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2020年华医网继续教育答案-1116-多发性骨髓瘤诊
治进展
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(一)多发性骨髓瘤的诊治进展（一）
1、下列哪项为多发性骨髓瘤特征性改变（）
A、肾功能损害
B、红细胞缗钱状排列[正确答案]
C、锁骨病理性骨折
D、骨痛
2、正常浆细胞发育过程中最早出现的细胞为（）
A、原B细胞[正确答案]
B、前B细胞
C、幼稚B细胞
D、成熟B细胞
3、多发性骨髓瘤视网膜出血原因是（）
A、血小板减少
B、血小板功能降低
C、高粘滞综合征[正确答案]
D、游离轻链沉积
4、多发性骨髓瘤高钙血症典型症状为（）
A、厌食[正确答案]
B、多尿
C、脱水
D、神志模糊
5、多发性骨髓瘤占血液学肿瘤的（）
A、1%
B、5%。
多发性骨髓瘤骨病的治疗进展吴春叶;高彤彤;黄勃;王晓桃【摘要】Multiple myeloma is a malignant tumor of B lymphocyte-derived clonal cell proliferation and myeloma bone disease(MBD) is an important clinical manifestation of its progress.The pathogenesis of MBD is mainly related to the increase in osteoclast activity and the inhibition of osteoblast function.With a further study of pathogenesis of MBD,the clinical treatment of MBD from the traditional combination of chemotherapy and radiation therapy is progressing to the application of bisphosphonates drugs,surgery and other treatmentmethods.Currently,the emerging new proteasome inhibitors or targeted therapeutic agents include carfilzomib,bone sclerosis protein antibody,macrophage inflammatory protein-1α,some of which are in clinical trials.These drugs can significantly delay the progress of MBD,with low incidence of adverse events.In the future,clarifying the pathogenesis of MBD,the development of new targeted therapy and multi-target combination therapy will be the research direction and focus of MBD.%多发性骨髓瘤是B淋巴细胞来源的浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤,而骨髓瘤骨病(MBD)是其进展的重要临床表现.MBD的发病机制主要与破骨细胞活性明显增加、成骨细胞功能受抑制有关.随着MBD致病机制研究的进一步深入,MBD的临床治疗从传统的联合化疗和放射治疗,进展到应用双膦酸盐类药物、手术等治疗方式.现阶段已逐渐出现或正处于临床试验阶段的新型蛋白酶体抑制剂或靶向治疗药物,如卡非佐米、骨硬化蛋白抗体、巨噬细胞炎症蛋白1α抗体等.这些药物能明显延缓MBD的进展,且不良事件发生率较低.未来,明确MBD的致病机制、开发新型靶向治疗药物及多靶联合治疗成为MBD的研究方向和重点.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)023【总页数】6页(P4627-4632)【关键词】多发性骨髓瘤;骨髓瘤骨病;双膦酸盐;靶向治疗【作者】吴春叶;高彤彤;黄勃;王晓桃【作者单位】桂林医学院第二附属医院血液内科,广西桂林541100;桂林医学院第二附属医院血液内科,广西桂林541100;桂林医学院第二附属医院血液内科,广西桂林541100;桂林医学院第二附属医院血液内科,广西桂林541100【正文语种】中文【中图分类】R733.3多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)又称为浆细胞骨髓瘤，病因目前尚未明确，约占血液系统恶性肿瘤的10%，其中位生存期为2.5～5年[1-2]。
多发性骨髓瘤的新型治疗方法引言多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种恶性肿瘤，主要发生在骨髓中的浆细胞。
该疾病广泛分布于全球，目前仍然是无法完全治愈的肿瘤类型之一。
然而，随着医学的进步，新型的治疗方法正在不断涌现，为多发性骨髓瘤患者带来希望。
本文将介绍几种目前较为成熟的新型治疗方法，并探讨其优势和挑战。
新型治疗方法免疫调节治疗免疫调节治疗是指通过调节患者自身的免疫功能来对抗多发性骨髓瘤。
其中，单克隆抗体疗法是一种最为常见的治疗手段之一。
该疗法通过向患者体内注射一种特定的单克隆抗体，来选择性地杀死骨髓瘤细胞，而不影响正常细胞。
此外，CAR-T细胞疗法也在近年来取得了显著的进展。
该疗法通过提取患者自身的T细胞并改造它们，使其能够主动攻击骨髓瘤细胞。
虽然免疫调节治疗在一些患者中取得了显著疗效，但其应用范围仍然受到限制，需要进一步完善和验证。
靶向治疗靶向治疗是指通过作用于特定的靶点来干扰肿瘤细胞的生长和扩散。
在多发性骨髓瘤的治疗中，靶向治疗的靶点主要包括骨髓瘤细胞表面的特定蛋白以及细胞内的关键信号通路。
其中，蛋白酶体抑制剂是一种常用的靶向治疗药物。
该类药物能够干扰骨髓瘤细胞的代谢和生存能力，从而达到抑制肿瘤生长的效果。
此外，针对细胞内信号通路的治疗方法也在不断发展中。
例如，针对某些关键基因的突变，可以采用特定的小分子抑制剂来干扰其功能，从而达到治疗的效果。
然而，由于肿瘤细胞的异质性导致靶向治疗的耐药性问题仍然存在，需要进一步研究和改进。
基因治疗基因治疗是近年来快速发展的治疗领域之一。
对于多发性骨髓瘤，基因治疗主要包括基因靶向破坏和基因修复两种策略。
其中，CRISPR-Cas9基因编辑技术是一种最为常见的基因靶向破坏方法。
该技术通过设计特定的CRISPR引导RNA和Cas9蛋白，来精准地编辑和破坏骨髓瘤相关基因，从而达到治疗的效果。
另一方面，基因修复技术则试图通过修复和恢复患者体内的抑癌基因或免疫相关基因，来增强患者的抵抗力和治愈能力。
多发性骨髓瘤的治疗进展与展望多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种恶性血液病，主要发生在骨髓中的浆细胞。
它是一种不可治愈的癌症类型，但随着科学技术的进步和新药研发的突破，多发性骨髓瘤的治疗取得了显著进展。
这些新进展包括针对肿瘤细胞特异性的靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等。
本文将介绍多发性骨髓瘤目前的治疗进展与展望。
一、靶向治疗靶向治疗是指通过作用于肿瘤细胞内部或周围特定分子靶点来抑制肿瘤生长和扩散的治疗手段。
在多发性骨髓瘤中，蛋白酶体抑制剂（Proteasome Inhibitors）和免替贝混合物（IMiDs）是最具代表性的靶向药物。
1. 蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂促使蛋白酶体功能受损，产生有抗肿瘤活性的细胞毒作用。
卡泊他尼（Carfilzomib）和倍威金（Bortezomib）是目前使用最多的蛋白酶体抑制剂。
它们通过抑制肿瘤细胞中的蛋白降解途径，导致蛋白质积聚和细胞死亡。
2. 免替贝混合物免替贝混合物包括来立普单抗（Lenalidomide）和硼替佐米（Bortezomib）。
它们通过激活免疫细胞或直接作用于肿瘤细胞，增强免疫反应和诱导肿瘤细胞凋亡。
二、免疫治疗免疫治疗是多发性骨髓瘤领域的一个重要突破，该方法通过调节机体免疫系统来攻击并杀死异常浆细胞。
1. CAR-T细胞治疗CAR-T细胞治疗是一种新型的个体化恶性肿瘤治疗策略。
该治疗方式利用患者自身的T细胞，通过改造其表面的CAR受体，使其能够识别并攻击肿瘤细胞。
目前已经有多种针对多发性骨髓瘤的CAR-T细胞产品进入临床试验，并取得了显著的治疗效果。
2. 免疫检查点抑制剂免疫检查点抑制剂是一类通过阻断受体与配体之间相互作用以增强机体免疫应答的药物。
PD-1和PD-L1是其中最为常见的药物靶点。
近年来，多个免疫检查点抑制剂已经被批准用于治疗其他类型的癌症，并且在多发性骨髓瘤领域也显示出一定的潜力。
三、干细胞移植干细胞移植治疗是一种常规但具有明确效果的方法，尤其适用于年轻和适合接受高剂量化学治疗或放射治疗的患者。
多发性骨髓瘤的新药研发与治疗现状多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）于1889年获得学界普遍承认。
但是其治疗在最初100年却进展缓慢，从马法兰联合泼尼松（MP）方案到大剂量化疗联合自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT），患者的中位生存时间（median overall survival，mOS）仅2年左右。
20 世纪末至21 世纪初，沙利度胺、硼替佐米和来那度胺为代表的新药出现，带来了MM 治疗领域的第一次革命性进步，患者治疗疗效显著提高，mOS 延长至5～6年。
2012年以后，MM治疗领域迎来了第二代新药浪潮。
这些药物中有原作用机制药物的新一代剂型，有抗体类药物，有新型作用机制的靶向性药物，此外嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell immunother ⁃apy，CAR-T）等细胞治疗手段也进展迅速。
上述新药给MM 患者带来了更多的治疗选择，更好的疗效，更优的安全性，为治愈带来曙光。
本文将对近年来MM 领域新药研发及应用于治疗的情况进行综述。
1 原有作用机制药物的新一代剂型1.1 第3代免疫调节剂泊马度胺泊马度胺（pomalidomide，P）属于第3代免疫调节剂（immunomodulatory drugs，IMiDs），与来那度胺结构类似，可直接抗骨髓瘤和免疫调控肿瘤微环境，但作用更强。
2013年2月美国食品药品监督管理局（FDA）、2013年8月欧洲药品管理局批准泊马度胺用于复发/难治性骨髓瘤。
泊马度胺目前并未在国内上市，但是中国有多个泊马度胺仿制药正在开展临床试验。
虽然单药应用疗效有限，但是IMiDs能够刺激T细胞增殖，诱导IL-2、IFN-γ分泌，从而增加NK细胞的数量，改善其抗肿瘤功能。
此外，IMiDs还能够降低Tregs的活性，增强细胞毒性T细胞的功能，改善树突状细胞提呈肿瘤抗原的效能等。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订完整版)多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性疾病，它是一种克隆浆细胞异常增殖的疾病，在很多国家是血液系统第二位常见的恶性肿瘤。
该病多发于老年人，目前仍无法治愈。
随着新药的问世和检测手段的提高，MM的诊断和治疗得到了不断的改进和完善。
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
MM的常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium n），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。
对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。
在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
综合参考美国国家综合癌症网络（nal Comprehensive Cancer ork，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（nal Myeloma Working Group，IMWG）的指南，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。
无症状（冒烟型）骨髓瘤的诊断标准需要满足第三条以及第一条或第二条。
有症状（活动性）多发性骨髓瘤的诊断标准是指满足以下任意一条即可：1.骨髓中浆细胞比例≥10%（或存在病理性骨折或溶骨性骨病）2.骨髓中浆细胞比例<10%，但存在CRAB症状或继发淀粉样变性3.骨髓中浆细胞比例<10%，存在高危染色体异常或浆细胞增生速度高（即M蛋白增加速度≥1 g/L/月）。
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
ASH高危多发性骨髓瘤患者的诊疗进展2023多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，目前仍无法被治愈。
MM具有高度异质性，其中高危多发性骨髓瘤（HRMM）生存期短、易进展、预后极差，已成为骨髓瘤治疗的重点和难点。
第65届美国血液学会（ASH）年会已于12月9日-12日在美国圣迭戈以线上结合线下的方式召开，会议公布了最顶尖的血液学领域的研究进展，探讨了如何优化患者的管理和治疗、并改善患者的长期生存。
本期精选了6篇关于HRMM的口头报告及壁报内容，展示了HRMM诊断分层以及免疫疗法的前沿进展。
HRMM患者需探索更多诊断模型细化风险分层系统［Ora1881］分析OPT1MUM/MUKnine试验中UHiRNDMM患者接受强化治疗后早期复发（入组18个月内复发或死亡）的风险因素1英国伦敦癌症研究所MartinF.Kaiser博士团队分享了OPTIMUM/MUKnine 研究相关的最新成果。
来自英国39家医院的107例超高危（UHiR）新诊断患者（NDMM）［≥2个HRCAS±（4;14）、t（4;16）、t（14;20）,gain （1q）,de1（1p）,de1（17p）或SKY92高危］或原发性浆细胞白血病（pPC1）患者被纳入OPTIMUM研究。
治疗方案包括6个周期的达雷妥尤单抗联合环磷酰胺、硼替佐米、来那度胺及地塞米松（D-CVRd腌导治疗.序贯V-AScT、6个周期的D-VRd（巩固1）和12个周期的D-VR（巩固2）巩固治疗，和之后每月一次的D-R维持治疗直至疾病进展。
中位随访51.5个月，所有患者均接受了超过44个月的治疗，其中23例（21%）患者出现早期复发，84例（79%）患者未出现早期复发。
伴有3种HRCAs的7例患者中有5例（71.4%）出现早期复发，而只有2种HRCAs的50例患者中仅有7例（14%）出现早期复发；82例伴SKY92的高危患者中有20例（24.4%）出现早期复发，而24例伴SKY92标危患者中只有2例（8.3%）出现早期复发；对于仅伴有1种HRCA的患者,只有de1。
多发性骨髓瘤的诊治进展
多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）在临床阶段采取相应的化疗策略和方法，并结合中西药的预后调疗，对改善患者后期功能，延长生存期有重要意义。
标签：骨髓瘤；诊断；治疗
多发性骨髓瘤在医学上又被称为浆细胞骨髓瘤，多以灶性浆细胞形式出现，也属于慢性疾病，对患者的危害极大。
中年向老年的过渡期间多为高发期。
西方国家早前使用遗传学和万坷的治疗方法，多次临床实验也证明了后期治疗效果差，生存周期短，甚至还具备多种高危因素，因此，近几年来西方医学致力于从诸多方面寻求突破口。
而国内的相关治疗则以治疗方法的转变、更新以及新药的调和作为基本诊治方案，因此，对多发性骨髓瘤进行必要的诊断补充，实施完备的课题研究也是医学研究领域的一大组成部分。
为此，笔者主要从诊断评估、临床表现，综合分析多发性骨髓瘤的诊断与治疗相关内容。
1多发性骨髓瘤的诊断评估
一般是根据骨髓瘤患者化疗前后血浆及尿液中M蛋白的变化并结合临床表现区分是否难治，在此基础上再提出了难治性骨髓瘤的诊断指标，根据综合实验室的临床表现，同时观察浆细胞的数量以及周边器官的受损情况来作为证据填充。
2多发性骨髓瘤的临床表现
MM约占恶性肿瘤的1%。
血清中存在克隆性蛋白，一般为多发性骨髓瘤的临床特点。
而MM的外部特性引起的骨髓广泛破坏，可导致骨骼疼痛、病理性骨折、贫血和高钙血症，患者也会周期性地反复呕吐、细菌感染、伤口不容易愈合或肾功能不全等，当然也有少数会发生MM症状性疲倦、感染、出血和体重减轻。
由于内骨髓瘤通常会表现出骨病关节性骨痛、溶骨性损害、钙缺失性血症、骨质疏松和病理性骨折。
如果是在诊断粗糙的前期下，医者容易会对相应的骨痛或腰腿痛造成视觉上的失误，乃至误以为是骨科疾病，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤等疾病而延误一些良性患者的最佳诊治时机。
M蛋白的状态变化是多发性骨髓瘤的主要特征。
95%以上的MM通过血液或尿液中的蛋白电泳或免疫固定电泳可以发现完整的肽或游离轻链。
80%以上的患者血清蛋白电泳呈现单一峰值或条带，其中大多数患者还同时伴有低球蛋白血症。
70%以上的患者从尿液检测中还能存在本周蛋白。
其中IgG的比例相对偏多，占到52%左右，IgA和轻链性的比例就相对较少，IgD比例则更少。
高钙血症和高黏滞血症，还有微量体外出血的症状，这是IgG型偏多的原因，同时这也是典型的MM特点。
IgA型易出现，髓外浸润度有些明显，常常容易在观察和普通检
测时被视为关节性骨骼症。
而IgD型患者发病年龄较轻，50岁左右的男性比较常见，这个年龄段随着肝脾的功能暂时下降，一旦没有日常注意就易出现肝脾局部肿大，体内淀粉样变常见，高钙血症也随之而来。
3多发性骨髓瘤的诊断与治疗
多发性骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起广泛的溶骨性骨骼破坏，造成骨痛、病理性骨折的症状，在外部进行治疗的时候的确需要中医的辅助，而高钙血症和贫血，突发周期性细菌感染等症状十分依赖于西药的调理。
但是一旦误诊为骨科性疾病、肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至骨髓坏死或者尿毒症，以至于治疗效果差或失去治疗机会。
感染过程中会导致蛋白的变化，通常表现为正常免疫球蛋白的数量减少，异常免疫球蛋白克隆性增多，使其机体降低了免疫力。
患者免疫力低下，造血细胞也受到影响而减少，贫血，细菌感染，正常免疫功能的缺乏，容易使得患者反复陷于感染中。
部分患者以发热作为首发症状就诊，易发生呼吸道感染或泌尿系统感染。
20世纪80年代以前，由于传统的医疗技术和药物设备没有突破原有的限制，所以治疗多以老式烷化剂和糖皮质激素为主，对于患者的病情治疗也只能起到稳定和控制作用，从而只有少部分人能通过最终手术来实现基本痊愈㈣，这种目的为控制和缓解病情的手段，让绝大多数患者中位生存时间仅为2.5～3.0年。
近年来，由于雷利度胺、沙利度胺等新药的研制，同时结合新型医药科学技术得到广泛沿用的自体造血干细胞移植技术，还有通过给药方法以持续静脉给药的方式，为多发性骨髓瘤的诊治开辟了新的途径。
多发性骨髓瘤的治疗方法也随着医学技术的进步而进步，最近提出老年患者或移植的禁忌的马法兰和泼尼松组成的MP方案越来越成为一个重要的治疗方案，同时italian multiple myeloma net work和IFM完成两个Ⅲ期随机临床试验，由MPT方案沙利度胺联合MP方案得到了很好的预后效果。
由于考虑到患者的实际情况，细胞遗传和分子学特征作为判断预后的决定性因素的重要性也不断得到重视。
相当部分先天缺失的患者，不适合自体干细胞移植者的初始治疗，因此，只能使用马法兰和泼尼松组成的MP方案，结果骨髓中浆细胞降低到了5%左右。
Italian multiple myeloma net work和IFM完成两个Ⅲ期随机临床试验的沙利度胺联合MP方案和MPT方案组成是一种新的治疗方案，是一个创新用于治疗多发性骨髓瘤的研究，该方案的形成是通过抑制新生血管形成、免疫调节等作用，能成功有效的控制复发、对于细菌感染也有相应的治疗效果、对初发多发性骨髓瘤均有一定疗效。
除近几年来的新型治疗方式，还有20世纪90年代法国IFM90试验研制成功证实了ASCT能够提高多发性骨髓瘤患者的CR率，同样的2003年的英国MRC 试验经过实验组随即对照实现了该功能，均可以延长EFS；东部肿瘤协作组（ECOG）使用地塞米松和反应停的临床试验进行了研究，通过207例ASCT的预处理的4个疗程反应停联合地塞米松方案相比，同样也有相应的实际效果。
4多发性骨髓瘤的研究与展望
据统计多发性骨髓瘤在美国每年有14400例新发病例。
诊断时平均发病年龄为男性68岁，女性70岁，其中男女比例为1：1。
其实该病起源于骨髓血细胞，为B淋巴细胞样恶性疾病，约占所有该肿瘤的l%，血液系统中恶性肿瘤的10%，中位诊断年龄为62岁，85%患者在50岁以后发病且发病率逐年增加。
黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低，男性患者多于女性。
西方国家很早前使用遗传学和万坷（硼替佐米）的治疗方法。
有细胞遗传学异常等高危因素的MM患者、无Dell3的MM患者，即使接受后期治疗，生存时间也较短，但新药万坷可显著改善Dell3的MM患者的疗效。
然而万坷单药或联合化疗或联合移植都具有多种高危因素，因此，近几年来西方医学致力于从诸多方面寻求突破口。
最近几年，国内诸多学者对多发性骨髓瘤的诊断和治疗上也争相提出新的方案和观点。
同时由于新药的应用，近年来相关数据显示患者的生存期明显延长。
在此基础上，对MM性质部分学者提出冒烟型MM（SMM）、变异型MM（MGUS）以及难治性MM（RMM），这在治疗这项慢性疾病的判断预后上有很大帮助。
随着近年来国内的医学技术以及放疗技术的发展，孤立性和髓外浆细胞瘤已经不单单局限于化疗、放疗和手术，国内医者也针对MM患者通过依靠药物和干细胞移植这些西方的早前治疗方法进行治疗。
据验证，造血干细胞移植+高剂量的化疗对MM的患者而言是能够延长生存期的治疗方案，部分地区的医院也沿用此方案。
但是通过国外先进研究者验证，多数患者缺乏相关条件并不适合或者耐受这些治疗，故我国学者需要寻求更有效的疗法。
随着对骨髓瘤细胞内信号通路、骨髓微环境及两者间交互作用的研究取得进展，针对其的靶向治疗为MM 的治疗开辟了新的途径。
研究者需要在临床上早期认识和识别难治型多发性骨髓瘤，基于MM慢性病特点，制定相應的整体治疗策略及全程慢病管理模式。
根据临床试验观察患者的症状，并采取相应的化疗策略和方法，进行及时调整治疗方案，延长生存期。
观察记录全过程，根据骨髓瘤患者化疗前后血浆及尿液中M蛋白的变化并结合临床表现区分是否难治。
为治疗该病做相应的准备，以备未来突破瓶颈。
