病历书写基本规范与管理制度

1 病历书写基本规范与管理制度

一、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的要求，必须亲自查看患者并在规定时限内书写电子病历，书写时应力求语句通顺、标点正确，内容应客观、真实、准确、及时、完整。严禁拷贝粘贴、伪造病史。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。

三、医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开具医嘱，严禁使用他人工号登录。

四、实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生、研究生、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审阅、修改、签名。

五、医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。

六、新患者书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记录。

七、患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。

八、住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。 2 九、实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评估与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反应、意外情况等）。

十、重要检查检验项目，应记录选择的目的、结果及意义，异常结果的分析与处理意见。

十一、手术计划审批书必须由本院医师书写，由科主任审批；手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由一助书写，但必须有主刀医师审阅、签名。

十二、出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。由住院医师书写，责任医师审查签字。

病历管理制度

一、在我院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在门（急）诊病历上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，交患者保存。

病历书写基本规范和管理制度

（一）门诊病历书写及病案管理制度

1．门诊病案书写要求及检查

（1）门诊病历内容包括门诊病历首页 （门诊手册封面)、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等。

（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。

（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。

（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等

（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.

（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。

（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。

（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.

（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。

2.门诊病案管理

(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。

(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。

病历书写规范与管理制度

在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据，为此特制定本制度：

一、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项，并注明联系电话。

二、 病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、 对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本人签署知情同意书。

四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少

5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。

五、 所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。

六、 对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。

七、 书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则顶格。

八、 出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前一天的四大生命体征和治疗经过等。

九、 病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分以上为合格病历，低于75分为不合格病历。

2024医院病历书写基本规范与管理制度 完整版

为了提高医疗服务的质量，确保医疗过程的准确性和一致性，我院特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务质量。

一、病历书写的基本准则

1.1 准确性：医务人员在进行病历书写时要做到准确。准确体现在对患者信息的正确记录，包括个人基本信息、既往病史、过敏史等，以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。

1.2 完整性：病历应当包含患者的必要信息，如患者的主诉、现病史、既往病史、家族史等，并且在病程记录中应当记录患者的病情变化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。

1.3 规范性：要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录，包括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。

二、病历书写的具体要求

2.1 病历首页：

（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻状况、职业等； （2）主诉：记录患者来院就诊的主要症状，包括患者的疾病名称、症状描述、起病时间等；

（3）现病史：记录患者的当前病情，包括病程描述、治疗经过、疗效评估等；

（4）既往病史：记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等；

（5）过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。

2.2 病历首页辅助资料：

（1）体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、心率、血压等生理指标的测量结果；

（2）实验室检查：记录患者的实验室检查项目和结果，包括血液、尿液、影像学检查等；

（3）辅助检查：记录医生对患者的辅助检查结果，如心电图、超声检查等；

（4）诊断意见：医生对患者的诊断意见，包括初步诊断、疾病分型、病情评估等。

2.3 病程记录：

在病程记录中，应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和执行情况、医嘱内容等，以及患者的病情观察结果、实验室检查结果等。