高雄市国民中小学学生健康检查项目、方法、检查用具基准表【模板】

照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：。

中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部制。

高雄市國民小學九十三學年度第一學期學校課程計畫備查注意事項一、備查日程（請參閱附件一「學校課程計畫備查日程表」，P.16）二、計畫備查項目與參考表格：1.目錄頁（index.htm即光碟首頁）2.計畫首頁（附錄一，P.5）3.學校基本資料（附錄二，P.6）4.學校背景分析5.學校願景與教育目標6.學校課程架構圖（附錄三，P.7）7.課發會組織與運作方式8.課發會審查紀錄9.全校一週作息時間表（附錄四，P.8）10.全校節數分配表（附錄五，P.9）11.各年級教科書選用版本一覽表12.各年級更換領域教科書版本課程銜接計畫（學習階段內更換版本者才須送審）13.各年級課程進度總表14.各年級七大學領域課程計畫【語文、數學、社會、自然與生活科技、健康與體育、藝術與人文、綜合活動；生活課程（低年級）】－（附錄六，P.11）15.各年級彈性學習節數規劃表（附錄七，P.12）16.各年級彈性學習節數課程計畫（附錄八，P.13）17.學校課程評鑑計畫（附錄九，P.14-15）※合計十七項三、教育局審查方式：聘請審查委員16人，每2人一組，全市91校分八組，每組審查11~12所學校。

四、學校送審方式：請將全部送審文件依格式，錄製「光碟」一片並備文送局。

五、審查表：（如附件二，P.17）六、備查項目分項說明：（一）計畫首頁：請呈現計畫格式（參閱附錄一）（二）學校基本資料格式不拘，但以1頁為限（參閱附錄二）（三）學校背景分析格式不拘，最多以2頁為限。

（四）學校課程架構圖採圖示，以1頁為限，呈現全校整體課程架構（參閱附錄三）（五）課發會審查紀錄1.請由校長親自主持2.出席人員須合於綱要之規定3.紀錄之決議，須有「審查通過」之文字敘述。

（六）全校一週作息時間表1.須呈現「一週」，非僅「一天」，上學時間不能早於上午7:30。

2.請以1頁呈現即可，無須一個年級一頁（參閱附錄四）。

3.每日應排二十分鐘之導師時間，不得另行切割時間。

中小学体质健康附表附表1附表3测试项目编号及相关说明表项目（选13 400米跑分时间格式0′45″09 50米×8分时间格式0′45″柔韧、力量项目（选14 引体向上次整数0—99 12 仰卧起坐次/整数0－9915 掷实心球米实数(小数点后1—2516 投沙包米实数(小数点后1—5007 坐位体前厘实数(小数点后－30—08 握力公实数(小数点后1－100速度、灵巧项目（选测一项）05 50米跑秒实数(小数点后5－20 17 25米*2往秒实数(小数点后5－20 06 立定跳远米实数(小数点后0．50—18 跳绳次/整数0—30019 篮球运球秒实数(小数点后1—6020 足球运球秒实数(小数点后1—4521 排球垫球次整数1—9922 30秒踢键次整数0—9923 足球颠球次整数1—99各种指数24 身高标准25 肺活量体26 握力体重奖惩项目61 每天锻炼在奖惩项目编号列上填写相应的编号。

62 耐力项目63 缺勤次数64 因病或残附表4 省（市）级行政区划码表110000 北京120000 天津130000 河北省130100 石家庄市130700 张家口市130200 唐山市130800 承德市130300 秦皇岛市130900 沧州市130400 邯郸市131000 廊坊市130500 邢台市131100 衡水市130600 保定市139000 华北石油教育培训中心140000 山西省140100 太原市140700 晋中市140200 大同市140800 运城市140300 阳泉市140900 忻州市140400 长治市141000 临汾市140500 晋城市141100 吕梁市140600 朔州市150000 内蒙古自治区150100 呼和浩特市150700 呼伦贝尔市150200 包头市150800 巴彦淖尔市150300 乌海市150900 乌兰察布市150400 赤峰市152200 兴安盟150500 通辽市152500 锡林郭勒盟150600 鄂尔多斯市152900 阿拉善盟210000 辽宁省210100 沈阳市210800 营口市210200 大连市210900 阜新市210300 鞍山市211000 辽阳市210400 抚顺市211100 盘锦市210500 本溪市211200 铁岭市210600 丹东市211300 朝阳市210700 锦州市211400 葫芦岛市220000 吉林省220100 长春市220600 白山市220200 吉林市220700 松原市220300 四平市220800 白城市220400 辽源市222400 延边朝鲜族自治州220500 通化市230000 黑龙江省230100 哈尔滨市230800 佳木斯市230200 齐齐哈尔市230900 七台河市230300 鸡西市231000 牡丹江市230400 鹤岗市231100 黑河市230500 双鸭山市231200 绥化市230600 大庆市232700 大兴安岭地区230700 伊春市310000 上海320000 江苏省320100 南京市320800 淮安市320200 无锡市320900 盐城市320300 徐州市321000 扬州市320400 常州市321100 镇江市320500 苏州市321200 泰州市320600 南通市321300 宿迁市320700 连云港市330000 浙江省330100 杭州市330700 金华市330200 宁波市330800 衢州市330300 温州市330900 舟山市330400 嘉兴市331000 台州市330500 湖州市331100 丽水市330600 绍兴市340000 安徽省340100 合肥市341100 滁州市340200 芜湖市341200 阜阳市340300 蚌埠市341300 宿州市340400 淮南市341400 巢湖市340500 马鞍山市341500 六安市340600 淮北市341600 亳州市340700 铜陵市341700 池州市340800 安庆市341800 宣城市341000 黄山市350000 福建省350100 福州市350600 漳州市350200 厦门市350700 南平市350300 莆田市350800 龙岩市350400 三明市350900 宁德市350500 泉州市360000 江西省360100 南昌市360700 赣州市360200 景德镇市360800 吉安市360300 萍乡市360900 宜春市360400 九江市361000 抚州市360500 新余市361100 上饶市360600 鹰潭市370000 山东省370100 济南市371000 威海市370200 青岛市371100 日照市370300 淄博市371200 莱芜市370400 枣庄市371300 临沂市370500 东营市371400 德州市370600 烟台市371500 聊城市370700 潍坊市371600 滨州市370800 济宁市371700 荷泽市370900 泰安市410000 河南省410100 郑州市411000 许昌市410200 开封市411100 漯河市410300 洛阳市411200 三门峡市410400 平顶山市411300 南阳市410500 安阳市411400 商丘市410600 鹤壁市411500 信阳市410700 新乡市411600 周口市410800 焦作市411700 驻马店市410900 濮阳市420000 湖北省420100 武汉市420900 孝感市420200 黄石市421000 荆州市420300 十堰市421100 黄冈市420500 宜昌市421200 咸宁市420600 襄樊市421300 随州市420700 鄂州市422800 恩施土家族苗族自治州420800 荆门市429000 省直辖行政单位430000 湖南省430100 长沙市430800 张家界市430200 株洲市430900 益阳市430300 湘潭市431000 郴州市430400 衡阳市431100 永州市430500 邵阳市431200 怀化市430600 岳阳市431300 娄底市430700 常德市433100 湘西土家族苗族自治州440000 广东省440100 广州市441400 梅州市440200 韶关市441500 汕尾市440300 深圳市441600 河源市440400 珠海市441700 阳江市440500 汕头市441800 清远市440600 佛山市441900 东莞市440700 江门市442000 中山市440800 湛江市445100 潮州市440900 茂名市445200 揭阳市441200 肇庆市445300 云浮市441300 惠州市450000 广西壮族自治区450100 南宁市450800 贵港市450200 柳州市450900 玉林市450300 桂林市451000 百色市450400 梧州市451100 贺州市450500 北海市451200 河池市450600 防城港市451300 来宾市450700 钦州市451400 崇左市460000 海南省460100 海口市469000 省直辖县级行政单位460200 三亚市500000 重庆市510000 四川省510100 成都市511400 眉山市510300 自贡市511500 宜宾市510400 攀枝花市511600 广安市510500 泸州市511700 达州市510600 德阳市511800 雅安市510700 绵阳市511900 巴中市510800 广元市512000 资阳市510900 遂宁市513200 阿坝藏族羌族自治州511000 内江市513300 甘孜藏族自治州511100 乐山市513400 凉山彝族自治州511300 南充市520000 贵州省520100 贵阳市522300 黔西南布依族苗族自治州520200 六盘水市522400 毕节地区520300 遵义市522600 黔东南苗族侗族自治州520400 安顺市522700 黔南布依族苗族自治州522200 铜仁地区530000 云南省530100 昆明市532300 楚雄彝族自治州530300 曲靖市532500 红河哈尼族彝族自治州530400 玉溪市532600 文山壮族苗族自治州530500 保山市532800 西双版纳傣族自治州530600 昭通市532900 大理白族自治州530700 丽江市533100 德宏傣族景颇族自治州530800 思茅市533300 怒江傈僳族自治州530900 临沧市533400 迪庆藏族自治州540000 西藏自治区540100 拉萨市542400 那曲地区542100 昌都地区542500 阿里地区542200 山南地区542600 林芝地区542300 日喀则地区610000 陕西省610100 西安市610600 延安市610200 铜川市610700 汉中市610300 宝鸡市610800 榆林市610400 咸阳市610900 安康市610500 渭南市611000 商洛市620000 甘肃省620100 兰州市620800 平凉市620200 嘉峪关市620900 酒泉市620300 金昌市621000 庆阳市620400 白银市621100 定西市620500 天水市622900 临夏回族自治州620600 武威市623000 甘南藏族自治州620700 张掖市621200 陇南市630000 青海省630100 西宁市632600 果洛藏族自治州632100 海东地区632700 玉树藏族自治州632200 海北藏族自治州632800 海西蒙古族藏族自治州632300 黄南藏族自治州632900 青海省油田教育管理中心632500 海南藏族自治州640000 宁夏回族自治区640100 银川市640400 固原市640200 石嘴山市640500 中卫市640300 吴忠市650000 新疆维吾尔自治区650100 乌鲁木齐市653000 克孜勒苏柯尔克孜自治州650200 克拉玛依市653100 喀什地区652100 吐鲁番地区653200 和田地区652200 哈密地区654000 伊犁哈萨克自治州652300 昌吉回族自治州654200 塔城地区652700 博尔塔拉蒙古自治州654300 阿勒泰地区652800 巴音郭楞蒙古自治州659000 省直辖行政单位652900 阿克苏地区660000 新疆生产建设兵团660100 农一师660800 农八师660200 农二师660900 农九师660300 农三师661000 农十师660400 农四师661100 建工师660500 农五师661200 农十二师660600 农六师661300 农十三师660700 农七师661400 农十四师710000 台湾省810000 香港特别行政区820000 澳门特别行政区。

中小学健康体检表
中小学学生健康检查表
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日
学生姓名：性别：民族：出生：年月日
家庭住址：
既往重要病史：肺炎脑结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
既往疾病诊断日期：年月日
检查项目检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形态机能身高，cm 体重，kg 胸围，cm 肺活量，mL 血压，脉搏，(次/医生签名
内外科
心
肺
肝
脾
皮肤四肢传染病医生签名
五听力左
右
耳
鼻
扁桃体
龋齿
沙眼
色觉
视力
左
右
医生签名相
片。

学生健康检查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）学生健康检查表学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________民族：________出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、风湿病、地方病（病名）：____________其它（病名）：__________既往疾病诊断日期：_______年____月_____日注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部制附件2姓名单位单位工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）一、既往病史二、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期三、月经史：（初潮———停经年龄）——————周期四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；六、其它*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示八、体征九、化验及其它检查5S检查表（现场使用）5S检查表（仓库使用）。

中小学生健康检查表规范（国家标准，GB/T16134—1995）该规范规定了中小学生健康检查的基本项目和有关记录、表格的式样与填写方法，适用于中小学生健康检查用，职业高中、技校亦可参照使用，不适用于学龄前儿童体检。

★中小学生健康检查表（1）《中小学生健康检查表》的内容和式样见下表。

（2）《中小学生健康检查表》规格应使用16开洁白纸张铅印，纸张厚度应以铅印字体不透过反面为准。

（3）《中小学生健康检查表》的建表、存表和转表①建表：第一次对学生作健康检查时建表。

②存表：建表后，本表应存放在学校保健室。

无保健室的学校由负责健康检查、医疗保健的单位指导校方保存。

③转表：学生转学及升学时，应将表转入新校。

★《中小学生健康检查表》填写方法《中小学生健康检查表》应按《中小学生健康检查表》填写说明进行填写。

★学生健康检查管理规范学生健康检查管理规范应按附录A要求进行，推荐应用统一的健康检查表。

但由于我国幅员辽阔，各地情况和条件不一，有些项目在一些地区难以做到，而在另一些地区则认为项目太少。

因此，有些项目各省可根据本省情况每年或隔年查，在检查项目中表中留有空格，可做增加项目使用。

★《中小学生健康检查表》所列项目的必要性与可行性（1）建表与转表记录：明确建表学校并可保持资料的连贯性和完整性。

（2）编号：保证健康检查表有序保存和检索，转校时便于查询。

（1）既往病史：掌握学生在小学入学前患病史对学习期间的保健工作有参考意义。

（2）形态机能检查：身高、体重、胸围三项是形态指标中的重要指标，基层基本上具备测定这些指标的条件。

（3）健康检查：为掌握学生各器官系统的健康状况，列入表中的这些项目是必要的。

县以上单位均应做到，县以下有些单位尚不具备检查某些项目所需的技术条件和设备，因此化验等项目可在逐步创造条件后执行。

中小学生健康检查表编号：学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生年月日家庭住址：既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名）既往疾病诊断日期：年月日注：①“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名画“√”；地方病应注上病名；“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。