大病历-出院病历范文

医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。

初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。

治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。

观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。

随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。

备注：
可列出其他需要特别说明的事项。

此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。

大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。

疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。

现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。

同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。

患者没有发热，没有排便或排尿问题。

没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。

目前没有体重减轻或乏力症状。

既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。

无手术史，无过敏史。

个人史：患者无吸烟、喝酒史。

平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。

日常生活正常，没有心理压力。

家庭史：无特殊家族遗传病史。

体格检查：一般情况良好，意识清楚。

体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。

腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。

其他系统检查未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。

肝功能：肝功能检查值正常。

肾功能：肾功能检查值正常。

血糖：血糖值正常。

腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。

初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。

治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。

2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。

3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。

4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。

5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。

随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。

签名：医生姓名时间：2020年10月15日。

大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。

入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。

无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。

既往史：青霉素过敏。

否认传染病史，否认外伤手术输血史。

无疫区居住史及疫水接触史。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。

否认肺结核病人接触史。

循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。

消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。

内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。

造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。

无鼻出血史。

神经精神系统：无头晕、头痛。

无意识障碍或癫痫发作史。

运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：休息生活规律，无不良嗜好。

月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。

体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。

淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。

头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。

鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。

口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。

舌红苔薄黄。

扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形。

胸式呼吸为主。

出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。

请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。

大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。

它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。

下面是一份常见的大病历格式及范文。

病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。

现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。

既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。

2. XXXXX。

3. XXXXX。

过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。

2. 过敏反应：XXXXX。

个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。

2. 饮酒情况：XXXXX。

3. 饮食习惯：XXXXX。

家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。

体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。

2. 咽喉：XXXXX。

3. 肺部：XXXXX。

4. 心脏：XXXXX。

5. 腹部：XXXXX。

6. 四肢：XXXXX。

辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。

2. 影像学检查：XXXXX。

初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。

治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。

2. 手术治疗：XXXXX。

3. 其他治疗计划：XXXXX。

注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。

医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。

大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。

在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。

大病历模板范文患者李某，男，出生于1983年3月1日，身高175cm，体重90kg，职业为程序员，婚姻状况为已婚，家庭住址为北京市海淀区。

患者的家族病史：母亲患有高血压，父亲患有冠心病，其余家庭成员均为健康。

二、主要病史患者近期出现发热、头痛、胸闷、恶心、腹痛、咳嗽、流汗、呃逆、乏力等症状，血压140/90mmHg，心率86次/分，脉搏正常，左胸有轻度疼痛。

患者表示最近经常熬夜，没有正常作息。

三、检查血常规：白细胞9.9*10/L，红细胞4.52*10/L，血小板369*10/L，血红蛋白115g/L，血尿素氮1.14mmol/L，肌酐259μmol/L；心电图：全电诊断为：斜率性室上性心律失常IV度；复查X线胸片：右肺下叶有结节影，不确定是否为肿瘤；四、诊断患者综合有：斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。

五、治疗患者症状明显，给予综合治疗：（1）药物治疗：抗心律失常药物：复方西咪班片1片，口服2次/日；抗凝药物：氯吡格雷片1片，口服1次/日；血糖控制药物：病用辅酶Q片1片，口服1次/日；抗感染药物：头孢奈青片2片，口服2次/日；（2）现场治疗：支持治疗：氧饱和度保持在95%以上；复查：随访：1周复查一次心电图。

六、其他1、劝导患者注意调节作息，合理安排活动；2、劝导患者控制饮食，避免高热量饮食或咸腥口味的食物；3、劝导患者戒烟酒，避免参加高活动性的宴会或聚会；4、劝导患者积极应对疾病，注意抗感染，减少感染机会；5、劝导患者监测血压、血糖、体重，注意血脂等指标的控制；6、勉励患者保持乐观心态，增强抗病能力；7、定期复查，控制病情及并发症。

七、结论患者李某，男，出生于1983年3月1日，患有斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。

给予综合治疗，劝导患者加强自我管理，注意调节作息，合理饮食，戒烟戒酒，提高抗病能力，定期复查，努力争取有效控制病情及并发症，改善患者生活质量。

标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。

主诉，XX症状持续XX天。

现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。

未就诊过其他医院。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。

初步诊断，XX疾病。

治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。

注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。

以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。

医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36 岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热 4 天，伴咳嗽、咳痰 2 天。

现病史：患者 4 天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于 37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。

**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。

患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。

既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。

无手术史，无输血史。

个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。

婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。

家族史：无相关疾病家族史。

体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。

重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。

腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。

神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。

辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。

- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。

- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。

- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。

诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。

治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。

- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。

- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。

预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。

- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。

签名：**医师姓名：**医师职称：**。

第1篇病例编号：XX-2021-001一、病例概述患者姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，职业：工人，住址：XX市XX区。

患者于2021年2月15日因“持续性胸痛、咳嗽、咳痰2周，加重伴发热1周”入院。

患者2周前无明显诱因出现持续性胸痛，呈针刺样，向左肩部放射，咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咳血。

1周前症状加重，出现发热，最高体温38.5℃，伴乏力、食欲不振。

在当地医院就诊，给予抗感染治疗，症状无明显缓解。

为进一步诊治，转入我院。

二、入院查体体温：38.2℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神差，自动体位，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：86%，血红蛋白：120g/L，血小板计数：300×10^9/L。

2. 胸部CT：左肺下叶背段肺炎，左肺下叶脓肿。

3. 心电图：窦性心律，未见明显异常。

4. 血培养：金黄色葡萄球菌。

四、诊断1. 左肺下叶肺炎2. 左肺下叶脓肿3. 金黄色葡萄球菌感染五、治疗方案1. 抗感染治疗：根据药敏结果，给予万古霉素联合头孢哌酮/舒巴坦钠静脉滴注。

2. 胸腔闭式引流：患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流，充分引流脓液。

3. 支持治疗：加强营养支持，维持水电解质平衡，给予补液治疗。

4. 氧疗：患者出现低氧血症，给予吸氧治疗。

六、治疗过程患者入院后，立即给予抗感染治疗，并给予胸腔闭式引流。

经过治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

胸腔积液逐渐减少，脓液逐渐排出。

治疗过程中，患者出现不良反应，如恶心、呕吐，给予对症处理后好转。

经过2周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，胸部CT提示左肺下叶脓肿明显缩小。