住院病历书写要求

第三章住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3．住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3．姓名：患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。

5．出生日期：应填写八位数。

例：2001年02月05日。

年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。

例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。

6．婚况：指患者当前的婚姻状况。

以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。

7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。

住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3．住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3．姓名：患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。

5．出生日期：应填写八位数。

例：2001年02月05日。

年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。

例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。

6．婚况：指患者当前的婚姻状况。

以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。

7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。

住院病历书写要求病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。

正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。

下面将详细介绍住院病历的书写要求。

一、基本要求1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。

2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。

二、病历内容要求1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。

2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。

3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。

4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。

5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。

6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。

7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。

8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。

9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。

10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。

三、注意事项1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。

医院住院病历书写的基本要求1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3.病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

13.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

住院病历书写基本要求病案首页：各项目填写完整、正确、规范。

一般项目：一般项目填写齐全、准确。

主诉：1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替。

现病史：1.起病时间与诱因。

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果。

5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）。

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。

既往史：1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。

3.药物过敏史。

个人史：1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。

2.婚育史：婚姻、月经、生育史。

家族史：1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。

2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况。

体格检查：1.项目齐全，填写完整、正确。

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。

3.专科检查情况全面、正确。

辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。

诊断：1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序。

2.有医师签名。

3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录：1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路。

5.要有主治以上的上级医生签名确认诊疗方案。

上级医师首次查房记录：1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。

住院病历书写记录
住院病历是医生记录患者在住院期间的医疗情况和治疗过程的重要文档，是医生对患者进行全面、系统、科学地诊断和治疗的依据。

下面是住院病历书写记录的一些基本要求：
1.病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则，记录内容应包括患者的个人资料、病史、主诉、查体、辅助检查、诊断、治疗、出院情况等方面的内容。

2.病历书写应使用规范的医学术语和语言，避免使用非专业术语和俚语，以确保记录的准确性和可读性。

3.病历书写应按照一定的格式和顺序进行，一般包括首页、入院记录、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗、出院小结等部分。

4.病历书写应及时、详细、清晰，避免遗漏或重复记录，同时要注意保密患者隐私。

5.病历书写应遵守医院的规章制度和法律法规，不得随意修改或篡改病历内容，以保证病历的合法性和可信度。

总之，住院病历书写记录是医生对患者进行全面、系统、科学地诊断和治疗的重要依据，必须严格按照规范要求进行书写，以确保记录的准确性、完整性和可信度。

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。

住院病历书写制度
一、病历是医院重要的科技档案，要求真实、准确、清楚，不能有涂改和粘贴，且有专人整理、保管，不能丢失。

如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。

二、患者入院两小时之内，完成首次病程记录。

首次病程包括一般项目，病例特点，诊断依据，鉴别诊断和处理意见。

三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成，一般项目要齐全，主诉简练概括，现病史要详细描述，即往史、个人史、家族吏等均要求书写。

体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。

专科检查另写一段，且写上实验室及特殊检查结果，诊断并签全名。

四、病程记录一般2-3天记录一次，慢性病7天记录一次，病情变化随时记录，上级医生查房意见应写出上级医师的全名。

记录要完整，用药和换药及停药均写明原因。

检查结果应有记录和分析。

新诊断的确定及原诊断的修改，均需说明依据及理由。

五、住院时间较长的病人，每月应写阶段病历小结。

六、转科应会诊后转他科，由经治医生写转科记录。

接收转科的记录由接收科经治医生书写。

七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。

八、病历书写均用钢笔。

九、住院及出院病历按其顺序排列。

各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间，不正常者用红笔标出。

十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名（全名）。

十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分，记录生命体征，简明扼要，重点突出，病情变化随时补充。

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。

住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写,不得遗漏;2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后,质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录:1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”，不能写成“3月或3天"）；4、现病史：（1)主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；(3)一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病(如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦包括在内；（5)与本次疾病虽无关系,但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录;(6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便.（7）月经史：对老年女性患者,月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8)患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断.（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史),病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名,比如“以颈痹症入院".注：只写西医病历的科室除外。

住院病历的书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

（1）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；（2）24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；（3）24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、新入院病员必须书写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女病人月经史、生育史、家族史、体格检查、专科特殊情况、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签字。

4、病程记录的要求及内容：（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

住院病历书写内容及要求随着医疗技术的不断发展，住院病历越来越成为医生诊断和治疗的重要依据。

正确而完整地书写住院病历，不仅有助于医生快速准确地判断病人病情，还有助于提高病人的治疗效果和安全性。

那么，住院病历书写的内容和要求是什么呢？一、住院病历的内容1.门诊病历：记录病人在门诊接受诊疗时的病情、处理情况和医嘱等。

2.入院记录：记录病人入院时的一些重要信息，如入院原因、病情及体征、检查结果、既往史、药物过敏等，作为病人住院后诊治的基础。

3.日常病程记录：将病人每日的基本状况、体征、检查结果、诊断和治疗等内容详细记录下来，反映病情发展情况和治疗效果。

4.手术记录：记录病人的手术信息，包括手术名称、手术部位、手术日期、手术方法、手术持续时间、麻醉方法、手术并发症等。

5.病理记录：将病人的组织病理学检查结果如病变类型、病变部位、病变程度等记录在病历中。

6.出院记录：记录出院时病人的基本状况、诊断、治疗结果、出院医嘱等信息。

二、住院病历的要求1.书写工整规范：医生应使用易懂且字迹清晰的字体书写，排版清晰、格式统一，整个住院病历必须符合书写规范能力。

2.内容详尽完整：病历记录需针对患者的病情做到详尽全面，在各个阶段的病程中要包括门诊、入院、日常、手术、病理等记录，并且不能漏记录。

3.医学术语准确恰当：病历要求医生使用规范的专业医学术语，避免使用生僻且不易理解的词语。

4.时间记录及签名：住院病历中每一次记录要标注日期、时间和记录人签名，确保记录的真实可信。

5.隐私保护：对于病人个人隐私要严格保密，不得泄露病人的姓名、身份证号等个人信息。

住院病历是医生进行诊疗和治疗的重要依据，其书写应当做到规范、详尽、准确、真实和保密。

只有这样，才能确保病人接受到最合适的治疗，也能保证医生提供准确的医疗服务，为人民群众的身体健康保驾护航。

住院病历书写要求与格式住院病历书写是医疗工作中一项非常重要的任务，它记录了患者的病情、治疗方案以及病程等关键信息。

准确且规范的病历书写对于医生之间的交流、病情分析以及诊断与治疗的有效性都至关重要。

本文将介绍住院病历书写的要求与格式，以提高病历质量和患者安全。

一、住院病历书写要求1.信息准确：病历中的内容必须准确无误，包括个人信息、病史、过敏史、体检结果、病程记录、诊断和治疗方案等。

医生应当在书写前充分核实患者的身份信息，并逐一确认病历中所涉及到的各项内容，确保信息准确无误。

2.格式规范：住院病历应当按照一定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、各项检查结果、诊断和治疗方案等，且各部分之间要有明确的分隔线。

同时，为了方便医生之间的查阅和病历的整理与归档，还应当标注各项信息的时间和医生的签名。

3.语言简练：病历中的语言应当简练明了，语句通顺，避免使用过多的专业术语，以确保医生之间的沟通顺畅，也方便患者了解自己的病情。

4.时间及签名确认：在书写病历时，医生应当及时签名并注明书写的日期和时间，确保每一份病历都是真实、准确、及时的。

二、住院病历书写格式住院病历的格式可以分为头部信息、主要内容和结尾信息三个部分。

1.头部信息头部信息应包括患者的基本信息和住院编号等关键信息。

例如：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院号：（住院编号）科室：（所在科室）病区：（所在病区）入院日期：（患者入院日期）2.主要内容主要内容是住院病历的核心部分，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。

具体每一部分的内容可以根据实际情况进行书写。

3.结尾信息结尾信息应包括医生的签名和书写时间。

医生应在结尾处签名，并注明日期和时间。

三、住院病历书写注意事项1.书写清晰：医生在书写病历时应当使用清晰、工整的字迹，避免出现模糊或难以辨认的情况。

2.修正规范：如果在书写病历过程中出现错误或需要修正的地方，医生应当使用斜线将错误内容划去，并在旁边注明修正的内容，以确保病历的准确性和一致性。