海口市妇幼保健院
2018 年度医疗质量管理PDCA 项目实施方
案
医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、
管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。一切工作都必须
从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量
管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的
关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。但
一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无
法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效
果进行追踪及管理。为切实加强我院内涵建设，提高医院法
制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医
疗安全，故医院决定在全院范围内开展 PDCA项目活动。特制定本方案。
一、 PDCA项目开展的目的和意义
1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医
疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院
质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量
水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步
进行。
2、应用 PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼
保健院评审标准细则》中明确要求的。其是对存在问题进行
整改、追踪及持续改进的有效评估方法。细则中明确要求各
科要提供具体案例。因此，开展PDCA项目已刻不容缓。
3 、各参加科室均应成立 PDCA质控小组，小组成员负责协
助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学
习和实现自身价值的重要途径 , 也是实现人人参与质量管理，
提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医
院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。
二、 PDCA项目参加科室
各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室）
三、 PDCA小组架构和工作职能
为使各科室 PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成
为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在
问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA 小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。
四、活动时间及步骤
2017年 10月 10日至 2018年 5月 31日
（一）动员部署阶段（2017年 10月— 2017年 12月）制定活动方案，印发相关文件，定时召开工作部署会议
对工作内容进行部署。各职能部门及各科室要各负其责，层
层开展、层层部署、层层落实，制定各自 PDCA课题，并提交医务科备案。
（二）活动实施阶段（ 2018年 1月— 2018年5月）
严格按照各自的项目内容调查摸底，广泛征求意见，结
合实际制定活动实施细则，保证活动有序开展。
（三）总结、评估阶段（ 2018年5月— 2018年 6月）
按照活动要求，认真查找项目实施中存在的问题和不足，
通过召开座谈会等方式，畅通渠道，切实解决突出问题。医
务科将对项目实施成果进行评价和验收，对于活动中发现的
问题，要逐项进行重点整改，制订切实可行的措施。年终对
各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。
五、项目实施流程
1、各科选定将实施的PDCA课题题目并于2017 年 12 月15 日前提交医务科备案；
2、医务科于2017 年 12 月 30 日前组织领导小组对各科
项目可行性进行审批，并提出修改建议；
3、各科成立各自的项目小组；
4、通过审批的项目应按时进入实施；
5、医务科对项目进行跟踪、指导；
6、各科 PDCA小组向院领导反馈意见；
7、各科于2018 年 5 月 31 日前将已结题的课题资料提
交医务科备审；
8、医务科组织专家小组对项目实施成果进行评价和验
收；
9、对各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。
六、活动要求
( 一 ) 、提高思想认识，加强组织领导
各科室要高度重视、统一思想，切实加强对活动的组织领导，
健全领导责任制，要广泛动员，积极参与，形成合力。各科
室PDCA小组成员要紧密联系，密切配合，进一步明确责任，细化分工，狠抓落实。共同将课题保质、保量地完成好，真
正将PDCA活动融入到科室医疗质控之中。
（二）、完善机制，强化考核
PDCA项目是一个涉及面很广的系统工程，各科室要按照医院方案的总体要求和统一部署，迅速组织力量，结合实际，认真制定具体实施方案，做到目标明确，措施有力，操作性
强。各责任科室要组建一把手负总责的责任制，做好任务细
化分解工作。成立督查小组，加强对工作的督促检查，定期
通报实事检查进展情况，确保计划顺利实施。
（三）、广泛发动，营造氛围
要把鼓励大家参与作为进一步加强PDCA项目落实的重要手段，积极采取多种宣传举措，努力营造良好的实施氛围。及时总结先进经验，报道先进典型，广泛动员全院各方面的
力量参与监督的良好氛围。
七、罚则
根据奖罚条例（ 2013 修订版）第九条、三、对上级的指示、工作部署以及院党委、院班子联席会议形成的决定、意
见和安排，科主任执行不力或不执行者给予以下处罚：
（一）执行不力者：
1、由于执行不力导致不能按时按量完成任务者，给予
警告；
2 、经警告仍未按时整改者，给予300 元罚款；
3、如再不按时整改或执行者，则按不执行者条例处理。（二）拒不执行者：
1、对工作造成影响或不良后果着，给予严重警告并处
罚1000 元；
2、经处罚仍不按要求整改或执行者，免去其科室主任
的职务。
八、附则
1、本方案由医务科负责解释。
2、本预案自公布之日起施行。
2017年 10月 10日
