19、监护：由于病情需要,根据医瞩进行心电、血压、血氧饱和度监测,告知患者不允许自行拔掉监护仪器,如有导线脱落,仪器报警及时告知护士,不允许随意调节机器;医院物品损坏赔偿：贵重仪器使用时告知病人及家属应爱护;如临时起搏器,心电监护仪,注射泵等;20、住院期间,患者自愿离院,院外发生任何问题后果自负;离院超过24小时,未履行请假手续者,按自动退院处理;为了保证病人的安全,病房内禁用电器,以免引起触电、火灾等;21、患者同意加床,走廊保暖和抢救设施不全,由此引发的不良后果患者自负;22、财物保管及探视：医院是公共场所,住院期间请要善保管好您的贵重物品,贵重物品随身携带,物品丢失后果自负;医院内非吸烟区禁止吸烟,禁止学龄前小儿探视;陪护禁止在病房内支简易床,以免影响抢救;23、病人住院期间,在病情允许情况下,经主治医生同意方可沐浴,陪护人员禁止在病房内淋浴;－病人去厕所、水房时要防止滑倒;24、患者自伤自残行为：病人做出某些过激行为,发生意外情况,敬请家属协助我们做好各项防范措施;按照医保规定,由于自杀、自残等引发各种医疗费用医保不予承担,因此,如有上述行为发生,需要患者及家属自己负担抢救及治疗所产生的一切费用;25、石膏固定：告知患者石膏固定的目的、必要性及注意事项;石膏固定期间有可能发生骨筋膜室综舍症、压疮、化脓性皮炎、张力性水泡等;石膏固定期间保持石膏清洁干燥;抬高患肢,坚持功能锻炼,防止肌肉萎缩及关节僵硬;护士巡视过程中,如有不适请告知;26、牵引〔皮牵引、骨牵引〉：告知患者牵引的目的、必要性及注意事项;牵引期间有可能发生皮肤水泡、皮肤溃疡、压疮、血管和神经损伤、牵引针弓的脱落、牵引针眼的感染、足下垂、泌尿系统、颅内血肿等并发症;牵引期间不能擅自改变体位,牵引重量根据病情加减,不可随意增碱或放松牵引绳;坚持功能锻炼,防止关结僵硬、肌肉萎缩;护士巡视过程中,如有不适请告知;27、各种引流管：患者病情需要放置各种引流管,应保持固定牢固,引流通畅,避兔扭曲、受压、应低于引流管放置位置;家属和陪护人员协同看护病人,防止自行拔出或行走时牵拉造成移位或脱出;28、PICC告知：由于病情及患者要求使用PICC,可长时间保留,减轻患者每日穿刺以及药物外渗的痛苦;如在输液过程中出现穿刺部位疼痛、肿胀或出现贴膜脱离、潮湿时及时告知护士处理;置管后患者不要做剧烈活动,防止导管脱出,更衣时,注意不要将导管拔除、穿衣时,先穿患侧衣袖,脱衣时,先脱健侧衣袖,后脱患侧衣袖;29、感觉意外防范：由于病情或麻醉所致,患者有感觉障碍,在此部位禁止使用热水袋,冰袋禁用热敷、冷敷等,如不听从医务人员劝说擅自使用,如出现烫伤冻伤等问题后果自负;患者或家属签字：签字人与患者关系：护士签字：年月日。

米东区人民医院儿科静脉留置针使用告知书米东区人民医院儿科静脉留置针使用告知书床号, 床性别, 年龄, 岁诊断, 住院号, 尊敬的各位家长朋友,为了保护血管减轻患儿反复穿刺的痛苦,我们建议对连续输液3天以上的患儿采用静脉留置针输液,静脉留置针是由先进的生物性材料制成,作为头皮针的换代产品,广泛应用于临床输液、输血。

由于留置针外套管柔软无尖,可随血管形状而弯曲,且套管在血管内有一定长度,患儿适度的体位改变不会发生渗漏及套管脱出现象,保证了静脉通道的持续通畅,便于持续或间断按时给药,为患儿的救治提供了方便。

一般静脉留置针可以保留3-5天,最好不超过7天。

但留置针的使用也存在一些问题,,1,首先留置针价格较普通头皮针高,,2,对多动、反抗力强的小儿容易脱出,留置时间短,,3,易引起局部血管炎性反应,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等 , ,4,要求穿刺血管要粗,弹性好,否则穿刺成功率低,,5,连续穿刺2次以上,导丝针尖部易折勾,导管软管曲裂,仅可作一次性穿刺。

,6,注射部位皮肤损伤,7,其他可能,留置针敷贴过敏,皮肤发红,出现散在小水泡等,为了保证留置针的使用顺利,请您在孩子置管期间做好如下配合, 1,在我们穿刺静脉时,有时因患儿血管较细,看不清楚,或因疾病导致血管通透性增强,脆性增大,再加孩子哭闹不配合,可能造成一针穿刺不能成功,请您谅解,我们将努力做好。

2,置管期间我们将按要求进行封管,请家长注意保持穿刺部位无菌、干燥。

不要进行清洁及涂擦各种药膏,穿刺部位上方不要戴帽子及使用毛巾等,如洗澡时被打湿,或胶布有松动或不洁,应及时通知护士给予处理。

3,静脉留置针的肝素帽及其延长线上的小卡子是两道安全设置,液体输完后,护士要用生理盐水进行封管防止导管堵塞,同时卡紧延长线上的小卡子,防止出血。

请不要随意打开小卡子或者松动肝素帽。

4,孩子好动,家长一定要看好宝宝的双手,堤防被自行拉出。

最好给宝宝带上小手套或袜套,在喂奶及睡眠时避开留针处。