下载文档原格式
人身险团险核保原理人身险是指以投保人的生命、健康、意外伤害等为保险标的的保险。
而团险是指保险公司与某一特定群体签订的保险合同，保障该群体的共同利益。
人身险团险的核保原理是在投保人购买保险时，保险公司对投保人的风险进行评估和判断，确定是否接受投保以及如何定价。
本文将从核保原理的定义、核保的流程和核保的要点三个方面进行阐述。
一、核保原理的定义核保原理是指保险公司在投保人购买人身险团险时，对投保人的风险进行评估和判断的原则和方法。
核保原理的目的是保险公司根据投保人的个人情况和风险特征，合理确定保险金额、保险期限和保险费率，从而维护保险公司的利益，保障被保险人的权益。
二、核保的流程核保流程主要包括投保申请、核保审批和核保决策三个环节。
1.投保申请：投保人在购买人身险团险时，需要填写投保申请表，提供个人基本信息、健康状况等相关资料。
投保人应如实填写，不得故意隐瞒或提供虚假信息。
2.核保审批：保险公司接收到投保申请后，会对投保人的资料进行审查和评估。
核保人员会对投保人的年龄、性别、职业、健康状况等进行综合评估，了解投保人的风险情况。
3.核保决策：根据核保审批的结果，保险公司会决定是否接受投保以及如何定价。
如果投保人的风险较高，保险公司可能会提高保费或者加入一些限制条款，如免赔额、等待期等。
三、核保的要点核保的要点包括投保人的风险评估、保险金额的确定、保险期限的确定和保费的计算。
1.风险评估：风险评估是核保的核心，保险公司通过对投保人的个人情况和健康状况进行评估，判断投保人患病、意外伤害等风险的可能性和程度。
根据评估结果，保险公司决定是否接受投保以及如何定价。
2.保险金额的确定：投保人在购买人身险团险时，需要确定保险金额，即保险公司在投保人出现保险事故时需要赔付的金额。
保险金额的确定需要考虑投保人的家庭状况、收入水平、负债情况等因素。
3.保险期限的确定：保险期限是指投保人购买人身险团险的有效期限。
保险期限的确定需要根据投保人的需求和保险产品的特点来决定。
团险核保规章制度第一章总则第一条为规范团体保险核保工作，保证团体保险业务的质量和效率，制定本规章。
第二条本规章适用于公司团体保险业务核保工作。
第三条团体保险核保是指公司对团体保险申请进行审核和承保决策的过程。
第四条团体保险核保应当遵循勤勉、诚实、公平、公正的原则，依法依规，客观公正地核保。
第五条公司团体保险核保工作应当严格按照公司团体保险核保流程和规定进行。
第六条公司团体保险核保工作应当保证所审核的团体保险申请的真实性、完整性、合法性，并及时准确地提供相关资料。
第七条公司团体保险核保应当建立健全风险管理体系，保障团体保险资金的安全。
第八条公司团体保险核保应当严格保守公司保密制度，确保团体保险业务的信息安全。
第九条公司团体保险核保应当建立健全内部控制制度，防范各类风险。
第十条公司团体保险核保人员应当具有相关资格并接受相应的培训及考核。
第二章核保流程第十一条公司团体保险核保流程包括核保前、核保中、核保后三个阶段。
一、核保前阶段第十二条保险代理人或保险经纪人应当按照公司规定，准确收集和整理团体保险申请资料，并逐一核实和确认。
第十三条保险代理人或保险经纪人收集的团体保险申请资料应当真实、完整、合法，并及时提交给公司。
第十四条公司应当对保险代理人或保险经纪人提交的团体保险申请资料进行初步审核，如资料不完整或有疑点，应当及时通知保险代理人或保险经纪人补充。
第十五条公司团体保险核保人员应当在接到团体保险申请资料后，按照公司规定，在规定时间内对其进行审核。
第十六条核保人员应当按照公司团体保险核保规定，对团体保险申请进行严格的风险评估和承保决策。
第十七条核保人员应当及时向保险代理人或保险经纪人反馈审核结果，并明确说明审核通过或拒绝的原因。
第十八条保险代理人或保险经纪人应当及时告知被保险人审核结果，并根据审核结果的不同处理相应事项。
二、核保中阶段第十九条核保人员在核保过程中发现任何虚假、隐瞒或误导的情况，应当立即报告公司领导，并做好相关记录。
团体意外伤害保险理赔的审核要素示例文章篇一：哎呀，团体意外伤害保险理赔？这可真是个重要又复杂的事儿！咱就说，要是一个团队里有人不小心受伤了，想着能通过保险得到赔偿，那这审核要素可太关键啦！比如说，得先看看受伤是不是真的在保险范围内。
这就好像你参加一个比赛，得先搞清楚规则，不然怎么能知道自己是不是赢了呢？如果有人在做一些特别危险、明明保险不包括的活动时受了伤，那能赔吗？肯定不能啊！还有啊，受伤的情况得有清楚的证明。
医生的诊断书、治疗的记录，这些就像考试的成绩单，能说明伤得有多重，需要怎么治疗。
要是这些证明不全或者不清楚，那怎么能让人相信受伤的情况呢？再想想，保险合同里的那些条款，是不是都满足啦？这就跟老师布置的作业要求一样，少做一点都不行。
比如说，有的保险规定受伤后要在一定时间内报案，要是晚了，那不就麻烦啦？还有哦，得搞清楚受伤是不是因为自己故意的。
要是自己故意找伤受，想骗保险赔偿，那可不行！这就好比你故意在考试中作弊，能被允许吗？绝对不能啊！还有，团队里每个人的身份信息得对得上，不能搞错啦。
这就像每个人都有自己的学号，不能弄混了。
另外，理赔申请的资料是不是完整？缺了这个少了那个，肯定也不行。
这就像搭积木，少一块都搭不成漂亮的房子。
总之，团体意外伤害保险理赔的审核要素可真是一个都不能马虎，每一个都得仔仔细细地看清楚、弄明白。
只有这样，才能保证该赔的能赔，不该赔的不乱赔。
大家说是不是这个理儿？示例文章篇二：哎呀呀，这“团体意外伤害保险理赔的审核要素”，听起来可真是个复杂又重要的事儿呢！你想想，假如一群小伙伴一起出去玩，不小心有人受伤了，这时候团体意外伤害保险就得发挥作用啦。
那保险公司怎么来判断该不该赔、赔多少呢？这里面的门道可多啦！首先得看看是不是真的意外。
啥叫意外？就好比走在路上，突然被天上掉下来的树枝砸到脑袋，这谁能想到啊！可不是自己故意去撞树的哟。
那如果有人说自己是意外受伤，可调查起来却是自己故意找事儿，那保险公司能赔吗？肯定不能呀！还有啊，受伤的程度也很关键呢。
团险核保岗位职责一、背景介绍团险核保岗位是企业职能部门中的紧要岗位，其职责是负责审查团体保险的申请料子，评估风险，并决策是否接受投保。
该岗位的工作内容直接关系到公司的利益和声誉。
因此，为了确保团险核保工作的高效、准确和质量，特订立此规章制度，明确团险核保岗位的职责、管理标准和考核标准。
二、团险核保岗位职责团险核保岗位的重要职责包含但不限于以下几个方面：1. 审查团体保险申请•依照公司规定审查团体保险申请料子，包含申请表、投保人资料、被保险人资料等。
•确保申请料子的完整性、真实性和准确性，核实是否有不符合公司要求的情况。
•依照公司政策和相关法律要求，审查保险申请人的身份、资质、健康情形等信息，评估风险。
2. 评估风险和承保看法•依据申请料子及风险评估流程，评估团险申请的风险程度，推断是否符合公司承保标准和要求。
•依据评估结果，给出承保看法，明确是否接受保险申请。
•若有需要，提出需要特别审批的申请，包含保额超限、高风险职业、特殊险种等情况。
3. 收集、整理和分析数据•收集、整理和分析团险核保的相关数据，并保证其准确性和及时性。
•依据数据分析结果，提出改进建议，优化核保流程，提升核保效率和质量。
4. 供应咨询和支持•回答来自销售人员、代理人或客户的咨询问题，供应专业的看法和建议。
•帮助销售人员或代理人处理核保相关的问题，确保保险申请的顺利受理和处理。
5. 编写核保报告•撰写核保报告，认真记录核保过程、评估结果和承保看法。
•保存核保报告的副本，并及时归档，以备后续查阅和追溯。
三、管理标准1. 岗位职责明确•公司应向团险核保人员明确岗位职责和工作要求，确保其了解和掌握相关规范和流程。
2. 相关培训和培训记录•公司应定期组织团险核保人员进行相关业务培训，提高其专业知识和技能水平。
•公司应对团险核保人员进行培训记录的管理，确保培训记录的完整和及时更新。
3. 核保流程优化•公司应不绝优化团险核保流程，提高核保效率和质量，减少决策错误和疏漏的风险。
保险公司工作人员的保单审核和核保技巧保险公司工作人员在日常工作中扮演着审核和核保保单的重要角色。
他们需要准确判断保单申请人的风险及保险利益，确保公司的利益最大化。
本文将介绍一些保险公司工作人员在保单审核和核保过程中的技巧和注意事项。
一、了解保险产品和条款在审核和核保保单之前，保险公司工作人员需要对公司的保险产品和条款有深入的了解。
只有了解了产品的具体保障范围和限制条件，才能更准确地判断申请人的保险需求是否符合公司的风险承受能力。
二、细致入微地审查保单申请信息在审核保单申请信息时，保险公司工作人员要细致入微地审查每一项信息，确保其准确性和完整性。
包括个人身份信息、职业信息、健康状况等。
任何一项信息的错误或遗漏都有可能导致保单的风险增加或保障范围缩小，因此要特别注意。
三、风险评估和适当定价在核保过程中，保险公司工作人员需要评估保单申请人的风险情况，并据此进行适当的定价。
这涉及到对申请人的健康状况、职业风险、收入能力等进行评估。
通过科学的风险评估，可以合理地确定保险费率，确保保险公司的风险控制和利润最大化。
四、了解附加险和豁免保险费的条件在审核保单申请过程中，保险公司工作人员还需要了解和评估附加险和豁免保险费的条件。
附加险是指在原有保险基础上增加的特定险种，而豁免保险费是指在被保险人重大疾病或意外伤害发生后，保险公司会暂停或免除其未来的保险费用。
了解和评估这些条件，可以更好地满足申请人的保险需求。
五、灵活处理特殊情况在保单审核和核保过程中，保险公司工作人员可能会遇到一些特殊情况，比如申请人的职业风险较高，或有潜在的健康问题等。
在这种情况下，保险公司工作人员应灵活运用保险责任排除或额外保费等方式，来确保公司的风险可控并满足申请人的保险需求。
六、及时沟通和解释在保单审核和核保过程中，保险公司工作人员需要与申请人进行及时的沟通和解释。
如果发现申请材料有疑问或不完整的地方，需要与申请人进行有效的沟通，以便及时调整和完善申请材料。
团险核保的审核要点
团险核保要重点关注七个主要风险:
1.行业风险相比普通行业，在团险业务中的确存在着个别行业具有普遍性的纯粹风险，例如:煤炭行业、化工行业、建筑行业、远洋运输等行业.因此，根据这一类行业的风险特性分析风险事件发生的概率是十分有必要的,在保险公司的职业分类表中，这一类职业往往被划定为“拒保人群范围"，但是作为一家商业性的保险公司，只要掌握了一般性的风险概率数据,也是能够测算出相应的保费水平，再制定一些核保限制条件，也是完全可以进行创新尝试的。
对于这类企业的核保关键是：防止小范围人群高保额的保险方案，特别是要防止赌博心理。
2.员工工作环境风险有些企业虽然不属于高风险行业，但是其中仍有一部分职工的工作环境属于高风险范围。
而恶劣的工作环境下发生意外事故和诱发身体疾病的可能性明显偏高，从而导致员工出现高于平均水平的损失率。
这种工作环境风险一方面由所属行业决定，比如野外作业人员、高温高电压工作人员、安全保卫人员等，虽然企业整体行业是属于普通风险水平的企业，但是不排除其中部分员工的工作环境较为恶劣；另一方面由企业经营管理方式和水平所决定，比如某些企业长期强迫员工加班、超负荷工作，或缺乏劳动保护教育、劳保措施缺失等，都会使相对安全的工作环境变得险象环生，大大增加了风险发生的可能性。
对于这类风险核保人应对投保企业做认真观察,内容涉及企业如何选择员工，是否对新员工进行入职体检，员工的离职（其中的原因)，员工的股权激励与盈利分红计划等等.
3。
员工结构风险员工结构主要指员工人数，参保员工占比,男女比例，女性婚否比例，女性生育年龄段比例，连带被保险人人数及占比，平均年龄等.通过分析这些数据，保险人能够对投保团体可能遇到的风险做出预估，也就是对投保团体做到心中有数。
比如在团体补充医疗计划当中,如果企业不仅员工人数较多，而且年龄结构较轻，女性生育年龄段比例偏低,那么保险人有理由相信即使在费率上给予企业优惠，该企业也是一个优质的业务平台.争取该业务,就可能成为保险人的明智之举.
4.社会劳动保障水平风险企业的生产经营离不开周边的社会大环境，所以在团险核保时，保险人同样要重视企业所处的社会环境。
其中非常重要的一个方面就是社会平均劳动保障水平.如果某一地区对劳动保障水平要求较高，政府的劳动保障监管严格,相关法律法规能充分落实到位.那么被保险人的劳动环境将更加安全，风险必将大大降低。
5。
产品组合风险实务中企业的保险保障需求是多方面和多层次的,为此保险人必须将多款产品打包为一个组合来满足客户需求。
这个组合中的产品如果搭配不合理，将同样存在巨大风险.
一方面如果产品组合的结果使得保障范围过宽，比如将医疗险免赔额设置得过低,而赔付限额又偏高，那么必将导致赔付率大幅上升。
但是另一种情况下，如果为赔付率偏高的医疗险搭配一款赔付稳定、利润率高的救援险产品，那么医疗险的利润损失就可以由救援险的利润来弥补，以丰补歉，从而尽量规避了整个产品组合亏损的风险。
所以对于组合产品核保的关键在于：既要逐个产品做评估又要通盘考虑各个产品打包在一起的合理性.
6.逆选择风险团险核保对逆选择的防范涉及两个方面：
一是被保险人的逆选择风险。
比如在医疗险当中，有些被保险人会提出不设免责期和承担既往病史等要求，这类客户虽然在保费上并不斤斤计较，但是却存在很大的逆选择风险.
二是保单持有人的逆选择风险。
实际上保单持有人的逆选择风险要比单个被保险人的逆
选择风险难以预计得多，也难以控制得多。
一个明显的例子是：某个不道德的雇主会鼓励他们年长的雇员申请失能收入险索赔，而不是将他们解雇.
7.保险人承保能力风险由于保险人自身管理水平以及与再保险人合作情况的不同,会导致各保险人之间在承保能力上存在巨大差别.
但是相对来讲,团体保险技术性强,业务管理难度大。
多数业务中保险人缺乏投保单位历史上的承保与理赔的经验数据，从而使得保险人在明处,投保人、被保险人在暗处。
保险人只有依靠现有的经营水平，对业务进行认真仔细分析，充分评估自身的承保能力才能转被动为主动。
所以保险人自身承保能力也是一个重要的风险点。
基于以上对团险业务风险点的考虑，团险核保过程中应对以下四方面事项特别注意：一是企业历史经验数据。
历史数据的重要性不言而喻，但是团险核保在关注历史数据时，要将注意力放在企业整体的历史数据上，如企业历年的赔付率、长期以来人员的流动情况等。
而不必将核保精力分散于个别被保险人的健康状况、年龄大小、历年理赔金额等方面。
二是行业平均保障水平及政府要求.投保人购买保障计划的一个基本目标，是确保企业为员工提供的保障水平达到行业平均保障水平及政府要求。
因此核保人应对一些行业的平均保障水平和政府要求有大致了解。
帮助企业对保障计划进行把关,提醒保障水平过低的企业完善保障方案，对保障水平过高的企业要重点关注其投保动机。
三是企业的财务状况.再全面的保障计划如果超出了企业的财务承受能力，也是一纸空文。
所以在核保环节要充分考虑企业的财务状况。
对费用较高,企业难以承受的计划要及时否定，及时变更。
而且在核保定价上更要做到“因人而异”，对财务状况不佳的企业报价要尽量贴近企业预期，不能让报出的价格吓跑客户.
四是当地市场的竞争情况。
虽然核保的直接目的是为了管控风险，但核保工作的最根本目标还是为了顺利承保相关业务。
因此,核保人员应对当地市场的竞争情况有整体把握，尤其是要了解市场平均的价格水平，做到尽量使得核保报价贴近市场实际。
