二级综合医院等级评审条核心条款

5、评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效。

6、ＰＤＣＡ循环管理法则：Ｐ（计划）、D（执行）、C（检查）、A（处理）7、二级甲等综合医院评审结果要求：C级大于等于90%，B 级大于等于60%，A级等于等于20%。

33条核心条款C级大于等于100%，B级大于等于70%，A级大于等于20%。

8、医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（大病历）、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

9、病历、处方保存期限：住院病历保存30年，门诊病历保存15年。

普通处方保存1年，精神类处方保存2年，麻醉处方保存3年。

10、十四项医疗核心制度:首诊负责制、三级医师查房制度；危重患者抢救制度；疑难危重病例讨论制度；会诊制度；手术分级管理制度；术前讨论制度；死亡病例讨论制度；查对制度；值班、交班制度；技术准入制度；病历书写基本规范及管理制度；分级护理制度；临床用血审核制度。

11、三级医师查房制度如何执行？(1)住院医师：每天查房两次，在新病人入院后2小时内进行一级查房，对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，随时观察病情变化并及时处理。

(2)主治医师：每天查房一次，责任护士参加。

在新病人入院后24小时内完成二级查房。

在新病人入院后院24小时内完成二级查房。

对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体治疗计划，决定一般手术和必要的检查及治疗；决定病人出院、转科、会诊等事宜。

（3）科主任、主任（副主任）医师：每周查房1-2次，在新病人入院72小时内进行三级医师查房。

告“病危”后3天内必须每天有主任查房。

重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、诊疗计划；指导危重病人的抢救工作；决定重大手术进特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内会诊。

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

2024年二级医院评审制度严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

(1)有输血不良反应处理规范。

(2)有应急用血预案。

(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

(4)有采集血标本的流程。

核对、签字制度。

还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

应急预案汇编(实验室建立微生物菌种、毒株)(1)有紧急用血的应对预案文件。

(2)有关键设备故障的应急措施。

培训考核有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

涉及“督导”的条款(医院有停电事件的应急对策)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)(医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循)(严格掌握输血适应症，用血合理)涉及“监管”的条款(制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道) (有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果)。

(有新项目审批及实施流程)(实验室废弃物、废水的处置符合要求)(实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督) (实验室建立化学危险品的管理制度)(实验室建立化学危险品的管理制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)2024年二级医院评审制度（二）二级医院是我国医疗事业中不可或缺的组成部分，承担着大部分的基本医疗服务，也是群众就医的首选。

为了促进二级医院的发展和提高医疗质量，我国需要建立一套科学合理的评审制度。

2024年二级医院评审制度应该具备以下几个方面的内容：1.医疗质量评审医疗质量是二级医院工作的核心和重点，评审制度应该注重对医疗质量的评估。

二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。

在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。

评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。

这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。

评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。

支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。

支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。

在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。

评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。

二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务（★）。

（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。

3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。

4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。

5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

急诊科3.预防、保健、康复独立设置。

医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室1。

关于二级综合医院评审标准中的33条核心条款1. 引言二级综合医院是我国医疗体系中重要的一环，承担着基层医疗机构的技术支持和其他医院的转诊功能。

为了保证二级综合医院的服务质量和医疗水平，我国制定了一系列评审标准，其中包含了33条核心条款。

本文对这些核心条款进行解读，以便更好地理解和应用。

2. 33条核心条款解读2.1 医院管理2.1.1 条款一本条款要求二级综合医院建立健全的管理体制，包括领导责任制、科室责任制等。

医院管理层需要明确各岗位的职责和权限，以保证医疗服务的高效运行。

2.1.2 条款二本条款要求医院建立人员培训和绩效评价制度，以提高员工的专业素质和工作效率。

医院应定期组织培训，加强对医护人员的职业道德和技术能力的培养。

2.2 临床诊疗2.2.1 条款三本条款要求二级综合医院具备合理的门急诊、住院、手术等临床诊疗设备和技术人员。

医院应当根据实际需求配备适当的设备，以确保能够提供符合标准的医疗服务。

2.2.2 条款四本条款要求医院严格遵守诊疗规范和操作流程，确保医疗过程的规范化和安全性。

医院应建立追溯制度，对诊疗过程进行检查和评估，以提高医疗质量和安全性。

2.3.1 条款五本条款要求医院建立医疗质量管理体系，包括医疗质量评价、医疗差错处理等方面。

医院应定期开展医疗质量评估，发现问题及时整改，并加强医疗差错的预防和处理。

2.3.2 条款六本条款要求医院制定和落实合理的感染控制措施，防止医院内发生感染事故。

医院应加强感染监测和预防，保障医疗服务过程中的安全性。

2.4.1 条款七本条款要求医院的设施和环境符合安全、卫生和功能要求。

医院应定期进行设施设备的检查和维修，并加强对环境的卫生管理，确保医院内外环境的舒适和安全。

2.4.2 条款八本条款要求医院建立设施设备台账和维修记录，确保设备设施的正常运行。

医院应定期对设施设备进行维护和保养，及时更新和更换老化设备，以提供可靠的医疗设施。

3. 结论二级综合医院评审标准中的33条核心条款涵盖了医院管理、临床诊疗、医疗质量管理和医疗设施管理等多个方面。