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大病历书写规范病历是医生和患者之间交流和沟通的重要工具，也是医学记录的基本形式。
良好的病历记录不仅可以提高医疗质量，还有助于医疗机构内部管理和科学研究。
下面是关于病历书写规范的一些要点。
一、基本信息1. 姓名：记录患者的真实姓名，要遵守医疗机构的保密规定。
2. 性别：标注患者的性别，男性写"M"，女性写"F"。
3. 年龄：写明患者的具体年龄，如"50岁"。
4. 就诊日期：记录患者就诊的具体日期。
5. 就诊科室：写明患者所就诊的科室，如"内科"。
6. 主诉：记录患者的主要症状和就诊原因，在患者自己的陈述基础上简洁明了地描述。
二、病史采集1. 现病史：包括患者当前主要症状的起病时间、发展和变化情况、持续时间等。
2. 既往史：包括患者的过往病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
3. 个人史：包括患者的职业、婚姻状况、生活方式、饮食习惯等。
4. 家族史：包括患者家族中是否有遗传性疾病或某些特定疾病的发生。
三、体格检查1. 一般情况：包括患者的意识、精神状况、面色、体型等。
2. 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸和血压等。
3. 系统检查：根据患者的主诉、症状进行详细的器官系统检查，如心肺听诊、肝脾触诊等。
四、实验室检查1. 包括患者的血常规、尿常规、血生化、放射学检查等。
2. 检查结果：将检查结果按项目记录，并与正常参考范围进行比较，标明异常值。
3. 化验结果：记录患者的化验结果，并注明是否异常和参考范围。
五、诊断与治疗1. 初步诊断：根据患者的症状、体征和实验室检查结果，给出初步的临床诊断。
2. 治疗方案：根据诊断结果，制定详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 随访计划：对于慢性疾病或需要长期随访的患者，需明确随访计划，包括随访的具体时间和内容。
六、专科病历书写要点1. 内科病历：需要详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，并对体检和实验室检查结果进行全面解读和分析。
164团医院入院记录科室：内科床号： 3床住院号： 2013173姓名：籍贯：工作单位及住址：年龄：职业：记录时间：名族：婚姻：入院时间：病史陈述者（姓名）：与患者关系：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
传染病接触史及预防接触史：。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，既往及目前职业情况，生活及劳动条件，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
无地方病接触史。
月经及婚育史：月经规律，初潮年龄 / 岁，经期 / 天，周期 / 天，末次月经时间 / ，经量少，有痛经现象。
/ 岁结婚，育有 / 子、 / 女，配偶及子女健康状况：/ 。
家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，无家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。
以上情况属实，请确认并签字：体格检查/分，/分，一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常。
(前正中线距锁骨中线 cm)心率 / 次／分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。
疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。
现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。
同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。
患者没有发热，没有排便或排尿问题。
没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。
目前没有体重减轻或乏力症状。
既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、喝酒史。
平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。
日常生活正常，没有心理压力。
家庭史：无特殊家族遗传病史。
体格检查：一般情况良好，意识清楚。
体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。
腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。
其他系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。
肝功能：肝功能检查值正常。
肾功能：肾功能检查值正常。
血糖：血糖值正常。
腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。
治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。
2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。
3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。
4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。
5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。
随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。
签名：医生姓名时间：2020年10月15日。
大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。
入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。
无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。
否认传染病史，否认外伤手术输血史。
无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。
否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。
无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。
无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。
体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。
舌红苔薄黄。
扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。
胸式呼吸为主。
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。
现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。
既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。
2. 过敏反应：XXXXX。
个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。
2. 饮酒情况：XXXXX。
3. 饮食习惯：XXXXX。
家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。
体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。
2. 咽喉：XXXXX。
3. 肺部：XXXXX。
4. 心脏：XXXXX。
5. 腹部：XXXXX。
6. 四肢：XXXXX。
辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。
2. 影像学检查：XXXXX。
初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。
治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。
2. 手术治疗：XXXXX。
3. 其他治疗计划：XXXXX。
注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。
医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
大病历模板范文患者李某，男，出生于1983年3月1日，身高175cm，体重90kg，职业为程序员，婚姻状况为已婚，家庭住址为北京市海淀区。
患者的家族病史：母亲患有高血压，父亲患有冠心病，其余家庭成员均为健康。
二、主要病史患者近期出现发热、头痛、胸闷、恶心、腹痛、咳嗽、流汗、呃逆、乏力等症状，血压140/90mmHg，心率86次/分，脉搏正常，左胸有轻度疼痛。
患者表示最近经常熬夜，没有正常作息。
三、检查血常规：白细胞9.9*10/L，红细胞4.52*10/L，血小板369*10/L，血红蛋白115g/L，血尿素氮1.14mmol/L，肌酐259μmol/L；心电图：全电诊断为：斜率性室上性心律失常IV度；复查X线胸片：右肺下叶有结节影，不确定是否为肿瘤；四、诊断患者综合有：斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。
五、治疗患者症状明显，给予综合治疗：（1）药物治疗：抗心律失常药物：复方西咪班片1片，口服2次/日；抗凝药物：氯吡格雷片1片，口服1次/日；血糖控制药物：病用辅酶Q片1片，口服1次/日；抗感染药物：头孢奈青片2片，口服2次/日；（2）现场治疗：支持治疗：氧饱和度保持在95%以上；复查：随访：1周复查一次心电图。
六、其他1、劝导患者注意调节作息，合理安排活动；2、劝导患者控制饮食，避免高热量饮食或咸腥口味的食物；3、劝导患者戒烟酒，避免参加高活动性的宴会或聚会；4、劝导患者积极应对疾病，注意抗感染，减少感染机会；5、劝导患者监测血压、血糖、体重，注意血脂等指标的控制；6、勉励患者保持乐观心态，增强抗病能力；7、定期复查，控制病情及并发症。
七、结论患者李某，男，出生于1983年3月1日，患有斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。
给予综合治疗，劝导患者加强自我管理，注意调节作息，合理饮食，戒烟戒酒，提高抗病能力，定期复查，努力争取有效控制病情及并发症，改善患者生活质量。
姓名：****单位：无性别：男职业：学生年龄：15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚住院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈说者：患者自己主诉：频频发热半年伴关节痛苦2月现病史：患者从2011年11月无显然诱因中午出现浑身发热（详细体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者到当地诊所口服药物后好转（详细用药不详），以后患者频频出现发热，体温经物理降温后降落。
于2012年3月出现双侧髂关节痛苦，中断性隐痛，能忍耐，未予以重视。
于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感觉左肩部痛苦。
于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，本质回声平均。
查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。
为进一步诊疗，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?9/L；Hb：L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。
此刻为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞高升待查？重度贫血”收住我科。
患者生病以来食欲尚可，精神、睡眠可。
大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。
体重未见显然改变。
为进一步检查而住院治疗。
既往史：向来体健，否定肝炎、结核、疟疾等传得病史，否定“高血压”等病史，否定手术史，否定外伤史，否定输血史，否定食品、药物过敏史。
预防接种在当地接种。
系统回首：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系统：无发绀、浑身水肿史。
居心悸、气短、高血压史。
消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。
无呕血、黄疸、黑便史。
造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系统：无面部及浑身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识阻碍和精神错杂史。
病历模板大病历完整病历住院号：姓名：职业：性别：年龄：住址：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯：联系人：民族：联系入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间。
如果有多个主诉，按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉不能超过20个字。
现病史：1.起病情况：包括发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。
4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。
与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。
5.诊疗经过：包括何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。
6.一般情况：包括饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。
8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。
过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。
2.预防接种及传染病史。
3.药源性疾病和药物过敏史。
4.手术、外伤史。
系统回顾：各系统和既往情况。
呼吸系统：包括慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。
循环系统：包括心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。
消化系统：包括慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。
泌尿生殖系统：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。
血液系统：包括头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。
内分泌及代谢疾病：包括畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
住院病历姓名:李** 出生地:江西省南昌市性别：女民族:汉族年龄:40岁入院日期:2021年08月19日 15:08 婚姻:已婚记录时间:2021年08月19日 16:51 职业:家庭妇女病历陈述者:本人主诉：劳累后心悸、气促7年，双下肢水肿4天。
现病史：患者自诉7年前开始于劳累或登楼时即出现心悸、气短,休息后可减轻。
曾在某医院行胸部X线检查发现“心脏扩大”,但因不影响做家务,故未继续诊治。
5年前来因天气寒冷经常受凉后出现咳嗽,休息时亦感心悸、气促,夜间喜高枕卧位,曾因发热在某第一医院,经注射“青霉素”(药量不详)、“葡萄糖”及卧床休息2周治疗,症状消失。
近2年来自觉腹部逐渐膨大，但无下肢水肿,未重视。
1月前因劳累和受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰,痰中带血,伴心悸、气促，不能平卧。
就诊于当地卫生所,经服“止咳剂”和静脉注射“青霉素”,上述症状未见明显好转。
近4天来双下肢出现水肿,伴腹胀,病程中从未用过“洋地黄”治疗。
今为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭”收住院。
发病以来精神不佳,睡眠、食欲减退,尿量减少色深,大便正常，体重无明显下降。
既往史：自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”,服“奎宁”1周后症状消失。
否认肝炎、结核等急慢性传染病史,无高血压、糖尿病等其他慢性病史,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
预防接种史不详。
系统回顾头部及其器官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。
循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统;无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃史。
内分泌系统与代谢:无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
大病历1大病历大病历是完整病历的通称。
大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。
完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。
编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。
一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。
2一般项目包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
3主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
4现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要和（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
5既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物等。
6系统回顾接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
以外的本系统疾病也应记录。
①：咳嗽、；、喘息；咯血、、胸痛。
②：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、、水肿。
③：、、；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、、黄疸。
④：尿频、、、、尿量改变、尿的颜色改变、、水肿、腹痛。
⑤：乏力、头晕、眼花；苍白、、出血点、；、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：；怕热、、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。
⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、、情绪状态、智能改变。
⑧：、；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
7外伤及手术史有没有受过外伤或进行过某些手术。
8过敏史有没有中过什么毒或对某些药物过敏。
9个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）从事过的职业，劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
10婚育史、月经史（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄（天）/（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、、手术产、史，计划生育情况等。
男性患者有无。
11家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
12体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
其具体内容如下：生命体征体温（T）（℃）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（mmHg ）。
一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），检查能否合作。
皮肤及粘膜颜色（潮红、、苍白、、），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点、、皮下结节或肿块、、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、、硬度、移动性、、疤痕等）。
淋巴结主要有：耳前、耳后、颌下、颈前、颈后、头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
婴儿需记录大小、饱满或凹陷。
（2）眼：（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无或穿孔和鼻窦压痛。
（5）口：口腔气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（、缺齿、、斑釉牙、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、溃疡、出血），咽（色泽、分泌物、反射），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰或嘶哑、、失音）。
颈部是否对称，有无强直、、、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、、、震颤、、随吞咽上下活动度）。
胸部（1）（对称、畸形、局部隆起或塌陷、），呼吸（频率、节律、深度），乳房疾病按要求描述。
有无静脉曲张，皮下气肿。
（2）：：（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
：呼吸活动度、语颤，有无、皮下捻发感。
：（清音、浊音、实音、或），、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、音及其部位），有无干、湿性啰音及，语音传导（注意对称部位）等。
（3）心脏：：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。
：（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和。
：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明左到前正中线的距离下表是叩诊的正常标准范围：听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。
周围血管征（1）：脉率，节律（规则或不规则、），有无奇脉、，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2）：有无搏动、、。
腹部腹水或腹部包块时测（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波、有无皮疹、条纹、、包块、（如有，记录血流方向）、疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
（2）：腹壁：腹壁紧张度，有无、、感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
肝脏：大小（右叶以右从肋缘至肝下缘、左叶以至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面光滑度，边缘，有无结节、压痛和搏动。
：大小，形态，有无压痛、Murphy征：大小，硬度，表面，边缘状态，移动度，有无压痛摩擦感。
脾肿大以二线法表示（图1）。
肾脏：大小，形状，硬度，移动度，有无压痛：有无膀胱膨胀，肾区及输尿管压痛点有无压痛，。
（3）：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），有无肝区叩击痛、、高度及肾区叩击痛。
（4）听诊：（正常、增强、减弱或消失），有无、。
肛门及直肠有无痔、、脱肛、肛瘘。
时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。
指检退出时应注意指套便染的颜色。
外生殖器根据病情需要做相应检查。
（1）男性：分布，有无发育畸形、疤痕、尿道分泌物，，睾丸，，精索，，。
（2）女性：必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
脊柱及四肢（1）脊柱：活动度，有无畸形、、叩击痛，（2）四肢：有无畸形、（趾）、骨折及关节（红肿、疼痛、、积液、脱臼、强直、畸形、）水肿、、肌张力变化或肢体瘫痪。
神经系统（1）：，，，，，膝腱反射，跟腱反射。
（2）：巴彬斯基（Babinski）征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann 征（3）：，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。
13器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
14摘要将病史、、及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
15最后诊断写在病历最后的左半侧。
按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
16初步诊断写在病例最后的右半侧。
按疾病的主次列出，简明主要。
17依据及鉴别诊断依据包括：疾病的主诉、症状的临床表现、查体的诊断依据、实验室及器械检查的诊断依据。
鉴别诊断包括：与该疾病有类似临床表现的疾病并写出鉴别诊断的要点。
