辐射安全许可证 申 请 表
申请单位 XXX 有限公司（盖章）
申请日期20XX 年XX 月X 日
江苏省环境保护厅制
填表说明
一、本表适用于向省、省辖市环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证，此表一式伍份，省级环境保护行政主管部门留两份备案，许可证申请单位、市、县（市）环境保护行政主管部门各留一份备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容准确完整。申请表及所附材料均使用A4规格纸
打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源（医用）、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐
射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置
生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、报省环保行政主管部门审批的，送交所在地省辖市或县（市）环保行政主管
部门签署预审意见，预审合格后报送省环保行政主管部门审批。报省辖市环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门签署预审意
见，预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批。
辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
6
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
7
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
8
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
9
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
10
辐射工作人员登记表
11
注：此页供省辖市环保部门负责辐射安全许可证发放审批用。
台帐明细登记
（一）放射源
（公章）
台帐明细登记
（二）非密封放射性物质
（公章）
台帐明细登记
（三）射线装置
（公章）
此二页营业执照法人身份证扫描下几页环境影响报告扫描件
辐射安全与环境保护机构及人员XXX有限公司制定了较完善的辐射安全与环境保护管理机构，明确了单位总经理XXX为本单位的辐射安全工作的责任人，设置了专职机构安全生产领导小组，负责探伤室放射性的安全和保护，探伤室配备专职管理人员，形成了较为合理的辐射安全。
环境保护管理体系：具体如下图
辐射管理委员
XXX有限公司
2010年九月
管理机构和相关制度的建立
XXX有限公司根据《放射同位素与射线装置安全许可管理办法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的规定，在申请辐射安全许可证前，从事辐射管理及防护的管理人员和操作人员均需参加江苏省环保厅定点的苏州大学放射医学研究培训中心组织的放射性工作人员培训，经考试合格后上岗。
严格按照国家关于个人剂量监测和健康管理的规定，对直接从事辐射管理和操作的工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，建立个人剂量档案和职业健康监护档案。
配备与辐射类型和辐射水平相应的防护用品和监测仪器，包括个人剂量测量报警、巡测仪器等设备。
建立和健全操作规程、岗位职责、辐射防护制度，安全保卫制度、设备维修制度、人员培训制度、台帐管理和监测方案等，建立事故急响应机构，具体规章制度附属。
XXX有限公司
20XX年XX月
安全措施
XXX有限公司为防止X射线探伤机使用场所误操作，防止工作人员和公众受到意外照射，采取了相应的防治措施，具体如下：
1、合理布局
XXX有限公司X射线探伤室位于公司容器车间北侧，其四周为厂区、道路，选择合适，探伤室内部暗光室、操作室和评片室布局较合理，方便工作。
2、探伤房屏蔽
探伤房主要通过屏蔽墙，屋顶，铅门进行辐射防护，其设计、施工和建设均请有资质的单位进行，探伤房的屏蔽措施满足职业人员和公众的个人剂量限值要求。
3、防护门措施
防护门含有相应的铅板，设迷道和员工进出小门。防护门采用连锁装置，门低于地面，XXcm，门与两边墙重叠不小于XXcm，门与墙的缝隙不大于1cm，满足防护门的要求。
4、安全连锁装置
探伤室设置门机安全连锁装置，安装信号指示器。防护门连锁装置，信号灯与控制室连锁，当操作时，防护门外红色灯亮，表示探伤工作中，禁止人员进入，探伤停止时，红色指示灯灭，表示探伤结束，人员才能
进入，并设置固定式剂量报警仪和紧急停机按钮，防止发生意外事故，探伤设备和探伤房外贴电离辐射标记和警示标记。
5、设置相应的管理制度
针对探伤房的特点，XXX有限公司设置了相应的安全，管理制度主要为：操作规程，岗位职责，辐射和安全制度，设备检修维护制度，职业健康监护档案管理制度，人员培训制度，应急制度，检测制度等。
XXX有限公司
20XX年X X 月
相应制度的建立
针对X射线探伤机的特殊性，XXX有限公司制定了相应的操作规程，岗位职责，辐射防护和安全保卫制度、设备维修维护维护，辐射事故和应急措施，职业健康监护档案，管理制度，从业人员培训和监测方案，具体如下：
操作规程
1、开启X射线机前，先检查门机连锁装置是否完好。
2、必须在大小防护门关闭后才能进行曝光透照。
3、曝光过程中不得开启防护门
4、工作过程中探伤室每小时保证通风换气3~4次。
6、每班工作前后，在操作工作室，人员经常走动的地方进行监测，发现问题及时处理汇报，确保正常运行。
7、X射线探伤机需要更换和安装时，请专业人员操作，不准自行操作。
8、探伤人员现场工作时必须穿戴防护用具。
XXX有限公司
20XX年XX月
