视频脑电图在癫痫诊断中的应用
yuechaof
摘要：常规脑电图在研究复发性、无刺激因素而发作的癫痫时，往往并不完善，视频脑电图（V-EEG）在对癫痫及其发作类型的诊断方面是一重要的改进。本文对V-EEG的方法学和临床应用方面作一综述。长程EEG记录可用于对于出院病人的监测或用于癫痫监测病房。V-EEG潜在的技术优势包括：延长了传统EEG的监测记录，拥有可移动的EEG和用计算机辅助的EEG记录分析。在癫痫监测单元的长程EEG记录中，对围发作期的SPECT 研究，将会大大增加术前评估的诊断正确率。对于部分顽固性癫痫、需行病灶皮质切除的病人，应用V-EEG进行手术定位是十分必要的。而对无临床发作的癫痫应用V-EEG同样是必要的。
关键词：V-EEG 诊断分类手术定位
V-EEG，可对癫痫发作时的EEG模式和阵发性的行为进行同步传输，可用于对癫痫病进行确诊、分类，评估发作频率和危险因素及手术定位（1-5）。应用V-EEG，对住院和出院病人都可以进行电生理的研究，在部分病例中，V-EEG对于成人癫痫的治疗和护理是十分必要的（1-6）,包括心电图、血压、心率、眼电图、肌电图和呼吸功能在内的许多生理参数都可以通过V-EEG来评估（7），特别是在区分与生理性非癫痫病相联系的阵发性发作时，这种评估显得尤为重要。在成人患者，V-EEG主要被用来进行癫痫分类的诊断（如，癫痫与非癫痫疾病）、对难治性部分发作性癫痫病人手术指征的评估等。后者的适用证主要是对难治性部分发作性病人在考虑病灶皮质切除时适用（1）。V-EEG在确定癫痫灶的位置时是作用非常重要（如，确定癫痫发作位置和原始癫痫灶的传播）。在成人患者，V-EEG常被用在切除手术的术中监测（6）。有研究证实，V-EEG在成人癫痫复发和非发作期的诊断正确率都非常高（3）。认识病人发作时的EEG模式对作出癫痫的诊断是非常关键的。而发作间期的头皮脑电图记录的分析、神经系统的病史和检查、神经影像检查等，都无法对发作间期的分类作出恰当的诊断。V-EEG潜在的不利因素包括，电生理研究及住院的费用较高，且需要特殊的资源和专业技术人员（3），由于眨眼等肌运动的假象，使得发作期的EEG图形很难被完全正确地解释，例如，一个复杂的癫痫放电表现就很难与背景区分开。在被选择的癫痫类型中（如，先兆或简单的部分发作），可能并无一个头皮EEG记录的明确改变（1-6，8-11）。最后，在V-EEG监测期间，病人也可能并没有一个典型的临床发作表现，因此，单纯依靠通过延长发作间期的EEG记录，对于发作分类的诊断并不是一个好的方法。
常规EEG的局限性
在对推测性癫痫病人评估时，对门诊病人来说，经头皮EEG（常规EEG）是最常用来完成对所作诊断进行研究的方法（8,9,12），但常规EEG研究的有明显的局限性。在睡觉或清醒状态下的常规EEG，能简洁、较好地观察发作间期EEG的改变，但也可能被抗癫痫药物（AED）而改变（12），由于发作活动的短暂性，所以门诊病人常规EEG记录到的几乎总是发作间期EEG的改变（与发作EEG模式相对）（12）。然而，对于发作类型的分类，发作间期EEG并不是一个可信赖的指标，所以，它往往导致治疗方案无效（12）。常规EEG还缺乏灵敏性（如，没法鉴定癫痫样的放电），也缺乏特异性。对一个没有癫痫行为的病人，阵发性的发作（非特异性的或是潜在的癫痫样放电）也许会被鉴定为癫痫（12-14），而且，癫痫病人，甚至药物难治性癫痫，都可能有重复的“正常”发作间期的EEG。发作间期的癫痫样活动，在有些情况下，也可以区分癫痫的类型（8），例如，少棘波或低棘波的成人患者，提示很可能有颞叶外的部分性癫痫（12）。当然，发作时的EEG，作为诊断工具，其灵
敏性和特异性要优于发作间期的EEG（8,10-12,15），执行标准的刺激操作（如，过度换气和光刺激）及得到睡眠时的错误!链接无效。记录，或许能增加常规EEG的诊断正确率（2,8）。在考虑癫痫灶的定位时，采用增加电极（如，增加头皮电极）的方法，往往可获得更多的信息（11）。
临床应用
无确定时间的发作
反复发作的病人，可能存在有非癫痫性疾病，对于鉴别诊断，V-EEG是非常重要的。
根据对病人的评估和复发的治疗以及无诱因的临床发病，（2,15-19），估计约20％的所谓药物难治性顽固性“癫痫”其实无癫痫（3），在治疗这些病人包括在做诊断分类、选择治疗方案时，应考虑到这一点。对于大多数病人，病史、神经系统的检查及传统的EEG可以大致区分癫痫的类型，并可以依此选择抗癫痫药物（15），少部分病人则需要V-EEG进行诊断分类（15）。阵发性的癫痫与许多心理、生理的非癫痫性病因有关，病人患有精神性疾病，包括沮丧、焦虑、精神病、内分泌失调等均可以促使癫痫发作（2,3,16,17,20,21）。精神性的发病或癔症性发作也可以表现为一种常见的精神疾病――失神发作，（20,21）。精神性发病的患者可能有重复正常的EEG，早期常有情感受挫、性虐待史，应用抗癫痫药物后，发作频率反而增加的矛盾现象等，在发作期，出现一些少见的症状则暗示存在有行为失调（16,17,20,21）。当存在头痛、一般痛疼、哭喊等表现时，发作时间可能延长（20,21）。重要的是，单独凭临床症状无法满意地去区分癫痫与非癫痫行为，这些生理性的非癫痫性疾病包括心脏疾病、晕厥、震颤、代谢性脑病以及药物中毒等（16,17,20,21）。癫痫的临床因素包括在睡眠期间发生发作、具有异常的常规EEG、MRI上可显示病灶性质、有脑部疾病病史等。
Mayo Clinic Rochester的研究表明，许多成人患者在过去被认为癫痫发病时，其实正经历着非癫痫疾病及心理疾病的发作（16）。在1993-1997年，他们连续观察了一组274例病人（年龄范围在18-77岁，平均年龄38岁），这些病人都是因无诱发因素的、常规性的发病而入住癫痫监护病房，他们的病理生理表明基于门诊的评估包括，神经系统的病史和体检、头颅MRI、常规EEG等都无法作出临床癫痫的诊断。这其中大多数复发的病人正在接受或曾经接受过抗癫痫治疗，对于他们进行恰当的诊断分类，V-EEG是十分必要的，结果发现，55%的病人（n=151）正经历着无癫痫的行为发作（16）；大约36%的病人（n=100），被确定患有癫痫性发作（16）；5.5%的病人（n=15），混合有癫痫和心理性疾病。生理性、非癫痫性发作多与晕厥有关，心理性发作的重要危险因素或被称为“红色信号旗”的因素包括，身心或性受虐待及精神性的病史等。MRI发现病灶、EEG记录到发作间期的独立的癫痫性放电波，均强烈预示会有癫痫性发作，而常规EEG、MRI、神经系统病史及体检正常者，80%以上的患者曾经有过心理源性的疾病发作（16）。Mayo Clinic 随后在1991-1994年间，对258例为明确诊断分类而入住癫痫监护病房的患者进行了研究，以评价MRI在对表现为非癫痫性脑电图的病灶定性方面的价值，发现所有病人在常规脑电图的检查中，均未出现癫痫性放电波，MRI（p<0.0001）和发作间期的EEG（p<0.0002）二者都具有重要价值。在证实患有癫痫疾病的31例患者中，其中30例的MRI发现有癫痫实质病灶（位于皮质的恶性病灶，颞叶内侧硬化(MTS)，脑软化或脑肿瘤）。
癫痫类型的分类
传统脑电图和病史可能无法对癫痫类型进行分类，而V-EEG则可以对癫痫类型进行分类，且在指导针对性有效治疗方面，是十分必要的。
V-EEG用于成年癫痫患者的一个适应征就是对癫痫类型进行分类(18,19)，而进行诊断分类是选择恰当的抗癫痫治疗所必须的。常规脑电图和病史并不总是能确定癫痫类型(12)，一个潜在的临床问题是，复发性强直－阵挛性发作的病人过去可能有全身性或部分性发作，无
