基本医疗保险参保人员特治特药备案表

杭州市城镇基本医疗保险

特种检查、治疗备案表

姓名 性别 年龄 参保单位名称

单位编号 社会保障号

（身份证号）

或医疗保险卡 ID号

初步诊断 检查、治疗

项目名称

检查、治疗理由

经治医师：

医院意见

（盖公章）

年 月 日

填表须知：

1、须填列此单备案的项目按杭州市区城镇基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法执行。

2、此单送交医保经办机构备案，备案打印单作为医院管理凭据。

3、医院凭备案意见进行检查、治疗，如遇病情危急可先行检查、治疗，但必须在三天内（节假日顺延）补办备案手续。

4、表中各栏必须详细填写。

5、备案地点：

⑴杭州市基本医疗保险管理服务中心 （地点：中河中路248号）

⑵杭州市上城区医疗保险管理办公室 （地点：中河中路102号）

⑶下城区劳动和社会保障局医保办 （地点：朝晖一区河东路58号）

⑷杭州市西湖区基本医疗保险管理办公室 （地点：外东山弄32号北二楼）

⑸杭州市江干区医疗保险管理办公室 （地点：庆春东路1号二楼西大厅）

⑹杭州市拱墅区医疗保险管理办公室 （地点：沈半路268号）

⑺杭州市滨江区基本医疗保险管理服务中心 （地点：滨江区中兴路区政府1楼）

成都市基本医疗保险特药使用备案表

一、表格说明

本备案表旨在规范成都市基本医疗保险特药使用的管理和流程。特药是指那些疗效确切、数量有限、价格较高的药品。医疗机构需要按照规定进行备案，以确保患者能够顺利获得特药。

二、备案表格内容

序号 药品名称 药品剂型 主要适应症 使用范围 特殊要求

1

2

3

4

5

三、备案表格填写说明

1. 序号

填写备案表格中每种特药的序号，按照备案的顺序逐一排列。

2. 药品名称

填写特药的准确名称，确保与药品的正式名称一致。

3. 药品剂型

填写特药的剂型，如片剂、胶囊、注射剂等。

4. 主要适应症

填写特药的主要适应症，即特药用于治疗的疾病或症状。

5. 使用范围

填写特药的使用范围，如在成都市基本医疗保险范围内使用，或者只限于某些特定情况下使用。

6. 特殊要求

填写特药使用的特殊要求，如使用前需要做相关检查、需要特殊的处方和审批流程等。

四、备注

1. 本备案表格应由医疗机构负责人或授权人填写，并由相关部门审核和备案。

2. 填写时请务必准确、完整地填写相关信息，确保备案过程顺利进行。

3. 如有药品新增或变更，应及时更新并重新备案，更新后的备案表格需要重新提交审核。

4. 医疗机构在进行特药使用备案时，应仔细了解政策法规并遵守相关规定，确保合规操作。

以上是成都市基本医疗保险特药使用备案表的相关内容和填写说明。希望能对您的工作有所帮助！如有任何疑问，请随时与我们联系。

曲靖市基本医疗保险门诊特殊病肿瘤病病种确认备案表

该文档旨在确认曲靖市基本医疗保险门诊特殊病肿瘤病病种，并进行备案。具体内容如下：

肿瘤病种确认及备案

病种确认要求：

1. 严格按照《曲靖市基本医疗保险门诊特殊病（肿瘤病）管理办法》（麻疹病种除外）的规定进行病种确认；

2. 通过专科医生的诊断结论和医疗调查，确认病患是否符合特殊病（肿瘤病）治疗要求；

3. 确认符合治疗要求的肿瘤病患者，需及时在电子病历系统中确诊，生成相应的多次就诊凭证。

病种备案要求：

1. 经确认为特殊病（肿瘤病）的患者，需将其基本信息及病种信息录入电子病历系统，并进行备案；

2. 对于在门急诊开立的医疗费用，应当通过电子病历系统进行传输开单，并在住院时同步传输核对，确保相关信息无误。

其它事项

1. 以上确认和备案的工作应由医院开展；

2. 相关人员在确认和备案过程中应慎重处理，确保工作准确无误。

本文档仅为确认和备案肿瘤病种的相关规定，具体实施细则可结合实际情况进行制定。

谢谢。

基本医疗保险参保人员特殊病种确认表

填表日期：

参

保

人

信

息 姓名 性别 联系电话

原参保地 原参保险种 1.职工医保 2.城乡医保

现参保地 现参保险种 1.职工医保 2.城乡医保

身份证号码（社会保障号）

特

殊

病

种

信

息 病种名称 （原参保地填写） 核准时间 是否确认（现参保地勾选）

年 月 日 1.是 2.否

年 月 日 1.是 2.否

年 月 日 1.是 2.否

年 月 日 1.是 2.否

原

参

保

地

经

办

机

构

填

写 经办人 经办日期 年 月 日

复核人 复核日期 年 月 日

原参保地经办机构签章：

现

参

保

地

经

办

机

构

填

写 经办人

经办日期

年 月 日

复核人

复核日期

年 月 日

现参保地经办机构签章：

填表说明：

1.特殊病种确认的范围为已纳入“丽人社〔2014〕111号”文件的特殊病种：恶性肿瘤、器

官移植后抗排异治疗、脏器功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺结核、儿童孤独症、完全性生长激素缺乏症。其中，“恶性肿瘤”、“组织器官移植后抗排异治疗”、“主要脏器功能衰竭症”、“重性精神障碍性疾病”需填写具体的疾病名称。

2.本表一式一份，参保人在本市内转移参保关系时，持本表至转入地经办机构办理特殊病种确认手续。