外科护理学——损伤病人护理重点、考点整理

第十一章损伤病人的护理第一节概述（一）分类1.按受伤部位分类可分为颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹（腰）部，骨盆、脊柱、脊髓和四肢损伤等。

2.按受伤组织分类可分为软组织、骨骼或内脏器官的损伤等。

3.按皮肤完整性分类（1）闭合性损伤损伤类型特点挫伤最为常见，由钝器直接作用于人体软组织而发生的损伤扭伤因旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使关节突然发生超出生理范围的活动挤压伤人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间挤压后所造成的损伤震荡伤头部受钝力击打所致的暂时性意识丧失，无明显或仅有轻微的脑组织形态变化其它关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤（2）开放性损伤损伤特点擦伤皮肤与表面较粗糙的物体快速摩擦造成的损伤刺伤尖锐物体所致，易伤及深部组织和脏器，容易发生感染，尤其是厌氧菌感染切割伤皮肤、皮下组织或深层组织受到玻璃碎片、刀刃等锐器划割而发生的破损裂伤，可造成血管、神经和肌腱等深部组织损伤撕裂伤急剧的牵拉或扭转导致浅表和深部组织的撕脱与断裂，伤口多不规则4.按伤情轻重分类分度特点轻度伤及局部软组织，只需局部处理或小手术治疗。

大多不影响生活、学习和工作中度广泛软组织损伤、四肢长骨骨折及一般腹腔脏器损伤的等，需手术治疗，但一般无生命危险重度危机生命或治愈后留有严重残疾者（二）伤口愈合类型概念多见于一期愈合是以原来细胞为主,仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，结构和功能修复良好损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面二期愈合是以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复损伤重、范围大、坏死组织多、感染而未经合理处理的伤口（三）影响创伤愈合的因素局部血供＋全身营养＋免疫低下＋全身并发症＋缝合技术等。

（四）临床表现1.局部症状：疼痛＋局部肿胀＋功能障碍＋伤口。

附：伤口分为三类伤口类型概念治疗清洁伤口无菌手术切口，清创后也可变成清洁伤口可获一期愈合污染伤口被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口（伤后8小时以内处理的伤口）清创术，使其转化为清洁伤口感染伤口已发生感染的伤口换药，以获二期愈合2.全身症状：发热、乏力、食欲不振等。

《外科护理学》重点难点――腹部损伤病人的护理一、临床表现及诊断要点1、空腔脏器损伤如胃肠、胆道、膀胱破裂，消化液或尿液溢入腹腔，以急性腹膜炎表现为主；伴有恶心、呕、呕血、便血等消化道症状；胃肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失；严重者出现全身中毒症状，甚至感染性休克。

2、实质性脏器损伤如肝、脾、胰系膜血管损伤，以内出血表现为主，腹膜炎较轻；但如肝内胆管、胰管破裂可有例外；腹部可出现移动性浊音；严重者出现失血性休克。

3、化验检查实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、红细胞比容下降；空腔脏器损伤时，白细胞总数及中性粒细胞升高；泌尿系损伤时可见血尿；胰腺损伤时，血、尿淀粉酶升高。

4、X线检查肠胃破裂可见膈下有游离气体。

5、腹腔穿刺抽出不凝固血液，提示腹腔内出血，多系实质脏器损伤；抽出胃内容物或胆汁，多系胃、肠损伤或胆囊损伤；抽出尿液，则为膀胱损伤；如无液体抽出，并不能完全排除内脏损伤，可重复穿刺或作腹腔灌洗术。

6、B超、CT检查均有助于诊断，必要时可选用；腹腔镜用于早期诊断，可直接观察损伤的确切部位及损伤的程度，并可作相应的处理。

二、处理原则1、单纯性腹壁损伤，同一般软组织损伤，但应密切观察病情变化。

2、高度怀疑有腹内脏器损伤者，应积极准备，尽早手术。

3、如已确诊空腔脏器损伤，应先纠正休克再手术；实质性脏器破裂大出血，则应边抗休克边手术。

三、护理措施1、观察期间及手术前护理（1）观察要点：①定时测定生命体征。

考试大网站收集②定时检查腹部症状和体征。

③动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容。

④密切观察有无急性腹膜炎、休克等并发症。

（2）体位：卧位休息，不要轻易搬动病人，在病情稳定后，改半坐卧位。

（3）禁饮食：必要时行胃肠减压，禁饮食期间静脉输液，防止体液失衡。

（4）应用抗生素：遵医嘱给予有效的广谱抗生素。

（5）二项禁忌：禁忌灌肠；诊断未明确前，禁用吗啡类镇痛药物。

（6）心理护理：针对病人和亲属的心理状况，采取相应的护理措施。

外科护理重要知识点: 损伤病人的护理-临床表现外科护理的相关注意事项是医疗事业单位考试的重要考察内容, 帮助大家梳理相关内容, 以便大家更好地复习和记忆。

损伤病人的护理-临床表现1.疼痛其程度与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱有关。

活动时疼痛加剧, 制动则减轻。

疼痛一般在伤后2～3日缓解, 如持续存在, 甚至加重, 表示可能并发感染。

2.体征创伤导致组织出血、渗出, 局部出现淤斑、肿胀或血肿。

组织结构破坏直接导致功能障碍。

局部疼痛时, 因机体保护性制动致使运动受限;局部炎症也可引起功能障碍。

开放性创伤可见不同程度的伤口, 其大小、形状、深浅不一, 伤口有外出血或血凝块, 有的可能有异物存留。

3.全身反应伤后受伤区域血液、渗出液及坏死组织毒性产物吸收后作用于体温中枢可引起发热, 一般在38℃左右。

如发生脑损伤或继发感染, 病人将出现高热。

创伤后, 由于疼痛、失血、失液、精神紧张等原因, 下丘脑垂体轴和交感神经肾上腺髓质系统出现应激反应, 病人可表现出神志淡漠, 焦虑不安, 脉搏细速, 呼吸加快, 口渴, 尿少, 食欲不振以及机体代谢活动的紊乱, 如糖、脂肪、蛋白质分解加速, 体重减轻, 贫血。

4.并发症①感染：是常见并发症。

开放性创口沾染细菌, 闭合性创伤如致消化道、呼吸道受累或破裂, 都可引起感染。

同时, 由于创伤后机体免疫力减弱, 或者肠道粘膜缺血使屏障功能减退所致肠道细菌移位, 也是创伤并发感染的重要原因。

伤后还可能发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。

②休克：严重创伤、失血、并发严重感染等, 引起有效循环血量锐减、微循环障碍而发生休克。

休克后可发生急性肾衰竭、ARDS 等MODS。

护理专业知识: 损伤患者的护理损伤的护理一直是卫生事业单位考试中的高频考点, 考试难度多不会太大, 但是多是考察一些记忆性的知识点。

因此, 需要考生在复习这一块的内容时, 能够抓住这块内容的重点, 减轻自己的学习负担, 提高自己的复习效率。

使自己的复习更加有针对性, 从而更好更加轻松的面对考试。

因此, 今天为大家系统的总结了关于损伤护理这一节内容, 为大家复习提供方向, 以便大家学习参考。

(一)现场急救紧急救护时应做到：(1)保持呼吸道通畅：应立即清理口腔, 使用加压面罩等。

(2)控制外出血：用肢体加压包扎、压迫法、止血带等迅速控制伤口大出血。

(3)迅速补充血容量：立即开放静脉通路, 输入平衡液或血浆代用品。

(4)包扎、封闭体腔伤口：颅脑、胸部、腹部伤应用无菌敷料或干净布料包扎, 填塞封闭开放的胸壁伤口, 用敷料或器具保护由腹腔脱出的内脏。

(5)有效固定骨折、脱位：应用夹板, 也可用躯体以中立位固定伤肢。

注意远端血运状况。

(6)严格监护和创伤评估：生命体征指标的监测至少每5～15分钟一次。

(二)伤员转送(1)迅速：用快速运载工具送至已联系好的医院或急救中心。

(2)安全：搬动和转运途中应防止再次损伤。

(3)平稳：在救护车内, 伤员应足向车头, 头向车尾平卧。

(三)一般护理(1)体位和制动：体位应利于呼吸和静脉回流。

多取平卧位, 体位变化宜慢。

制动, 可用绷带、石膏、夹板、支架等, 以减轻肿胀和疼痛。

(2)防治感染：对伤口施行无菌术处理。

抗生素在伤后4～6小时内应开始使用。

开放性创伤应使用破伤风抗毒素。

(3)镇静、止痛：未确诊前慎用。

给一般药物和心理治疗, 对多数伤口的疼痛有效。

使用麻醉镇痛药时, 应防止呼吸抑制和成瘾性的不良反应。

(4)禁饮食或置鼻胃管减压。

(5)维持体液平衡和营养：酌情选用肠内或肠外营养支持。

执业护士外科护理考点总结执业护士外科护理考点：损伤病人一般软组织开放性创伤的护理(1) 手术前预备工作：如备皮、皮肤药物过敏试验、配血、输液、局部*线摄片检查等。

有活动性出血者，应在抗休克的同时积极预备手术止血。

(2) 手术后护理：①留意观测生命征的改变，警惕活动性出血等状况的'发生。

观测伤口状况，如涌现红、肿、热、痛等感染征象时，应协作治疗进行早期处理;如伤口已化脓，应实时拆除缝线，打开伤口换药。

留意伤肢末梢循环状况，如发觉肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱等病情时，应报告医师实时处理。

②按医嘱予以输液、输血，防治水、电解质紊乱，订正贫血。

对严峻损伤病人，提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

须要时经静脉补充营养，订正负氮平衡，同时补充维生素和微量元素，促进创伤的愈合。

③遵医嘱常规运用抗生素及甲硝唑预防感染。

受伤后或清创后实时应用TAT，预防破伤风。

④抬高创伤肢体，适当固定制动，改善局部血液循环，促进伤口愈合。

保持敷料清洁干燥。

如伤口内放置橡皮片引流条，应于手术后24～48小时拔除，并实时换药。

⑤劝慰病人，稳定心情，加强康复的信心。

对容貌受损或有致残可能的病人，应与其多加沟通，多给心理疏导。

⑥病情稳定后，鼓舞并帮助病人进行早期活动，指导病人进行肢体功能熬炼，促进功能复原和预防并发症。

4做好深部组织或器官损伤的护理执业护士外科护理考点：烧伤病人的治疗要点①正确处理创面：能有效减削全身性感染等并发症，提高大面积烧伤的治愈率，最大限度复原功能，是治愈烧伤的关键环节。

②维持有效循环血量：中度以上烧伤病人应积极防治低血容量休克，需要及早采纳液体疗法。

③防治感染：是烧伤病程中的重要环节，烧伤治疗中，须选用有效抗生素在创面局部和全身运用，同时还要应用免疫加强疗法，提高免疫力。

④维护重要脏器功能：在抗休克、抗感染的同时，要留意防治MODS。

损伤病人的护理十一、损伤病人的护理1.概论（1）损伤分类（2）创伤的修复（3）临床表现（4）治疗要点（5）并发症的防治（6）护理措施2.烧伤病人的护理*（1）病理生理（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施第一节概述【损伤分类】1.按致伤原因分类锐器——刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力——挫伤、挤压伤；切线动力——擦伤、裂伤、撕裂伤；枪弹——火器伤。

2.按受伤部位分类3.按皮肤完整性分类：闭合性、开放性。

4.按受伤程度分类：头颅、胸、腹内脏器受损——神经、呼吸、循环等功能障碍，属重型、严重型损伤。

【创伤的修复】组织的修复功能是伤口愈合的基础。

修复是创伤病理过程的最后阶段。

人体各种组织细胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管内皮细胞等增生能力较强，而骨骼肌、脂肪等则较弱，故不同组织创伤后修复结果不一。

多数修复不能达到原有的形态，而只能以纤维细胞增生替代形成瘢痕愈合，达到结构和功能的稳定。

1.伤口愈合类型（1）一期愈合：原发愈合。

伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织。

伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。

（2）二期愈合：瘢痕愈合。

伤口组织缺损由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。

2.影响创伤愈合的因素（1）年龄：老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等影响愈合。

小儿及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。

（2）慢性疾病：糖尿病可成为感染的诱因。

消耗性疾病、免疫力低下将直接影响愈合。

（3）伤口特点：穿透性、深而大的伤口愈合时间较长。

血运良好的部位愈合快。

关节处伤口，若制动不严，可致新生组织再度损伤而影响愈合。

（4）感染和异物：各种致病菌可损害组织细胞和基质，导致化脓性感染并抑制愈合。

存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染，使伤口不愈。

（5）营养状况——胖瘦都是错TANG营养不良、低蛋白血症者——创面愈合不良且强度低，伤口易裂开。

肥胖者——脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。

1、抢救生命在现场经简单的评估，找出危及生命的紧迫问题，立即就地救护。

其措施包括：①心肺复苏。

②保持呼吸道通畅：立即清理口鼻腔，使用通气管、给氧等。

③控制外出血：采用手指压迫、扎止血带或运用器械迅速控制伤口大出血。

④纠正呼吸紊乱；如封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等。

⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液。

⑥监测生命体征：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。

2、包扎伤口用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应妥善保护，勿轻易还纳，以防污染。

3、有效固定肢体骨折或脱位可使用夹板、就便器械或利用自身肢体、躯干进行固定，以减轻疼痛、防止再损伤，方便搬运。

4、复合伤评估现场救护中，应注意病人有无复合伤，如脊柱骨折合并肾损伤；上腹部损伤合并胸部损伤；多根多处肋骨骨折合并气胸或血胸；腹部损伤合并脑损伤等。

5、迅速、安全、平稳地转送。

二、复苏的含义复苏是指对急症危重病人施行抢救的全部措施和过程。

心肺复苏，是指对呼吸、心跳骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。

心肺脑复苏，因为心脏复苏是成功的关键，不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，故将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，将其分为三个阶段：1、初期复苏是指对呼吸、心跳停止者的现场急救措施。

目的是迅速而有效地恢复生命器官（特别是心、脑）的氧合血注灌流。

2、后期复苏是初期复苏的继续，即使用药物、器械、设备等继续支持生命活动。

3、复苏后治疗在维持生命活动的基础上，防治多器官衰竭和缺血性脑损害，是复苏后治疗的重要内容。

三、初期复苏的方法病人突然意识消失、大动脉搏动消失、无呼吸动作，即应作出心跳骤停的诊断，毫不迟疑，即刻复苏。

其主要步骤为A（airway）B（breathing）C（circulation）支持。

1、开放气道抢救者将左手置于病人颈后，向上托起，右手按压前额使头后仰，用手清除口咽腔的液体或阻塞物。