颅脑损伤病历

一例重型颅脑损伤患者护理病历作者：暖XX一、【病人资料】1.患者黄患者，男性，30岁，首次入院。

2.现病史：因车祸至伤头部，导致意识不清，呕吐胃内血性容物，口鼻腔活动性出血，伴失血性休克。

无四肢抽搐、无大小便失禁、无惊厥发作等。

3.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核病史。

无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史。

否认有药物、食物过敏史。

4.体格检查4.1体温：36.8℃、脉搏：120次/分、呼吸16次/分、血压：80/60mmhg，血氧：58%。

4.2神志状态：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

4.3身体评估：右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折，右下肢肢体肿胀。

5.门诊资料CT：1.双侧眼眶外侧壁、上颌窦、蝶窦及额窦壁、鼻中隔及鼻骨、蝶骨多发性骨折、副鼻窦内积血、额叶脑挫裂伤。

2.双肺挫伤。

3.右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折。

6.实验室检查：血红蛋白：96g/L，纤维蛋白原：1.34g/L，抗凝血酶原III：60%。

二、【治疗要点】1.按外科常规特级护理告病危，绝对卧床休息、吸氧、心电监护、监测生命征、抗炎、脱水、降压、保护胃粘膜及营养脑细胞等对症支持治疗，注意神志瞳孔变化情况。

2.建立气道通气，呼吸机辅助呼吸，纠正缺氧状态。

3.予甘露醇脱水降颅内压，尖吻、卡络磺钠止血、输血、哌拉西林抗生素等对症支持治疗，维持血容量抗休克。

4.后鼻窦填塞止血，建立多条静脉通道，留置中心筋脉导管，导尿管，监测患者每小时尿量，密切观察患者生命体征情况。

5.右下肢行牵引固定术，右侧髋关节切开复位内固定术。

6.进一步完善血生化、心电图、CT等相关检查。

三、【护理评估】GCS评分6+T分，自理能力评分10分，跌倒风险评分35分，压疮风险评分13分。

四、【护理问题、护理措施及护理评价】1.窒息的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射抑制、出血有关。

1.1 护理措施：1.1.1予行气管插管，建立人工气道；1.1.2头偏向一侧，加强吸痰，保持呼吸道通畅；1.1.3置患者于半卧位或抬高床头15-30℃；1.2 护理评价：保持患者气道通畅。

神经外科颅脑损伤入院记录医院颅脑损伤入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史事故发生时间： _____年___月___日___午___时___分；事故性质:车祸摔跌坠落殴击其他主诉(代主诉)：现病史：(详述头部着力部位、意识障碍时间和演变,有无中间好转期或清醒期。

头痛、呕吐、抽搐、逆行性遗忘及转诊前处理经过等)到急诊室时间__________________重要发现及处理经过既往史：高血压(有无 )，精神病(有无 )，癫痫(有无)，外伤史(有无 )，头痛(有无 ) 其他___________________________________________________________________个人史:(出生、经历)________________________（职业、习惯）_____________________________ （嗜好、接触）_____________ （过敏史）_________________________婚育史、月经史:家族史:精神病(有无 )，癫痫(有无 )，其他体格检查一般情况:T______℃P______次/分 R_______次/分 BP________mmHg发育（好中差）营养（好中差）体态（高中矮胖中瘦）皮肤黏膜：红润苍白温暖冷厥发绀冷汗失水水肿皮疹瘀斑呼吸:通畅鼾声不通畅(分泌物舌后坠) 酒味酮味尿臭肝臭心血管：脉搏（洪大细弱不能触及）心脏五官:眼眶(左右淤血肿胀正常) 结膜(左右出血水肿正常)眼球: 左________________________ 右___________________鼻:________鼻漏(左右血脑脊液脑组织无)耳:________耳漏(左右血脑脊液脑组织无) 耳后淤(左右无)口腔_________________________________________________________胸廓:皮下气肿(左右无)；骨擦音(左右无)；肺呼吸音__________其他________腹部:平坦凹陷膨隆柔软紧张压痛(＋～±) 肝浊(＋～±)肝_____________________脾____________________其他__________________四肢脊柱:脊椎排列(整齐不齐) 压痛(颈胸腰骶尾无) 软组织(擦伤裂伤血肿烧伤无) 部位__________脱臼_________骨折________________神经系统检查:格拉斯哥意识障碍评分: 总分：意识：睁眼反应语言反应运动反应自发的 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤后 3 回答错误 4 定位动作 5刺痛后 2 含糊不清 3 刺痛后回缩 4 不睁眼 1 惟有声叹 2 刺痛后肢体屈曲 3无反应 1 刺痛后肢体过伸 2弛缓无反应 1 脑神经检查及脑干有关反射：嗅觉：正常迟钝消失视力：正常减退(左右) 失明(左右)听力：正常减退(左右) 耳鸣(左右) 丧失(左右) 鼻唇沟：对称变浅(左右)瞳孔：左：大小_____mm 直接光反射：灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失右：大小_____mm 直接光反射:灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失角膜反射：左：灵敏减弱消失眼睑下垂：有无右：灵敏减弱消失眼球位置：同向斜视分离性斜视外展(左右) 眼球震颤：水平垂直旋转无眼球运动：左右______________不能正常吞咽反射：敏感减弱消失咳嗽反射：敏感减弱消失呼吸：规则失调停止运动功能：反射(消失- 减弱+ 正常+ + 亢进+ + + 阵挛+ + + +)左右肱二头肌射 ( ) ( )肱三头肌射 ( ) ( )膝反射( ) ( )肌力(0—V级)：上肢左右下肢左右肌张力: 上肢: 左右下肢: 左右正常正常减弱减弱增高增高弛缓弛缓感觉检查:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________脑膜刺激征:颈强直Kernig征Brudzinski征病理反射: (阳性+ 阴性-)左右Babinski征Oppenheim征Gordan 征髌阵挛踝阵挛CT扫描结果：（日期、医院及编号）X线检查结果：（日期、医院及编号）病史小结：（受伤经过、GCS、体检、影像检查、其他部位损伤等）初步诊断:医师签名:年月日时分入院诊断:医师签名:年月日时分。

重型颅脑损伤病例讨论记录
【一般资料】患者，男，26岁【病史】车祸伤后昏迷约一小时，入院时呈深昏迷状态，GCS3分，右额部、右眼睑肿胀，双瞳孔散大固定，约5mm大小，对光反射消失，右鼻孔流血水，刺痛无反应，呼吸浅慢，入院后立即清除呼吸道分泌物、行气管插管，呼吸机辅助呼吸（SIMV），而后去行CT检查，CT涂片如下：【初步诊断】1.原发性脑干损伤。

2.外伤性蛛网膜下腔出血。

3.脑室出血。

4.颅底骨折。

5.右额骨骨折。

【治疗方案】1.保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸，维持水电解质、酸碱平衡，（维持内环境稳定）。

2.应用脱水剂降低颅内压，应用止血剂。

颅脑外伤病历【引言】颅脑外伤是一种常见的严重伤害，它对受伤者的身体和心理健康都会产生巨大的影响。

本文将以颅脑外伤病历为中心，深入探讨颅脑外伤的病程、治疗和康复过程，以及对患者生活的重大改变。

通过了解和学习颅脑外伤病历，我们将更好地理解这一疾病的严重性，并为患者提供更好的支持和护理。

【一、病例介绍】患者：李某性别：男年龄：30岁职业：建筑工人日期：2022年3月10日【二、发病经过】李某于2022年3月10日上午9点发生了一次严重的颅脑外伤事故。

当时他正在施工现场工作，一块从高处掉下的建筑材料砸中了他的头部。

事故发生后，李某立即出现晕厥和剧烈头痛的症状，同事们立即拨打了急救电话。

【三、急诊处理】李某被紧急送往附近的医院急诊科。

急诊医生对其进行了详细的体格检查，发现他的头部有明显的外伤，伴有出血和肿胀。

医生迅速进行了头部CT扫描，确认了颅脑外伤的程度，并立即采取了相应的紧急处理措施，包括止血、消肿等。

【四、住院治疗】鉴于李某的颅脑外伤较为严重，医生决定将他转入重症监护室进行进一步观察和治疗。

在重症监护室，医生通过严密的监测和药物治疗，帮助李某稳定病情，并减轻其症状。

在住院期间，医生还进行了一系列的检查，包括神经影像学检查和神经功能评估，以全面评估李某的神经系统损伤情况。

【五、手术治疗】根据神经影像学检查结果，医生发现李某的颅骨受损严重，需要进行颅骨修复手术。

手术过程中，医生通过使用特殊的钢板和螺钉，修复了颅骨骨折，并恢复了颅脑的结构稳定性。

手术非常成功，并为李某的后续康复奠定了基础。

【六、康复治疗】李某完成手术后，进入了康复病房进行进一步的康复治疗。

康复团队由医生、护士、物理治疗师和心理咨询师组成，他们为李某制定了一套个性化的康复计划。

康复治疗包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等方面，旨在恢复李某的运动功能、言语能力和日常生活技能。

【七、生活改变】颅脑外伤对李某的生活产生了巨大的影响。

他不得不面对头痛、头晕、注意力不集中等症状，这使得他无法继续从事体力劳动工作。

头部外伤病程记录模板-回复头部外伤是一种常见的急性创伤，其中脑损伤是最常见且严重的并发症之一。

对于头部外伤的患者，医生需要准确记录病情的发展及治疗过程，以便进行正确的诊断和治疗。

下面是头部外伤病程记录的模板及解读。

一、基本信息1. 患者姓名、性别、年龄、联系方式：张三，男，30岁，电话：XXX。

2. 就诊时间：2021年1月1日。

二、主诉和病史1. 主诉：头部外伤。

2. 病史：患者于昨晚23:00左右不慎从楼梯上摔下，头部直接受到撞击，之后出现头痛、恶心、呕吐等症状。

三、体格检查1. 意识状态：昏迷程度（格拉斯哥昏迷评分）。

2. 头部外观：观察头部有无软组织肿胀、外伤瘀斑、创伤性出血等情况。

3. 眼睛检查：观察瞳孔大小、对光反应、眼球运动情况。

4. 神经系统检查：肢体力量、感觉、反射和平衡等。

四、辅助检查1. 头部CT扫描：了解颅骨骨折、脑出血、脑挫伤等脑损伤情况。

2. 磁共振成像（MRI）：更准确地评估脑组织的损伤、血管破裂和颅内压增高等。

3. 血常规：检查血红蛋白水平、白细胞计数等。

4. 凝血功能检查：评估患者凝血机制是否存在异常。

5. 心电图（ECG）：排除心脏功能异常导致的症状。

五、诊断与鉴别诊断1. 临床诊断：头部外伤。

2. 确定性诊断：基于体格检查和辅助检查结果，诊断为头部外伤伴脑震荡。

六、治疗过程1. 紧急处理：患者即刻进行头颅CT检查，快速评估颅内损伤是否存在。

同时，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

给予静脉输液，维持循环稳定。

2. 观察：密切观察患者的神经状态、心率、血压、呼吸等生命体征。

监测颅内压力，确保及时处理颅内高压。

3. 脑休息：降低脑代谢消耗，减轻脑实质损伤。

避免过度刺激，保持环境安静、温暖、昏暗，并保持患者的休息环境舒适。

4. 密切观察：定期观察患者的瞳孔大小、对光反应、眼球运动等神经功能。

及时发现并处理可能出现的并发症。

5. 药物治疗：根据患者具体病情，给予镇痛、止吐、降颅压等药物治疗。

重型颅脑损伤病历病历号：xxxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院日期：xxxx 年 xx 月 xx 日主诉：患者因发生交通事故后，出现头部严重受伤，伴有意识丧失，被送至急诊科就诊。

现病史：患者于xx月xx日下午发生交通事故，据目击者描述，患者当时驾驶摩托车时与一辆汽车相撞，直接导致患者头部受到严重冲击。

事故后，患者失去意识，被送至当地医院急诊室就诊。

既往史：患者无明显疾病史，无手术史。

个人史：患者平日饮食均衡，无吸烟、酗酒等不良习惯。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识丧失，处于昏迷状态，表情木然，体位强直。

神经系统检查：患者光反射消失，瞳孔直径不等，无眼球运动反应，四肢强直，躯干僵硬。

生命体征：血压140/90mmHg，心率88次/分，呼吸25次/分。

辅助检查：头部CT结果显示，患者出现重型颅脑损伤，脑实质出血、脑挫裂伤、脑积水、颅骨骨折等。

诊断：重型颅脑损伤治疗方案：1. 确保患者呼吸通畅，保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管。

2. 维持患者稳定体位，避免进一步伤害。

3. 予以低分子右旋糖酐和甘露醇等药物降低颅内压。

4. 引流颅内积水，必要时行颅内压监测。

5. 引导患者家属协助患者进行翻身、鼓励病人进行功能训练。

随访计划：患者将转入重症监护室进行一对一护理，密切监测患者生命体征和神经状态，随时调整治疗方案，随访期间每日记录病情变化、治疗效果，并及时汇报给主治医师，定期进行头部CT复查评估颅内损伤恢复情况。

医师签名：。

重度颅脑外伤死亡讨论记录范文一、基本信息。

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]二、病例摘要。

1. 受伤经过。

患者于[具体日期]因头部遭受严重撞击（据家属描述是从高处坠落，大约[X]米高度）入院。

当时现场意识不清，头部有开放性伤口，流血较多，工友（患者是在工地受伤）紧急拨打120送来咱们医院。

2. 入院查体。

入院时患者呈深度昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为[X]分（具体为睁眼反应[X]分、语言反应[X]分、肢体运动反应[X]分）。

双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约[X]mm，对光反射消失；右侧瞳孔直径约[X]mm，对光反射迟钝。

头部可见一长约[X]cm 的头皮裂伤，颅骨有凹陷性骨折迹象。

四肢肌张力增高，病理反射阳性。

3. 辅助检查。

头颅CT显示：广泛脑挫裂伤，左侧额颞顶部硬膜下血肿，量约[X]ml，脑中线结构明显向右移位，脑室受压变形。

胸部CT未见明显肋骨骨折及血气胸表现，但有少量肺挫伤。

4. 治疗经过。

患者入院后立即被送入手术室行开颅血肿清除术 + 去骨瓣减压术。

术中清除硬膜下血肿约[X]ml，但是术中发现脑肿胀非常严重，脑组织就像发酵的馒头一样往外膨出，止血困难。

术后患者被送入重症监护室（ICU）。

在ICU期间，给予患者气管插管接呼吸机辅助呼吸，维持血压、血糖等内环境稳定，使用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压，同时预防感染、应激性溃疡等并发症。

但是患者的病情持续恶化，术后复查头颅CT显示脑肿胀进一步加重，脑疝形成。

三、死亡原因讨论。

1. 脑疝。

老张（医生甲）：我觉得脑疝是导致患者死亡的最主要原因。

患者入院时就有严重的脑挫裂伤和硬膜下血肿，脑中线结构移位明显，虽然做了手术，但是术后脑肿胀难以控制，脑疝持续进展。

就像房子的大梁歪了，里面的东西都挤到一边去了，脑组织的功能就全乱套了。

小李（医生乙）：对，脑疝一旦形成，脑干受压，呼吸循环中枢就会受到影响。

这患者后来呼吸越来越不好，血压也靠升压药维持，就是脑干功能不行了的表现。

一例重型颅脑损伤患者护理病历一、【病人资料】1.患者黄患者，男性，30岁，首次入院。

2.现病史：因车祸至伤头部，导致意识不清，呕吐胃内血性容物，口鼻腔活动性出血，伴失血性休克。

无四肢抽搐、无大小便失禁、无惊厥发作等。

3.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核病史。

无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史。

否认有药物、食物过敏史。

4.体格检查4.2神志状态：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

4.3身体评估：右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折，右下肢肢体肿胀。

5.门诊资料CT：1.双侧眼眶外侧壁、上颌窦、蝶窦及额窦壁、鼻中隔及鼻骨、蝶骨多发性骨折、副鼻窦内积血、额叶脑挫裂伤。

2.双肺挫伤。

3.右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折。

6.实验室检查：血红蛋白：96g/L，纤维蛋白原：1.34g/L，抗凝血酶原III：60%。

二、【治疗要点】1.按外科常规特级护理告病危，绝对卧床休息、吸氧、心电监护、监测生命征、抗炎、脱水、降压、保护胃粘膜及营养脑细胞等对症撑持治疗，注意神志瞳孔变化情况。

2.建立气道通气，呼吸机辅助呼吸，改正缺氧状态。

3.予甘露醇脱水降颅内压，尖吻、卡络磺钠止血、输血、哌拉西林抗生素等对症支持治疗，维持血容量抗休克。

4.后鼻窦填塞止血，建立多条静脉通道，留置中心筋脉导管，导尿管，监测患者每小时尿量，密切窥察患者生命体征情况。

5.右下肢行牵引固定术，右侧髋关节切开复位内固定术。

6.进一步完善血生化、心电图、CT等相关检查。

1三、【护理评估】GCS评分6+T分，自理能力评分10分，颠仆风险评分35分，压疮风险评分13分。

四、【护理问题、护理措施及护理评价】1.梗塞的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射按捺、出血有关。

1.1护理步伐：1.1.1予行气管插管，建立人工气道；1.1.2头偏向一侧，加强吸痰，保持呼吸道通畅；1.1.3置患者于半卧位或抬高床头15-30℃；1.2护理评价：保持患者气道通畅。

颅脑损伤病历书写
1.在头颅外伤患者，应重点记载受伤当时意识状态，有无遗忘，头
颅着力部位，运动方向，有无呕吐，头痛，抽搐等。

2.有可能颅内高压的患者，应询问头痛的性质，发作时间，部位与
休息关系，发作时有无恶心，呕吐，视力障碍，昏睡等，病史中有无高血压，出光不正，中耳炎。

3.有抽搐的患者，药记载起病时间的年龄，发作开始部位，每次抽
搐发作的持续时间，是全身性，还是局限性，强直性还是阵挛性。

有无意识丧失，口吐白沫，大小便失禁，有无产伤史，颅内病变史
4.瘫痪者，应询问起病缓急，部位，肢体瘫痪，有无肌肉萎缩，肌
肉震颤，动作不协调，有无感觉异常，范围，发病情况。

5.患者有无内分泌障碍，如过度肥胖，性勃起障碍，月经不正常，
第二性征等情况。

脑损伤康复治疗病历姓名×××性别年龄床号职业住院号家庭住址及电话诊断脑外伤偏瘫侧左病程（受伤及手术情况）患者××××-××-××日脑外伤送入×××人民医院保守治疗，现入我院康复治疗。

既往病史及个人史既往体健入院时间出院时间预计住院日8周实际住院日2周入院/评估人:×××出院/评估人:×××并发症或合并症无无关节活动度正常正常肌张力正常正常肌力左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级认知（MMSE）19 21Brunnstrom踝阵挛髌阵挛单腿站立浅感觉深感觉10m坐站行坐位平衡站位平衡手上肢下肢入院 6 6 4 ————左0 右正常正常5min 3 2出院 6 6 5 ----- ------ 0 3s 正常正常2min 3 2 MBI 进食洗澡修饰穿着大便小便如厕转移行走楼梯总分标准10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 100 入院8 4 5 8 10 10 10 12 12 2 81出院10 4 5 10 10 10 10 15 15 897 主要功能障碍：左侧下肢运动障碍平衡功能减退认知功能障碍出院目标：社区安全独立步行，ADL100分训练注意事项：训练过程中注意患者精神状态，配合度较差周次周目标治疗内容1 1．持拐步行50米2．患腿上下台阶10个3. 站立平衡3级1．步行训练2．上下台阶练习3. 站立平衡训练2 1．持拐步行100米2．患腿单腿负重30s 1．步行训练2．患腿单腿负重训练3 4 5 6 7 8 910111213出院治疗小结1、患腿负重训练：家属让患者靠墙站立，使其换腿抬起放在小凳子上，站立2min/次 5次/天2、肌力训练：让患者患腿上下小木凳，20个/次 2次/天3、步行训练：家属给患者买一个保护要带和一个手拐，在患者步行时协同监护，每天在小区里步行1000m/次 2次/天4、ADL训练：让患者独立吃饭，刷牙，洗脸，穿衣等日常活动5、注意事项：1、禁止患者吃饭时,让其使用锐利的餐具，如餐刀，餐叉2、禁止患者冒然爬楼，上楼梯，需要家属陪护3、禁止患者做危险的事情，如钓鱼，快速跑步，跳跃治疗师：×××日期：备注：治疗师手机号：。

颅脑损伤病例分析目的总结颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤的诊断治疗经验。

方法对34例病例分别采用开颅手术和胸腔闭式引流、腹部探查治疗及术后的保守治疗。

结果治愈24例，8例恢复差，但是能进行生活自理，尚存某些神经精神障碍，死亡2例。

结论颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤是临床最严重的多发性损伤之一，病情发展较快，病死率高，尤其是在患者出现呼吸困难、意识障碍加重及低血压状态时，在急诊抢救的同时要尽早明确诊断，及时治疗，对预后有很重要的意义。

标签：颅脑损伤；胸腹部闭合性损伤；诊断；手术治疗颅脑损伤合并胸腹部外伤由于近几年车祸及高处坠落伤等因素的增多，尤其是地震后在重建工作中有上升的趋势。

1资料与方法1.1一般资料本组34例，男25例，女9例。

年龄17～68岁，平均42.5岁。

伤后至入院时间30min～24h，平均约12.25h。

其中交通事故伤16例，高处坠落伤10例，打击伤6例，挤压伤2例。

清醒者9例有胸腹部疼痛和头昏头痛，烦躁，呼吸急促。

意识障碍25例并面色苍白，呼吸困难。

经X线、腹部CT和B 超检查和手术探查，提示有肋骨骨折并脾挫裂伤及破裂13例，并肝破裂5例，并肠管挫裂伤及破裂9例，肋骨骨折及肺挫伤液气胸并肠管破裂7例。

上述胸腹部损伤病例中均有颅脑外伤，GCS评分：6分以下3例，6～9分14例，9分以上17例。

颅脑CT示脑挫裂伤并脑内血肿11例，硬膜下血肿7例，硬膜外血肿6例，蛛网膜下腔出血7例，凹陷性颅骨骨折3例。

1.2方法有休克表现者16例，在给予抗休克等抢救治疗的同时完善相关检查，尽早明确诊断。

34例中行开颅手术22例；腹部手术27例（其中肝修补术5例，脾切除术10例，脾修补术3例，肠管吻合修补术9例）；行胸腔闭式引流6例，肋骨骨折外固定12例；气管切开2例。

2结果本组34例中24例治愈；8例因重型脑伤及继发颅脑损伤加重尚存某些神经精神障碍；2例死于出血性休克合并重型颅脑损伤脑疝形成。

3讨论颅脑损伤合并胸腹部损伤在临床上并不少见，因颅脑损伤昏迷患者，不能表达疼痛部位，且胸腹部伤较隐蔽时，临床医师往往只想到了颅脑外伤的严重性，而忽略全面查体，延误胸腹伤的诊断，错过抢救时机，从而导致病情加重。

脑病科病历记录范文病历号：XXXXXX姓名：张三性别：男年龄：55岁入院日期：2024年3月1日主诉：头痛、头晕、反应迟钝初步诊断：颅脑外伤，脑血管病变病史：患者张三，男性，因头痛、头晕、反应迟钝于2024年2月20日来我院就诊。

患者自述头痛反复出现两个月，没有明显诱因，头痛程度中等，伴有头晕、恶心、呕吐、反应迟钝等症状。

患者无发热、脑膜刺激征，无抽搐、癫痫发作史。

患者无过敏史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史、外伤史。

个人史：患者平素生活规律，无吸烟、酗酒、药物滥用史。

患者膳食习惯正常，不偏食，有吃饱感。

患者睡眠良好，无失眠史，无白天嗜睡现象。

患者精神状态目前正常，无焦虑、抑郁等情绪症状。

体格检查：患者精神状态正常，颅骨无明显异常，无颅内压增高表现，无脑膜刺激征。

神经系统检查显示患者神经系统功能良好，生理反射完整，无一侧性、双侧性肌力下降，神经系统检查未见明显阳性体征。

实验室检查：血常规：血红蛋白155g/L，白细胞计数6.2×109/L，血小板计数154×109/L。

电解质：钠142mmol/L，钾4.2mmol/L，氯98mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。

肝肾功能：血清胆红素8umol/L，血清尿素氮5mmol/L，血清肌酐85umol/L，血清谷丙转氨酶34U/L，血清谷草转氨酶27U/L。

头颅CT：颅内无明显异常结构改变。

腰椎穿刺：脑脊液观察下无细胞增生，颜色清亮，蛋白4.0g/L。

影像学检查：颅脑血管CT示颅内动脉供血血管通畅，无明显狭窄或阻塞。

初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为颅脑外伤，脑血管病变。

具体诊断以后续进一步检查结果为准。

治疗方案：目前患者病情稳定，给予头痛、头晕的对症治疗，包括保持室内光线适中、避免劳累、注意休息、规律饮食等。

安排脑血供评估以明确诊断及进一步治疗方案。

颅脑外伤典型病例分析第一篇：颅脑外伤典型病例分析患者，张义涛，男，39岁，以外伤5小时昏迷2小时主诉入院，患者家属诉患者于5小时前被摩托车撞到在地，当场昏迷约10分钟，随后清醒，感头昏，头痛剧烈，尚能自行回家，呕吐2次。

不能回忆当时经过，2小时前再次昏迷，呼之不应，急送入院。

查体:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 浅昏迷，格拉斯格评分 10分，双瞳孔不等大，左侧5mm 光反射弱右侧 3mm，右侧枕部可见一3x2cm软组织挫伤区，血迹已干，局部肿胀明显，压痛明显，右侧肌力3级，左侧5级。

X线提示：右枕骨骨折未行其他检查1.患者目前可能的诊断有哪些？2.如何进一步支持你的上述诊断？3.注意预防哪些并发症？如何让预防？ 4.写出治疗方案o第二篇：外科颅脑外伤健康指导外科专病护理健康指导颅脑外伤健康指导健康指导：（1）避免不良刺激，保持充足的睡眠，鼓励病人以乐观心态对待以后的生活。

生活不能自理者，加强功能锻炼。

（2）饮食宜高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，进一步促进机体的修复。

（3）急性期绝对卧床休息，昏迷病人取侧卧位，休克者平卧位，若意识清晰血压平稳可抬高床头15~30度，以利颅内静脉回流。

（4）有精神症状或躁动的病人，应加床栏及约束四肢，防止坠床。

（5）在心理上应多予患者关怀、帮助和心理安慰，稳定情绪，避免不良刺激，树立战胜疾病的信心。

第三篇：颅脑外伤中西医结合治疗规范脑挫裂伤中医概念：中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。

根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。

中风病是一个独立的疾病。

其临床表现与西医所称的脑血管病相似。

脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型。

不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考本节辨证论治。