医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)

P D C A应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量南昌大学第一附属医院质 控 科 杨 旭 丽医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用象湖院区院本部高新院区建筑面积（㎡）67.2万22.5万 2.9万开放病床数3200张3200张600张1 个国家 211 重点建设学科 —— 消化内科1 个国家级基地 —— 国家药物临床试验基地（15 个专业，I期病房）呼吸系统疾病获得国家发改委、国家卫健委“疑难病症诊治能力提升工程建设项目”8个国家临床重点专科消化内科神经外科心脏大血管外科重症医学科呼吸内科烧伤科疼痛科急诊科7个国家卫健委专培基地呼吸与危重症心血管神经外科重症医学科口腔颌面外科老年病重症医学科普外科u通过HIMSS 6级评审的医院-中国大陆及港澳台地区第19家u通过电子病历系统功能应用水平分级评价五级评测u中国医院竞争力.医院信息互联HIC100强第18位u通过国家互联互通标准化成熟度测评医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用培训督查反馈整改持续改进制度PDCA 循环1、建立质量安全管理组织架构2、构建医疗质量与安全制度体系3、医疗质量制度培训4、医疗质量与安全实行常态化监督与检查5、开展以问题为导向的质量与安全行政大查房6、以医疗问题为导向的持续改进活动7、 核心制度信息化闭环管理：会诊制度、 危急值制度8、医疗质量与安全考核体系医疗安全与质量管理体系建设1、医疗质量安全组织架构Ø成立由医院主要领导担任主任委员的委员会Ø成立以科主任为组长的科室质量安全管理小组主任委员：院长、书记副主任委员：副院长医疗质量与安全管理委员会医疗技术审核管理委员会医疗技术审核管理委员会病案管理委员会医疗事故技术鉴定委员会临床用血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会临床路径管理委员会医院伦理委员会行风建设委员会护理质量与安全管理委员会委员：临床医技科室负责人、医务处、护理部、药学部、党办、信息处、装备处、质控科、病案科、感控处、行风办、运营部、财务处等部门负责人Ø2017年汇集医疗质量与安全相关制度、流程、预案，职责、考核，汇编《2017医疗质量与安全管理体系》，2020年重新修订。

XXX医院质量管理与持续改进典型案例报告案例：在医务科质控检查，发现门诊医生急救知识不够扎实。

二、P1:分析影响因素及主要因素P2:制定整改措施1.医务科向医生通过案例培训讲解急救知识不熟悉危害性及提高急救业务知识重要性。

2.调整培训制度，简化学习项目，优化急救知识学习，增加急救知识与现实工作联系。

门诊科室加强培训及医生急救知识培训考核。

3.责令门诊科组长加强质控督查，改进急救知识学习模式，发现问题及时开展环节质量整改。

4.向相关科室及主任、责任医师下发医疗质量警示。

D：实施1.医务科制作《医疗质量与安全管理季度简报》下发各科室进行通报。

2.医务科对相关医生进行面谈，责令整改。

3.医务科给相应科室下发《医疗质量警示》。

4.对责任医师按照奖惩制度进行经济处罚。

5.院周会分管领导再次强调流行病学史询问及书写的要求。

C:检查实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。

检查内容：--环节质量每位医师是否严格执行整改措施--终末质量门诊病历质控小组审核急诊知识掌握情况做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。

医务科评价，检查进入第二个循环。

A:评价结果1.相关医生急救知识考核成绩明显提高。

2.其他临床医师均急救知识考核优秀，急救流程优化。

3.新冠肺流行病学史更新工作仍需不断加强，持续保持整改后成效。

下一个PDCA循环：对于“发现门诊医生急救知识不够扎实”再次分析、制定整改措施、实施、检查、评价。

XXXXX医院2022.7.18。

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种持续性的质量管理方法，它在护理质量持续改进中具有重要的应用价值。

本文将通过一个案例分析，展示PDCA在护理质量持续改进中的运用。

案例背景：某医院的护理部门因护理质量问题频发而备受关注。

护理部门决定运用PDCA方法来持续改进护理质量。

第一阶段：计划（Plan）在第一阶段中，护理部门确定了改进目标，并制定了相关的计划。

1. 护理质量问题的识别：护理部门通过分析护理质量差异数据、病患意见反馈以及医疗事故数据等，识别出质量问题的主要领域和原因。

2. 确定改进目标：通过分析识别出的质量问题，护理部门确定了改进目标，例如减少病患跌倒、提高药物管理准确性等。

3. 制定改进计划：护理部门为实现改进目标制定了详细的改进计划，包括人员培训、工作流程优化、设备购置等。

第二阶段：实施（Do）在第二阶段中，护理部门按照制定的计划，开始实施改进措施。

1. 人员培训：为了提高护理质量，护理部门对护士进行了相关培训，包括疾病知识、护理技能、沟通技巧等。

2. 工作流程优化：护理部门重新评估了工作流程，并与相关部门合作，改进了病房内的物品摆放和病患护理计划的编制流程。

3. 设备购置：为改善药物管理准确性，护理部门购置了新的药物管理设备，例如自动输药系统和电子药品扫描仪。

第三阶段：检查（Check）在第三阶段中，护理部门进行了改进措施的检查和评估。

1. 数据收集：护理部门收集了改进措施实施后的相关数据，包括质量指标、病患满意度调查结果等。

2. 数据分析：通过分析收集到的数据，护理部门评估了改进措施的效果，是否达到了预期的改进目标。

3. 问题识别：通过对数据的分析，护理部门找出了改进措施中存在的问题，并进行了问题识别和分类。

第四阶段：行动（Act）在第四阶段中，护理部门根据检查结果，采取相应的行动措施。

1. 对问题进行分析：根据问题识别得出的问题，护理部门进行了深入的分析，找出了问题的原因。

急诊pdca案例分析急诊PDCA案例分析。

在医疗领域，PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种常见的管理方法，用于持续改进和问题解决。

下面我们将通过一个急诊PDCA案例来详细分析这一管理方法在实际应用中的效果。

首先，我们来看一位急诊科室的医生在实践中遇到的问题。

由于患者数量激增，医疗资源紧张，导致急诊科室排队等候时间过长，患者满意度下降，医护人员工作压力增大，甚至出现医疗事故的风险。

面对这一问题，医院决定采用PDCA循环进行持续改进。

首先，医院制定了计划（Plan）。

他们分析了急诊科室的工作流程，找出了瓶颈和问题所在，确定了缩短等候时间、提高患者满意度、减轻医护人员工作压力的目标。

然后，他们制定了具体的改进方案，包括增加急诊科室的医疗资源投入、优化流程、提高医护人员的工作效率等。

接着，医院开始执行（Do）这些改进方案。

他们增加了急诊科室的医疗设备和人员数量，优化了患者就诊流程，提高了医护人员的工作效率。

他们还加强了患者教育，引导患者正确使用医疗资源，减少不必要的就诊。

这些举措在一定程度上缩短了患者的等候时间，提高了患者满意度。

随后，医院进行了检查（Check）。

他们对改进方案的执行效果进行了评估，发现患者等候时间虽然有所缩短，但仍未达到预期目标，患者满意度虽有提高，但提升幅度不够大，医护人员工作压力仍然较大。

因此，他们意识到需要进一步改进。

最后，医院采取了行动（Act）。

他们对之前的改进方案进行了调整和优化，增加了更多的医疗资源投入，进一步优化了就诊流程，加强了患者教育和医护人员的培训。

经过这一轮的改进，急诊科室的患者等候时间得到了进一步缩短，患者满意度也得到了显著提高，医护人员的工作压力也有所减轻。

通过这个急诊PDCA案例分析，我们可以看到PDCA循环管理方法的有效性。

通过不断地循环执行PDCA，医院成功地解决了急诊科室排队等候时间过长、患者满意度下降、医护人员工作压力增大等问题，实现了持续改进和问题解决的目标。

胃肠外科PDCA案例模版PDCA（计划、执行、检查和行动）循环是一种持续改进的管理方法。

在胃肠外科中，应用PDCA循环可以帮助医院提高手术质量、减少手术风险以及提升患者满意度。

本文将以胃肠外科的一个案例为例，说明如何应用PDCA方法进行持续改进。

胃肠外科的医院发现，术后患者的并发症率有所上升。

为了解决这个问题，医院决定使用PDCA循环进行持续改进。

第一步，制定计划（Plan）阶段。

医院首先收集患者术后并发症的相关数据和信息，分析造成并发症的潜在原因。

经过调查和讨论，医院发现手术后患者的饮食管理不够科学，容易导致术后并发症的发生。

因此，制定了以下计划：改进手术后饮食管理流程、加强对患者家属的宣教，并建立术后并发症的监测与评估机制。

第二步，执行（Do）阶段。

根据制定的计划，医院开始对改进措施进行实施。

首先，胃肠外科与营养科联合制定了新的术后饮食管理方案，对术后患者的饮食进行科学、个体化的管理。

其次，医院加强了对患者家属的宣教工作，提高了他们对饮食管理的认识和理解。

最后，医院建立了术后并发症的监测与评估机制，及时发现并处理患者的不良反应和并发症。

第三步，检查（Check）阶段。

在执行完改进措施后，医院开始对改进效果进行评估。

通过患者的跟踪调查和病历分析，医院发现术后并发症的发生率显著降低了。

此外，患者对胃肠外科的整体满意度也有所提升。

通过收集患者的反馈意见和建议，医院进一步改进了饮食管理和宣教工作，为患者提供更好的服务。

第四步，行动（Action）阶段。

根据评估结果和患者的反馈意见，医院进行了一系列的行动和改进。

医院进一步优化了饮食管理流程，引入了更科学的营养评估和定制的饮食方案。

同时，医院加强了对患者家属的宣教力度，通过教育让他们充分了解手术后的饮食管理和患者的需求。

此外，医院还改进了术后并发症的监测与评估机制，确保及时发现并处理患者的不良反应和并发症。

通过以上的PDCA循环，胃肠外科可以持续改进手术质量，并减少术后并发症的发生。

检验科pdca案例PDCA是一种持续改进的管理方法，即Plan-Do-Check-Act，它通过不断地循环执行，实现对工作流程的不断优化和改进。

在检验科中，PDCA方法可以被广泛应用，帮助提高检验质量，减少错误率，提高工作效率。

下面，我们将通过一个实际案例来说明PDCA在检验科中的应用。

首先，我们来看一家医疗器械生产企业的检验科工作情况。

该企业在生产过程中，需要对产品进行严格的检验，以确保产品质量符合标准要求。

然而，由于工作量大、人员疏忽等原因，检验过程中偶尔会出现漏检、误检等情况，导致产品质量不稳定，影响了企业的声誉和市场竞争力。

针对这一问题，检验科决定采用PDCA方法进行持续改进。

首先，他们制定了计划（Plan），明确了改进的目标和方向。

他们希望通过改进检验流程和加强培训，减少漏检、误检的情况，提高产品质量稳定性。

接着，他们开始执行（Do）计划，对检验流程进行调整和优化，同时加强对检验人员的培训，提高他们的专业水平和责任意识。

随后，检验科进行了检查（Check），对新的检验流程和培训效果进行了评估。

通过收集数据和实际检验情况，他们发现漏检、误检的情况有所减少，产品质量稳定性有所提高，但仍存在一些问题，比如部分员工对新流程的适应性较差，需要进一步加强培训和沟通。

最后，他们采取了行动（Act），针对问题制定了改进方案，加强了对员工的培训和指导，同时优化了检验流程，提高了检验设备的精度和稳定性。

经过一段时间的持续改进，检验科取得了明显的成效，漏检、误检的情况大大减少，产品质量稳定性和一致性得到了显著提高，为企业的发展和客户的信赖打下了坚实的基础。

通过这个案例，我们可以看到PDCA方法在检验科中的应用是非常有效的。

它不仅可以帮助检验科发现问题、分析原因，还可以指导他们制定改进计划、持续优化工作流程，最终实现持续改进和提高工作效率的目标。

因此，检验科的同行们可以借鉴这个案例，将PDCA方法应用到自己的工作中，不断提高检验质量，为企业的发展和客户的满意度做出更大的贡献。

护理pdca循环案例护理PDCA循环案例。

在医疗护理领域，PDCA循环是一种常见的管理方法，它包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段。

通过不断地循环执行这个过程，可以不断地改进和提高护理质量。

下面我们就来看一个护理PDCA循环的案例。

某医院内科护理部门在实施病人护理过程中发现，患者的皮肤溃疡率较高，为了改善这一情况，护理团队决定采用PDCA循环进行持续改进。

首先是计划阶段。

护理团队收集了相关数据，分析了患者的年龄、病情、饮食等因素，发现溃疡的发生与患者的长期卧床有关。

于是，他们制定了计划，包括定期翻身、加强皮肤护理、配合营养师制定合理的饮食方案等措施。

接着是实施阶段。

护理团队开始执行他们的计划，对患者进行定期翻身，加强皮肤护理，并按照营养师的建议调整患者的饮食。

随后是检查阶段。

护理团队定期对患者的皮肤情况进行观察和评估，发现溃疡的发生率有所下降，但仍然存在一定的风险。

于是他们进入下一个循环。

最后是行动阶段。

根据检查阶段的结果，护理团队决定进一步加强护理措施，增加翻身的次数，加强对患者的皮肤护理和营养监测，同时加强对护理人员的培训，提高其对患者护理的重视和细致程度。

通过多次的PDCA循环，护理团队不断改进和完善了他们的护理工作，最终取得了显著的效果。

患者的皮肤溃疡率明显下降，得到了更好的护理和治疗。

通过这个案例，我们可以看到PDCA循环在护理工作中的重要性。

它不仅可以帮助护理团队发现问题、制定计划、执行措施，还可以通过不断地检查和调整，实现持续改进和提高护理质量的目标。

总之，护理PDCA循环是一种非常有效的管理方法，它可以帮助护理团队不断改进和提高护理质量，为患者提供更好的护理服务。

希望更多的护理团队能够认识到PDCA循环的重要性，将其运用到实际工作中，不断提升护理水平，为患者带来更好的医疗体验。

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性➢问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。

大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。

手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

严格执行手卫生是每位医务人员的责任。

➢现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。

1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。

随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。

由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。

放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。

根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。

为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。

我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图Array➢PDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1） 改进后（2）图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C ： 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A：1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。

科室医疗质量与持续改进方案(pdca)督查记录内容2013、2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。

一、每月检查记录一次的内容1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。

根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。

(☆其中病案首页的填写为每次必查内容)(4.1.1.3)(4.5.3.2)(4.27.2.4)(☆4.27.5.2)2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。

阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。

科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。

(【院字____】号文件)(☆4.5.7.5)3.每月对本科室质量与安全控制指标(出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日)进行评价、分析、记录。

(4.4.1.1，4.4.3.1)5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。

(2.6.1.1)6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。

二、每季度检查记录一次的内容1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”(【院字____】号文件)，结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。

(☆4.5.7.4)2.手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改进措施。

医院PDCA鱼骨图PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法，用于持续改进和问题解决。

PDCA鱼骨图是一种工具，用于分析问题的根本原因。

本文将详细介绍医院PDCA鱼骨图的标准格式及其应用。

一、引言医院作为提供医疗服务的机构，面临着各种问题和挑战。

为了持续改进医院的运营和提高医疗质量，PDCA鱼骨图成为了一种常用的工具。

本文将介绍医院PDCA鱼骨图的标准格式及其应用。

二、PDCA鱼骨图的标准格式1. 标题：在图的上方中央位置，写上问题的关键词或者主题，例如“手术延误”。

2. 鱼骨图的主干：在图的中央位置画一条水平直线，表示问题的主要影响因素。

3. 鱼骨图的分支：从主干上画出多个倾斜的分支线，每一个分支线代表一个可能的原因类别。

4. 原因类别：在每一个分支线上写上一个可能的原因类别，例如“人员”，“设备”，“流程”等。

5. 原因分支：在每一个原因类别下，画出多个垂直的分支线，每一个分支线代表一个具体的原因。

6. 具体原因：在每一个原因分支上写上一个具体的原因，例如“手术室人员不足”，“手术设备故障”等。

三、PDCA鱼骨图的应用1. 问题定义：首先明确要解决的问题，例如手术延误。

2. 数据采集：采集与问题相关的数据，例如手术室的工作时间数据、手术室人员的人数等。

3. 绘制鱼骨图：根据采集到的数据，画出PDCA鱼骨图，将问题的根本原因进行分类和归纳。

4. 分析原因：对每一个原因进行分析，找出可能的解决方案。

5. 制定改进计划：根据分析的结果，制定具体的改进计划，包括行动步骤、责任人和时间节点等。

6. 实施改进计划：按照制定的计划，进行改进措施的实施。

7. 检查效果：对改进措施进行评估，判断是否达到预期效果。

8. 行动调整：根据评估结果，对改进措施进行调整和优化，以达到更好的效果。

9. 持续改进：将改进措施纳入医院的常规管理，建立持续改进的机制。

四、案例分析以某医院手术延误为例，根据PDCA鱼骨图的标准格式进行分析和改进：1. 问题定义：手术延误导致患者等待时间过长，影响医疗服务质量。

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性?问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。

大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。

手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

严格执行手卫生是每位医务人员的责任。

?现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。

1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。

随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。

由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。

放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。

根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。

为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。

我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因?PDCA 循环：P ：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO 提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈重视程度不够患者量大未能形成习惯未能定期检查与考核科室内培训力度欠缺科室领导重视程度不够没能对辅助科室功能转变重视客观上主观上手卫生依从性差基础设施不到位无维护专业人员培训力度频次不够医务人员意识不够患者量多工作量大监督考核欠缺部分洗手池损坏缺乏洗手液院内培训未全员参与未指定专门负责洗手相关物品检查与补充人员科内培训少对院感了解不够科内培训欠缺未形成定期考核规范缺少科内外监督4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1）改进后（2）图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C ：2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化医生接触患者后医生接触患者周围环境后技师接触患者后技师接触患者周围环境后2015-01-2070.8%65.3%68.2%72.5%2015-06-2090.6%88.2%89.4%91.8%图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析102030405060708090100改进前改进后A：1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。