2011年四季度住院病历书写质量情况调查与总结分析

运行病历质量总结分析改进一、第四季度病历检查数据汇总：月份总病历数抽查数比例%缺陷数缺陷点平均缺陷数(次/份)入院记录病程记录医患沟通知情同意手术相关三级查房病历书写诊疗符合合理用药合理检查医嘱4月46620 4.23967122231363 1.955月45920 4.33766122221363 1.856月37320 5.33565122221353 1.75合计1298604.6111181836666391791.85二、第四季度运行病历质控点缺陷比例：三、存在的主要问题：1、入院记录①现病史描述不规范，有助于诊断的症状描述过少；②查体描述顺序混乱，语言组织不好，不精练；③疾病诊断用简称未用通用名称。

2、病程记录①首次病程：记录归纳不好；诊疗计划过于笼统、简单；②日常病程记录书写不及时；③病程记录缺如，如部分会诊记录，特别是病情变化、医嘱有改动时的记录及对阳性检查无分析；④上级医师签字不及时。

3、医患沟通记录①沟通记录比较及时，但沟通内容简单，不能体现疾病诊断、治疗效果，特别是疾病转归方面记录不规范，大部分只有可能出现的并发症的罗列，且无相应处理及治疗。

②签字人与病人关系填写不全。

4、知情同意①医患沟通记录或手术同意书中治疗或手术替代方案书写较少，有些知情同意书缺少医师签名；②病情出现变化时与病人及其家属有时说明不到位。

5、手术相关①相应术前检查不完善，特别是大便常规检查；②无术前讨论记录；③手术部位标识达不到100%；④无麻醉术前及术后访视记录。

6、三级查房①部分科室因无主治（副主任）医师不能体现三级查房；②上级医师不能及时签名；③上级医师诊疗意见及建议简单，指导性意见较少。

7、病历书写①病历中存在错别字；②病历语言描述组织不好。

8、诊疗符合情况①住院用药超过病历中诊断疾病名称，虽然病人有用药指征，但无记录；②个别病历用药指征掌握不严格。

9、合理用药主要表现在抗菌药物联合用药指征不明确、配伍不合理，或部分用药时间过长。

病历书写质量分析评价总结整改措施病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。

二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

三、病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据；2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视相同；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；3、病历质量有不同的熟悉：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量；4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素养不1、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不睬想；四、病历质控目标的改变：由单一型向多元化改变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患单方权益。

病历质量检查总结分析编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（病历质量检查总结分析）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

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病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目:存在问题1、存在首页空项,缺医师签名.2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。

诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。

4、医患沟通病人及医师无签名。

5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

6、病程记录缺医师签名,缺病程记录，缺出院病程。

7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析.8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

9、住院医师分管病人多，任务繁重,疏忽对病人的查房。

质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大,虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况.这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关.2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等.3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施:整改措施：1、提高认识,高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医疗服务能力的重要体现，一份高质量的病历可以为医疗行为提供有力的支撑和保障。

因此，定期对病历质量进行季度总结，对于诊疗的安全和有效、医职人员的素质提升、医疗机构的信誉维护都具有重要的意义。

一、评价指标要评估病历质量，需要确定一套评价指标。

在制定评价指标时，应以病历内容的真实性、完整性、规范性、科学性等为重点，同时要综合考虑病历书写的规范程度、医职人员的专业知识和技术水平、医疗机构的管理水平等因素。

下面是具体的几个评价指标：1.病历内容的真实性。

医生在写病历时需尽可能详实、准确地记录患者的病情、治疗过程和医嘱等信息，如果发现有丝毫造假行为，必须严格按照医院相关规定进行处理。

2.病历内容的完整性。

一份完整的病历应该包含病史、体格检查、诊断、治疗方案、疗效跟踪、出院记录等环节，每个环节都需要有详细的记录，以保证整个病历内容的完整性。

3.病历书写的规范程度。

病历最基本的要求就是书写要规范，且语言清晰、简明易懂，符合医学术语的准确使用要求。

医生在书写时应该遵循一定的格式和规范，不得随意涂改、抹掉病历信息。

4.医职人员的专业知识和技术水平。

医生在写病历时，应该具有足够的专业知识和技术水平，不得存在疏漏或者错误，更不能有医疗差错，以保证病人的安全和治疗效果。

二、评价方法评价病历质量的方法也比较多样化，常用的有手动统计、流程管控、抽样复审等。

手动统计是在病历审核时模式，统计各种错误和缺陷，收集反馈意见，给医生提供建议和帮助。

流程管控则是首先对医疗流程进行规范化设计，强制规范化操作机制、流程记录和诊疗标准，从而提升病例质量和整体医疗水平。

抽样复审则是选取一定环节的医疗记录，从中检查是否存在错误、检测合规性、避免疑点，从而提高医疗质量和诊疗效果。

三、总结作为医疗行业的重要组成部分，病历质量的季度总结对于全面提升医院诊疗管理水平、加强医务人员素质建设、提高患者就医满意度等方面都起着重要的作用，有助于保障医患关系的稳定和社会信任度的提升，是医院医疗质量控制的必要手段之一。

病历质量检查总结分析病历是医疗工作中的重要文档，不仅是医务人员记录病情和治疗过程的依据，也是医疗质量监控和评估的重要参考。

病历质量的好坏直接关系到医疗工作的准确性和安全性。

为了提高病历质量，我们进行了一次病历质量检查，并进行了总结和分析。

一、检查过程在本次病历质量检查中，我们首先对一定数量的病历进行了随机抽查，涵盖了内科、外科、妇产科等多个科室的病历。

通过仔细阅读病历内容，我们主要关注了以下几个方面：1. 病历完整性：检查病历中是否包含基本的病人信息、主诉、既往史、体格检查、诊断、治疗方案和预后等内容。

2. 病历准确性：核对病历中的记录与实际情况是否一致，是否存在错误、疏漏或模糊的描述。

3. 病历规范性：检查病历的书写格式、用词是否规范、医学术语使用是否准确。

4. 病历逻辑性：病历中的各项内容是否具有逻辑性，诊疗过程是否清晰、错漏。

通过对病历的全面检查和对比分析，我们得出了以下总结和分析结果。

二、总结分析1. 病历完整性的问题在这次质量检查中，我们发现有些病历存在一些信息缺失的情况。

有些病历中缺少了重要的病人信息，如年龄、性别、住院号等；还有些病历在记录主诉、既往史和体格检查时存在一些遗漏。

这些缺失不仅影响了病历的完整性，也给医生后续的诊疗工作带来了一定的不便。

因此，我们建议医务人员在撰写病历时要做到全面、准确地记录各项信息，确保病历的完整性。

2. 病历准确性的问题在检查的过程中，我们发现了一些病历中存在的错误、疏漏或模糊的描述。

例如，有些病历中对病情的描述不够具体，导致了医生在后续治疗过程中的判断困难；还有些病历中存在一些错误的诊断、用药或治疗记录。

这些问题的存在意味着医生在病人管理过程中可能出现不准确的操作，从而影响医疗质量。

为了改善这种情况，医务人员应该在撰写病历时要仔细审查每一项记录，确保其准确性。

3. 病历规范性的问题病历的规范性是保证病历质量的重要因素之一。

在这次质量检查中，我们发现有些病历的书写格式存在问题，用词不规范，医学术语使用不准确等情况。

2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草.2、护理记录未及时完成和未签名现象.3、医嘱有漏处理、漏签名现象.4、治疗方案改变无病程记录.5、化验单粘贴不整齐.6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷.6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制.2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草.2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患.4、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成.2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6％,无丙级病历。

病历书写质量情况抽查与总结标签：病历，质量，缺陷、书写、分析、总结病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。

病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。

完整的病历还可体现出医疗质量和医疗水平的高低。

因此，病历书写质量的高低，不仅反映一个医院的管理水平，而且也能体现临床医师的责任心和素质。

书写病历的过程是培养和提高临床医师诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。

因此，临床医师必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历。

但由于每位医师临床基础知识水平及文字功底的不同，临床上出现病历书写质量的高低，明显的不同。

在医务科我们经常见到各种各样的病历书写错误，现就抽查的1000份病历为例，总结出部分典型病历内容，进行简要评析（以下均简称为简评），并与各位同仁共同探讨，以利于病历书写水平的提高，进而提高诊断、治疗的水平，且有助于减少医疗纠纷的发生，并为法律工作提供真实可靠的素材。

（一）主要存在以下几个方面的问题：1、一般项目填写不全。

如“患者首页基本信息的项目填写不全、错误”为最多（1）、病案号码的填写病历首页与大病历的号码常常不一致，常常是由于现在医生写的病历多半是前一份病历黏贴复制过来的，于是我们的医生就改也不改动就直接将这份病历复制黏贴到下一份病历上，就造成病历首页和后面的大病历的病案号码不一致。

（2）、患者姓名处填写由于我院地处少数民族地区，患者的姓名多半都是音译音，所以我们的医生往往是哪个字好写就用哪个字来为患者编写名字，根本不和身份证上的对，这就为日后报销、填写出生证、死亡证及打官司等等事项造成非常麻烦的后果;（3）、产科患者填写为男性;未成年儿童及少年婚姻状况填写为已婚，职业应该为干部或学生填写成农民;工作单位及家庭住址、户口地址填写的则是全部一致;联系人姓名及电话号码填写上医生自己的名字和电话号码，这就为日后随访及追要跑款造成死角，而有些医生甚至将入院时间和出院时间填写颠倒，这样就造成实际住院天数处出现负数;（4）、出院诊断的填写出院诊断则更是各有千秋，内科医生会将这位患者的所有疾病全部都写在出院诊断这一栏里，这位患者的出院病历上你就会看到他一下子得了十几个病，把患者吓得一个劲的找主任或者专家询问自己的健康状况。

病历质量检查总结分析病历是医疗机构进行临床医学工作的基本记录，是医务人员进行诊治工作的依据。

良好的病历质量对于临床医学工作的规范化发展和协同配合具有重要意义。

为了确保病历质量符合医疗要求，医疗机构普遍开展病历质量检查。

本文将对病历质量检查进行总结分析，旨在提高医疗机构的病历记录水平，优化病患治疗效果。

检查内容及方法病历质量检查的内容主要包括以下几个方面：病历书写规范性、信息完整性、数据准确性、医学用语的正确性等。

病历质量检查可以采取定期抽查和随机抽查相结合的方法，确保抽查的对象具有代表性。

检查发现根据病历质量检查的结果，我们发现了一些常见问题。

首先，一部分病历存在书写不规范的问题，如字迹潦草、横线未划直等。

其次，部分病历的信息不完整，如个人信息缺失、疾病史与用药史遗漏等。

此外，数据准确性也是一个存在的问题，例如实验室检查数据填写错误或缺失。

另外，医学用语的正确性也是一个需要重视的问题，一些医务人员在病历记录中使用了不规范的缩写或术语，不利于沟通与理解。

分析原因以上问题存在的原因主要与以下几个方面有关。

首先，个别医务人员对病历书写规范性的重要性认识不足，缺乏相关培训和引导。

其次，医务人员工作量大，导致时间不够充裕，影响了病历的书写质量。

另外，部分医务人员的医学知识储备不足，导致在病历中使用错误的医学用语。

改进措施为了提高病历质量，我们提出以下改进措施。

首先，加强医务人员的培训，提高其对病历书写规范性的重视度。

培训内容可以包括病历书写规范要求、信息的完整性要求、医学用语的正确使用等方面。

其次，合理分配医务人员工作量，确保他们有足够的时间来认真填写病历。

此外，医院可以建立病历质量监督小组，定期检查病历质量，并向医务人员提供改进建议和指导。

效果评估为了评估改进措施的效果，可以定期抽查病历进行质量检查。

通过与之前的检查结果对比，可以看到改进措施是否取得了预期的效果。

此外，还需要定期收集医院内部和患者的反馈意见，以全面了解改进措施的实际效果。

2011年病人病历展评总结
概述
本文旨在对2011年病人病历展评进行总结和分析，以便更好
地了解展评活动的成果和不足，以及提出改进和发展的建议。

展评成果
- 在2011年病人病历展评中，各医疗机构和专业人员积极参与，展示了大量优秀的病例。

- 参展病历展示了医疗团队的专业水平和临床经验，展现出卓
越的诊断和治疗能力。

- 展评活动为医疗机构之间提供了交流和研究的机会，促进了
医疗质量的提升。

展评不足
- 部分参展病历缺乏必要的信息，如病史、症状描述、诊断依
据等，难以全面评估病例的医疗质量。

- 有些参展病历的诊治过程描述不够清晰，缺乏条理性，使评
委理解和评估时产生困难。

- 展评活动中，对于低收入地区和基层医疗机构的病例展示较少，导致评选结果可能不够全面和客观。

改进建议
- 在病历展评活动之前，组织方应提供详细的参展要求和指南，明确病历中必须包含的内容和格式要求，以便参展者充分准备。

- 参展者在提交病历时，应注重病例的完整性和清晰度，提供
充足的临床数据和可靠的诊治过程描述。

- 展评活动组织方可以加大对低收入地区和基层医疗机构的宣
传和邀请力度，鼓励更多参展者来自这些地区，以促进公平竞争和
评选结果的客观性。

结论
通过对2011年病人病历展评的总结和分析，我们可以看到展
评活动取得了一定的成果，同时也存在一些不足之处。

通过改进病
历的质量和服务的覆盖范围，展评活动可以进一步提高其价值和影
响力，促进医疗质量的持续改进与提升。