病历书写基本规范与管理制度

1 病历书写基本规范与管理制度

一、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的要求，必须亲自查看患者并在规定时限内书写电子病历，书写时应力求语句通顺、标点正确，内容应客观、真实、准确、及时、完整。严禁拷贝粘贴、伪造病史。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。

三、医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开具医嘱，严禁使用他人工号登录。

四、实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生、研究生、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审阅、修改、签名。

五、医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。

六、新患者书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记录。

七、患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。

八、住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。 2 九、实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评估与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反应、意外情况等）。

十、重要检查检验项目，应记录选择的目的、结果及意义，异常结果的分析与处理意见。

十一、手术计划审批书必须由本院医师书写，由科主任审批；手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由一助书写，但必须有主刀医师审阅、签名。

十二、出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。由住院医师书写，责任医师审查签字。

病历管理制度

一、在我院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在门（急）诊病历上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，交患者保存。

病历书写基本规范和管理制度

（一）门诊病历书写及病案管理制度

1．门诊病案书写要求及检查

（1）门诊病历内容包括门诊病历首页 （门诊手册封面)、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等。

（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。

（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。

（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等

（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.

（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。

（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。

（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.

（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。

2.门诊病案管理

(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。

(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。

病历书写基本规范与管理制度

科室：________ 姓名：________ 成绩：___

1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有： （ ）

A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史

1、病情记录中须另页书写的项目包括有 （ ）

A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B 请会诊记录和会诊记录 C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录 E 抢救记录和输血记录

2、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有： （ ）

A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。

B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。 C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

D 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。

3、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括： （ ）

A 讨论日期、讨论地点 B 主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C 可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见 E 每位人员的发言的详细意见（意见分歧）

5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ ）

A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结 D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单

病历书写基本规范与管理制度

1.医师应严格按照要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如TIA）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求：

3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应具体到分钟。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并

签字。

3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具入院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。

4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 若病房有实习医师，可由实习医师书写住院病历和病程记录，由带教医师审查签字，并做必要的补充修改，实习医师不得书写首次病程记录。