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2024血液透析滤过质量控制临床实践指南（第二部分）第六部分抗凝治疗HDF的抗凝治疗方法与血液透析基本相同，应遵循«血液净化标准操作规程(2021版）〉〉［42]。
一、凝血状态的评估与监测推荐意见27:HDF治疗前应评估患者的凝血状态以及出血或血栓栓塞疾病的风险，指导抗凝剂的选择；首次HDF治疗时通过评估治疗过程中体外循环和患者体内凝血状态，以及治疗结束时患者体内凝血状态，调整抗凝剂剂晕；并通过定期凝血状态评估，调整抗凝剂使用。
(D5)(-) H DF治疗前凝血状态的评估[60]l.评估内容：（1)依据患者的既往病史、临床特征和抗凝药物的使用情况，评估患者是否存在出血或血栓栓塞的风险；（2)通过实验室检测评估患者的内源性、外源性和凝血共同途径状态，以及血小板功能和纤溶活性状态，明确患者的出血或血栓栓塞风险。
2.评估指标：建议常规检测A P TT或活化凝血时间(A C T)、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原、全血血小板计数及D－二聚体，有条件的单位建议常规检测抗凝血酶活性。
（二）首次HDF治疗时凝血状态的监测l.监测内容：治疗过程中从HDF管路的静脉端采血，评估体外循环的凝血状态，明确抗凝治疗有效性；治疗过程中从HDF管路动脉端或患者静脉采血，以及治疗结束时从患者静脉采血，评估患者体内凝血状态，明确抗凝治疗安全性。
2.监测指标：依据选择使用抗凝剂：（1)普通肝素：A C T;(2)低分子肝素：抗凝血因子Xa活性；（3）阿加曲班或甲磺酸蔡莫司他：A P TT;(4)袧橡酸局部抗凝：A P TT或PT、游离钙以及患者血液总钙／游离钙比值、钠离子、碳酸氢盐和二氧化碳水平。
（三）凝血状态的定期评估每次HDF治疗结束后视觉凝血指标评估：根据每次HDF治疗结束后透析管路、透析器／血滤器的目测凝血情况以及穿刺点的止血时间等，经验性调整抗凝剂剂量，具有实时、简单、易行的特点。
89个透析中心涉及6093例透析患者的横断面观察性研究结果显示，调整普通肝素或低分子肝素的剂量调整方法为体外循环回路凝血(882％的中心）、回血后穿刺部位出血(75.3％的中心）以及患者体重(57.6％的中心）［61]。
2023中国重度血液净化护理专家共识(最
全版)
一、背景
本共识旨在提供最新的中国重度血液净化护理指南，旨在帮助
医务人员提供高质量的重度血液净化护理服务。
二、定义和目标
1. 重度血液净化：指对严重肾功能衰竭患者进行血液净化治疗，包括血液透析、血液灌流和血液滤过等。
2. 目标：提供针对重度血液净化的最佳护理方法和策略。
三、重点内容
1. 患者评估和监测：应定期评估患者的肾功能、治疗效果和并
发症风险，同时监测体液平衡和电解质情况。
2. 血液净化设备操作和维护：要确保设备的正确操作和维护，
包括透析机、滤池和管道等。
3. 血流通路护理：应定期检查血液通路的通畅性，注意感染预
防和处理。
4. 抗凝和抗栓治疗：需根据患者的凝血功能和血栓风险进行判
断和调整，以减少出血和血栓并发症。
5. 并发症预防和处理：应关注并发症的预防和及时处理，包括
感染、出血、低血压和水电解质紊乱等。
6. 全院协作机制：医务人员需与整个医院团队合作，共同制定
并执行血液净化的护理计划。
四、总结
本文档提供了2023年中国重度血液净化护理专家共识的最全
版内容，旨在指导医务人员提供高质量的护理服务。
在实施过程中，医务人员应根据患者的实际情况和最新研究结果进行细化和调整。
单纯超滤和序贯透析技术指南单纯超滤(iso1.atedU1.trafiItmtion)是一种以清除机体水分为目的的治疗方法。
其过程是把血液引入透析器后，单纯依赖透析膜两侧跨膜压差而达到清除体内水分。
其水分和溶质的清除依赖对流原理。
治疗过程中不用透析液，也无需补充置换液,因此与血液透析时的超滤及血液滤过疗法不同。
序贯透析(SeqUentia1.dia1.ysis)是指在一次治疗中，先后单独应用单纯超滤和血液透析模式进行治疗的一种血液净化疗法。
换而言之，将扩散清除溶质与超滤脱水两个过程分开进行，既能有效清除溶质，又可满足脱水要求。
【操作方法】1.单纯超滤简单的方法是将中空纤维透析器直立，动脉端朝上,下端透析液入口孔用橡皮塞封紧,上端透析液出口孔连接在负压瓶上(上有刻度)，后者连接负压泵,当血液引入透析器后启动负压泵，以增加跨膜压差,液体依赖静水压而被超滤入负压瓶内。
依据患者心血管功能状况及血流动力学参数调节负压以控制超滤速度，一般负压20mmH g.当前常规透析机上均配有单纯超滤系统，因此单纯超滤多在透析机进行，此时透析液管道处于旁路状态,即透析液不通过透析器。
可通过机器控制跨膜压来调节脱水速度,通常1小时可超滤1200-1500m1.,但在实际操作中应根据患者耐受程度、心血管功能状态及血流动力学参数等设定超滤速度，以免过快超滤引起血容量快速下降而导致低血压等并发症。
2,序贯透析单纯超滤结束时，撤去负压瓶及泵,将透析器倒置,静脉端朝上，透析器透析液侧孔入口连接到透析液供给装置，继续透析3~5小时。
当然也可将透析过程置于超滤之前。
目前常规透析机上多数有序贯透析程序，操作方便。
序贯透析时氮质清除效果与常规透析相同，水分清除多于透析，超滤总量也易控制，低血压发生率低,但因弥散与超滤分别进行，故每次治疗时间稍长于常规透析。
【临床评价】单纯超滤时因水分和溶质的清除是等渗清除，即清除液中的溶质浓度与血浆相同，因此治疗中患者血渗透压变化小；同时,因无需透析液，也避免了透析液成分对血管调节的影响，故单纯超滤中患者低血压发生率低、血流动力学较稳定。
血液透析滤过操作流程及质控标准下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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关于血液透析与血液透析滤过的解析随着医疗技术的进步，尿毒症病人对透析方式有越来越多的选择，从以往血液透析，逐步发展到血液滤过、血液透析滤过。
三者之间到底有哪些区别和联系，无论是对医生还是病人来说，都有必要详细了解一下，以便做出更适合自身的选择。
1 血液透析1.1 定义及作用机制血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡。
病人体内积累的小分子有害物质得以清除，人体所需物质也可由透析液得到补充。
血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比，对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物质的清除效能较差。
血液透析具有以下优点：（1）迅速清除血钾，纠正酸中毒（2）价格比较便宜，可以被广大患者及家属接受。
1.2 血液透析适应证（1）急性肾衰竭；（2）慢性肾衰竭；（3）急性药物或毒物中毒：（4）其他①顽固性心力衰竭伴有严重的液体潴留及难治的致死性高钾血症、肾衰竭或BUN明显升高；②肝脏疾病，如肝硬化腹水。
1.3 血液透析相对禁忌证相对禁忌证有：（1）严重感染可引起播散；（2）出血；（3）严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症；（4）严重低血压或休克。
1.4 临床急性并发症（1）失衡综合征：失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医源性症状的总称。
其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。
高效能透析器的使用，超滤量过大、过快等都是造成失衡综合征的因素。
（2）透析低血压：透析中出现显著血压下降以致休克，使透析不可能充分进行。
（3）心律失常。
（4）高血压（5）肌肉痉挛。
血液净化技术在肾脏病治疗中的应用血液净化技术是一种现代医疗技术，主要用于清除血液中的废物、毒素、病原体等垃圾物质，减轻机体毒素积聚引起的严重并发症。
肾脏病是一种临床常见疾病，严重影响患者的生活质量，血液净化技术在肾脏病治疗中的应用正在得到越来越广泛的应用。
一、血液净化技术的种类血液净化技术具体包括：血液灌流、血液透析、血液滤过、血液灌注、血浆置换等几种，这些技术主要是通过人工方式实现肾脏的功能，从而改善肾脏功能衰竭造成的机体排泄代谢紊乱，达到清除废物、毒素的目的。
血液灌流又称为血液搏动灌流，是一种利用肝脏微循环灌注增强肝脏代谢功能的方法。
该技术的作用机制是通过移除骨髓内外的有毒代谢物质，减轻机体毒素积聚和自由基产生，从而有效改善肾脏血液流水和内环境的稳定性。
血液透析是一种采用血液透析器清除血液中废物、毒素的方法。
该技术把血液从体内引入血液透析器中清洗，然后再将血液回输到人体内，达到净化效果。
血液滤过是一种利用人工肾脏将血液进行过滤，把血液中的废物、毒素、过多的水分等排除，从而达到净化的目的。
血液灌注是通过静脉注射药物来改善机体内环境的中心方法。
血浆置换是一种利用血液过滤技术把血液中的血浆分离，并通过离体放置或通过膜科技进行清理过滤，使其达到清除毒素、废物的效果。
二、血液净化技术在肾脏病治疗中的应用血液净化技术在肾脏病治疗中已经得到广泛的应用。
对于有急性肾损伤和感染、药物中毒、肾性贫血等症状的患者，采用血液净化技术可以迅速排除机体内废物，降低机体毒素积聚和减轻相关症状，提高患者的生活质量。
在慢性肾脏病的治疗中，血液净化技术在肾功能不全时起到了补充肾功能的作用，为患者提供了长期的生活支持。
此外，在肾移植术后，血液净化技术可以有效减少术后肾脏病变的发生率。
三、血液净化技术的注意事项尽管血液净化技术已经广泛应用于临床医疗实践中，但是也存在一些注意事项。
首先，血液净化技术需要专业的医疗设备和医护人员，这给治疗带来了一定的经济和技术成本压力。
血浆置换及相关技术指南2023版血浆置换(P1.aSmaeXChange,PE)是指将患者血液引至体外,经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分和所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以清除体内致病物质，包括自身抗体、免疫复合物、胆固醇、胆红素、药物和毒物等。
目前多采用膜式分离法分离血浆。
血浆分离器是用富分子聚合物制成的空心纤维型滤器,滤过膜孔径为0∙2-0∙6(1TM,可允许血浆滤过，但能截留所有细胞成分。
血浆置换时，患者血浆容量(PIaSmaVO1.Ume,PV)的估算公式为:PV=(I-Hct)X(b+cw)0其中PV为血浆容量(m1.)；Het为血细胞比容;W为体重(kg)；b为常数，男性为1530,女性为864；C为常数，男性为41,女性为47.2。
若患者的血细胞比容正常(0.45),则血浆容量可粗略估算为40mJ∕kg。
每次血浆置换，通常置换血浆容量1~1.5倍，最多不超过2倍。
置换液可采用4%-5%人体白蛋白、新鲜血浆及复方氯化钠溶液，晶体液与胶体液的容积比为1:2,其中血浆代用品最大补充量不建议超过交换总量的20%。
血浆置换可治疗的疾病涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏疾病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域等。
目前血浆置换有明确疗效且可作为常规治疗的疾病包括:神经系统疾病如GUinain-Ban<5综合征、重症肌无力、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；血液系统疾病如巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫瘢、输血后紫瘢;代谢性疾病如富胆固醇血症和高胆红素血症；肾脏疾病如GOodPaStUre综合征等。
血浆置换治疗可能有效的疾病有溶血尿毒症综合征、血友病甲、系统性红斑狼疮、血管炎尤其是抗中性粒细胞胞质抗体阳性者、急进性肾小球肾炎、多发性骨髓瘤、紫瘢性肾炎、肾移植排异反应、药物和毒物中毒(见本篇章第八节血液灌流)等。
血浆置换的并发症与常规血液透析相似，包括与体外循环相关的并发症和抗凝剂有关的并发症。
血液透析滤过质量控制临床实践指南2024 In clinical practice, the quality control of blood dialysis filtration is an important aspect of ensuring patient safety and the effectiveness of treatment. The guidelines for this practice are constantly evolving to incorporate advancements in technology and improve patient outcomes. In 2024, we can expect to see several key areas addressed by the clinical practice guidelines for blood dialysisfiltration quality control.新的指南可能会强调透析机器和滤器的良好维护和监测。
这包括定期进行机器和滤器清洁，检查并更换损坏或老化的部件，并确保机器运行正常。
同时，实施严格的日常维护计划也是关键，以最大限度地减少故障或漏洞对患者治疗效果的影响。
The new guidelines may also emphasize the importance of water quality in blood dialysis filtration. Water used in the process should meet certain standards to avoid any potential contaminants that could harm patients. This includes regular testing of water sources, monitoring the levels of bacteria, endotoxin, and other impurities, aswell as implementing appropriate water treatment systems when necessary.血液透析滤过设备和相关操作人员的培训和资质认证可能在新的指南中得到更多重视。
血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版
一、血液滤过
与血液透析利用扩散原理清除溶质不同，血液滤过(hemofi1.tration,HF)利用对流方式清除溶质和水分。
HF对中分子尿毒症毒素的清除及血流动力学的影响方面优于血液透析(hemodia1.ysis,HD),但因超滤量限制,对小分子尿毒症毒素清除则逊于常规HDC
【原理】
HF模仿肾单位的滤过重吸收原理,将患者血液引入膜面积与肾小球滤过膜面积相当的血液滤过器中,在跨膜压力差作用下,血浆水分及其溶质经由滤过膜上侧孔大量滤出。
为补偿被滤出液体和电解质，在滤过器后或前同步输入与正常细胞外液成分相仿的等量或略少于超滤量的置换液。
由于模拟了肾小球滤过和肾小球重吸收过程,HF是一种更接近于生理状态的肾脏替代治疗。
HF溶质清除率取决于超滤量及滤过膜筛系数，分子体积小于滤过膜侧孔孔径的溶质均能被清除,清除量与溶质血浆浓度成正比，而与溶质分子量无关,即滤除液溶质浓度与血浆浓度相等，又称为等渗超滤;而HD则是通过扩散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质分子量成反比，因此超滤液中小分子溶质浓度远高于血浆，又称为高渗超滤。
HF尤其适合于需要清除过多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治疗的患者。
【方法】
HF需要具有良好通透性和生物相容性的滤过膜及血液滤过器、无菌置换液及配备精确容量平衡控制系统的血液滤过机。
1.血液滤过器血液滤过器的构造主要为空心纤维型，滤过膜是由高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构支持的超薄膜，膜材料包括聚枫、聚醵枫、聚丙烯睛、聚酰胺等。
血液滤过器及滤过膜应该具备以下要求:①水分通透性高，超滤系数(KUf)M50m1.∕(h・mmHg);②溶质转运面积系数(KoA)及溶质清除率高,尿素清除率＞600m1.∕min,p2微球蛋白清除率＞60mI∕min;③膜表面积大(1.5m?以上)；④截留分子量明确，使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而白蛋白等仍留在血液内;⑤由无毒、无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度稳定。
2.置换液HF时大量血浆中溶质和水被滤出，故必须补充相应量置换液。
置换液必须无菌、无病毒、无致热原，内毒素V0∙03EU∕m1.,细菌数少于IX1.O-6cRJ∕mI。
电解质成分应与血浆相当，并可调整钠、钙等浓度，以适应个体化治疗需求。
常用置换液配方为：钠135~145mmoI∕1.,钾2.0-
3.Ommo1.Z1.>钙 1.25-1.75mmo1./1.、镁0.5-O.75mmo1.∕1.>氯103-110mmoI∕1.>碳酸氢盐30~34mmoU1.o置换液的获得可通过在线联机制备或使用市售袋装成品。
不建议采用静脉输液制
剂直接配制。
3.容量平衡控制系统可自动调节超滤量与补液量平衡，避免血容量不足或过多。
置换液补充方式包括前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）、后稀释法（在血滤器之后输入）和混合稀释法（在血滤器前及后同时输入）。
前稀释法因血液稀释,可滤过溶质浓度减低,清除率下降,但血浆蛋白等不易在滤膜上形成覆盖层，故随时间延长不至于降低超滤速率，缺点是补充置换液量较多;而后稀释法主要优点为可滤过物质清除率高,但血浆蛋白易在滤膜上形成覆盖层，影响超滤速率。
目前多使用后稀释法。
4.治疗参数HF用于治疗终末期肾病时，通常每周3次，每次4~5小时，建议血流量>250m1.∕min f）前稀释置换法所需置换量大，每次不低于40~501.0高危出血倾向患者对抗凝治疗有顾虑时，可选择前稀释法。
后稀释法置换液用量较少，每次20-301.,但高凝倾向患者不宜选用本方式。
HF治疗时抗凝方案与HD相似,但前稀释置换法时抗凝剂量应适当减少。
为防止超滤后血液过度浓缩,增加滤器凝血风险及降低滤膜通透性，前稀释置换法时，置换液流速一般低于血浆流速的1/2,后稀释置换法时,置换液流速低于血浆流速的1/3。
【临床应用】
HF对血流动力学影响小，可清除较多甲状旁腺激素及其他中、大分子尿毒症毒素，有助于减轻终末期肾病伴严重甲状旁腺功能亢进患者的肾性骨营养不良。
1.适应证HF适用于终末期肾病和急性肾损伤患者，特别是伴有下列情况者:①终末期肾病患者采用常规维持性HD不能控制的体液过多、顽固性高血压和心力衰竭;②常规HD期间或透析后易发生低血压和失衡综合征;③明显高磷血症或严重继发性甲状旁腺功能亢进;④尿毒症神经病变;⑤心血管功能不稳定、多脏器功能障碍及病情危重的急性肾损伤患者。
2.禁忌证同HDo
3.风险与不良反应HF除可出现与HD相同的并发症外,还因大量超滤液丢失一定量氨基酸、蛋白质、微量元素等，故接受HF治疗的终末期肾病患者应保证营养，提高蛋白质摄入量。
此外,如果置换液发生污染，可出现发热甚至脓毒症。
故需定期检测反渗水、置换液细菌及内毒素含量，定期更换内毒素过滤器，临时配制置换液必须严格无菌操作。
-旦出现发热，应同时做血液和置换液细菌培养及置换液内毒素检测，并积极抗感染治疗。
二、血液透析滤过
【原理】
血液透析滤过(hemodiafi1.tration,HDF)可同时通过扩散和对流两种机制清除溶质，是HD与
HF的结合，从而兼具两种疗法的优点，在保留对小分子毒素清除能力的同时，增强了对中分子毒素清除作用，对血流动力学的影响也小于单纯HD。
此外，目前HDF机大多配有内毒素滤器，可在线联机制备超纯置换液后直接使用,操作简便，比单纯HF更为常用。
【方法】
1.机器采用血液滤过机，并配备透析液配制系统。
2.透析滤过器与HF所用血液滤过器相同，均为高通透性、高生物相容性的滤器,应根据患者体表面积选择相应滤器膜面积。
3.置换液与透析液联机HDF的关键是超纯透析液和置换液制备，透析液需达到超纯水程度，要求细菌生长数＜0.1CFU/m1.,内毒素VO.03EU∕m1.。
置换液与HF治疗时相同。
4.治疗参数需较高血流量及透析液流量，以达到最佳清除效果。
一般设定血流量＞25OmI/min、透析液流量600~800m1.∕min,每周3次，每次4小时。
【临床应用】
HDF能更好地清除小分子和中分子尿毒症毒素，血流动力学影响小，临床应用广泛。
I-适应证与HF类似，主要是终末期肾病或急性肾损伤伴有容量过负荷、严重心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒，终末期肾病伴顽固性高血压、低血压、高脂血症、神经病变、高磷血症等。
1.禁忌证HDF治疗禁忌证与HD、HF相似。
2.风险与不良反应HDF治疗风险主要是透析液、置换液污染及反超滤。
如果透析液或置换液发生污染，可引起发热、低血压、心动过速、呼吸困难、胸痛、腹痛等急性反应，少量细菌来源颗粒反复进入血液，也会导致慢性微炎症状态而引起并发症。
此外,采用高超滤系数透析滤过器，或HDF期间静脉压、超滤率较低时，靠近透析滤过器出口处的血液压力可能低于透析液侧，引发反超滤,严重者可致肺水肿。
预防措施包括设定适宜的跨膜压(100-40OmmHg),提高血流量(常＞250m1.∕min),补液同时增加超滤率等。
HDF不良反应主要与血液中有用成分丢失有关，尤其是采用后稀释法。
因此，长期进
行HDF治疗的患者应适当补充相关营养素，并调整部分用药方案。
此外，间歇补液型血液透析滤过(intermittentinfusionhemodiafi1.tration,I-HDF)技术，在HD过程中将超纯透析液通过透析膜间歇性反超滤输注至血液中,短期内增加外周循环容量,实质是将超纯透析液作为置换液定时少量补充，以达到模拟HDF效果，可防止透析期间血压快速下降，尤其
适用于低血压倾向患者。
I-HDF还可防止透析膜渗透性随时间延长而下降，有利于增加溶质清除。
