病例报告——住院医师规培

中医诊断： 中医诊断：
西医诊断： 西医诊断：
住培医师：住培医师：
主治医师： 主治医师：
年 月 日 年 月 日
补充、修正诊断：
中医诊断：
西医诊断：
住培医师：
主治医师：
年 月 日
一般情况：
皮肤黏膜：
淋巴结：
头颅及五官：
头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺部：
心脏：
用各肋间距正中线的距离表示;并注明左锁骨中线到前正中线的距离;如下表：
右侧m
肋间
左侧cm
左锁骨中线距前正中线 cm
血管检查：
腹部：
肛门及直肠：
生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查：
确定诊断： 初步诊断：
入院记录中医
病案号：
姓名：出生地：
性别：发病节气：
年龄：病史陈述者：
民族：可靠程度：
婚况：入院时间：
职业：记录时间：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史： 家族史：
个人史：
婚育史：月经史：
以上病史记录已经阅读;情况属实;确认无误;病史陈述者签字： 与患者关系：
中 医 诊 查 情 况
中医诊查：
体 格 检 查
T：P ：R：BP：

住院医师规范化培训手册住院医师规范化培训手册1.前言住院医师是医院中非常重要的一类医护人员，负责病人的治疗和护理。

随着医疗水平的不断提高，住院医师的角色越来越重要，需要积极参与各项培训和学习，提高自身医疗水平，为更好地服务病人做出贡献。

本手册旨在帮助住院医师更好地了解规范化培训的方法和要求，提高培训效果，提高医疗服务质量。

2.规范化培训的定义规范化培训是对住院医师进行系统、全面、科学的培训和考核。

其主要目的是使住院医师能有效掌握和应用临床医学知识和技能，提高医疗服务质量。

规范化培训通常包括理论课程学习、临床技能培训、病例讨论、病例报告、带教评估等内容。

3.规范化培训的内容（1）理论课程学习：住院医师应当学习相关的理论课程，包括基础医学、临床医学等学科。

培训过程中应当注重培养学生的实际操作能力，加强对疾病诊断和治疗方案的理解。

（2）临床技能培训：住院医师应当掌握正确、完整的临床诊断和治疗技能。

医院应当提供先进的设备和充足的资金支持，帮助住院医师提高技能。

（3）病例讨论：通过病例讨论，住院医师可以更好地理解和应用临床医学知识，提高判断和处理疾病的能力。

（4）病例报告：住院医师应当掌握正确的病例报告方法，能够准确地描述病情并提出相应的治疗方案。

（5）带教评估：培训过程中应当加强带教评估，对住院医师的学习和工作情况进行定期检查，及时发现和解决问题，提高医疗服务效果。

4.规范化培训的要求（1）培训时间应当足够：根据具体情况，培训时间应当充分，保证学生能够充分掌握理论知识和技能，并能在临床实践中得到有效应用。

（2）培训内容应当全面、科学：培训内容应该涵盖基础医学、临床医学等领域，注重培养学生实际操作能力，加强对疾病诊断和治疗方案的理解。

（3）培训方式应当多样化：培训方式应当多样化，包括教学内容多样化、教学方法多样化，注重病例讨论、病例报告和实际操作等环节，提高住院医师的实际操作能力。

（4）考核应当严格：应当建立完善的考核机制，严格考核住院医师的理论知识和实践能力，保证住院医师的入职质量。

妇产科
病例讨论
评 估 策 略（流程图）
晕晕厥厥
病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图
初
步
肯定或怀疑诊断
不能解释晕厥
评
估
器质性心脏病或
没有器质性心脏
心电图异常
病或心电图正常
评估/确定疾病 No
心脏评估
经常发生 或严重
一次或很 少发生
诊断成立 治疗
NMS评估
不作进一;
—
治疗
治疗 再评估
妇产科
• 该患者患有颈部血管疾病，颈动脉窦试验禁用！！！？？
妇产科
病例讨论
治疗措施
• 治疗原发疾病？？？晕厥的原因 • 控制血压，控制血糖，适当运动 • 药物治疗：抗心律失常药物，消融？？？？？？
妇产科
病例讨论
病例讨论
不明原因晕厥的危险分层
高危
中危
• 与急性冠脉综合征一致的胸 痛
• 充血性心衰的表现 • 中/重度瓣膜病 • 室性心律失常病史 • 心电图或心脏监测提示缺血 • QTc延长 (>500 msec) • 三分支阻滞或停搏2-3 秒 • 持续性窦缓：心率 40-60次/
分 • 房颤和无症状非持续室速 • 心脏植入装置功能异常 (起搏
“亲爱的今晚你 会晕吗”
妇产科
病例讨论
知识普及
颈动脉窦按摩
方法：单侧按压5-10s 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg,
或RR间期>3s 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，
3个月以内心肌梗死史 TIA 发生率 1/5000 年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。
syncope

规培考试病历书写格式及范文一、病历书写格式。

1. 一般项目。

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期等。

这就像是给病人做个基本的“身份登记”。

比如说，有个叫张三的男同志，30岁，汉族，已婚，出生在四川成都，是个程序员，2023年5月1日入院，病历记录日期是2023年5月1日。

2. 主诉。

这是患者这次来看病最主要的痛苦或者症状，而且要简洁明了。

就像病人自己喊出来的心声一样。

比如“间断性胸痛3天”或者“发热伴咳嗽2天”。

3. 现病史。

这可是重头戏，要详细说说疾病的发生、发展过程。

从发病的诱因开始，比如“患者3天前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈刺痛，每次持续约3 5分钟，休息后可缓解，未予重视。

但胸痛发作逐渐频繁，今日疼痛加重，遂来我院就诊。

发病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，食欲尚可，大小便正常。

”要把跟这个病有关的情况，像侦探一样详细地调查清楚。

4. 既往史。

以前得过什么病，做过什么手术，有没有药物过敏等等。

就像翻旧账一样。

例如“既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，5年前行阑尾切除术，否认药物过敏史。

”5. 个人史。

生活习惯方面的情况，像抽烟、喝酒、有没有冶游史（这个要问得委婉点哦）。

比如“患者吸烟10年，平均每日10支；偶尔饮酒，量不多。

否认冶游史。

”6. 家族史。

家里人有没有类似的病啊，遗传方面的情况。

像“家族中无冠心病、高血压等遗传性疾病患者。

”7. 体格检查。

一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压得先写上，这是身体的基本“信号”。

然后就是全身各个系统的检查啦。

比如说对于胸部检查：“胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

”要像摸宝一样，把身体各个部位都检查到位。

8. 辅助检查。

就是做了哪些检查，比如血常规、心电图之类的，还要写上检查结果。

“血常规：白细胞计数10×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。