当前位置：文档之家 › 医疗与护理文件的书写规范培训课件

医疗与护理文件的书写规范培训课件

  • 格式：ppt
  • 大小：236.50 KB
  • 文档页数：36

下载文档原格式

  / 36

合集下载

护理文件书写培训课件

护理文件书写培训课件
加强护理人员书写技能培训
提高护理人员对护理记录书写标准的掌握 程度。
强调与医生及时沟通
建立沟通机制，确保护理记录与医疗记录 的一致性。
建立护理记录质控体系
设立专门的质控人员对护理记录进行审核 和把关。
引入电子化护理记录系统
提高书写效率和准确度，减少人为错误。
案例分析
【案例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ】一名患者因肺炎入院治疗，护理人员在护理记录中 描述患者“咳嗽、咳痰、发热”，但未记录具体的体温、咳 嗽性质、痰液颜色和量等详细信息，影响病情评估的准确性 。
反馈机制
建立有效的反馈机制，定期向医生和病人收集反馈意见，针 对问题和不足及时进行改进和调整，提高护理文件书写的质 量和水平。
THANKS
感谢观看
06
护理文件书写的培训与考核
加强培训，提高书写水平
培训内容
加强护理文件书写规范、相关法律法规、沟通技巧等方面的培训，提高护士 对护理文件书写的认识和重视程度。
培训方式
采用线上和线下相结合的方式，组织专业讲师进行授课，提供实际操作演示 ，使护士更直观地了解书写规范和要求。
定期考核，确保书写质量
考核内容
定期对护士的护理文件书写进行考核，包括文字表达、记录内容、格式规范等方 面，确保书写质量符合要求。
考核方式
采用定期笔试、实际操作考核等方式，对护士的书写能力进行评估，针对存在的 问题进行指导和纠正。
与绩效挂钩，强化书写意识
绩效制度
将护理文件书写质量与护士的绩效考核挂钩，强化书写意识 ，激励护士更加重视书写质量和规范。
检查和检验
针对患者的各种检查和检验结果，护理人员需要记录患者的基本信息、检查或检 验项目名称、结果、参考值范围、结论及临床意义等信息。

护理文件书写规范ppt课件

护理文件书写规范ppt课件

03
护理文件书写的内容与格式
患者基本情况
患者姓名、性别、年 龄、民族、职业等基 本信息。
患者体征、体格检查 、辅助检查等。
患者主诉、现病史、 既往史、家族史等。
护理计划与实施情况
护理诊断/问题
根据患者病情和护理需要，提出护理诊断或问题，并按照优先级 排序。
护理措施
针对每个护理诊断或问题，制定相应的护理措施，包括饮食、休息 、活动、药物治疗、心理护理等方面的指导和建议。
对策
加强护理文件书写规范培训，提高书写质量；建立完善的护理文件管理制度， 加强监督和检查；鼓励使用电子化护理文件管理系统，提高书写效率和准确性 。
02
护理文件书写的基本要求
文字规范
01
02
03
文字清晰易读
书写文字时，应使用清晰 易读的字体和字号，避免 使用过于花哨的字体或过 小的字号。
语言简洁明了
案例四：新生儿科患者的护理记录
总结词
新生儿科患者的护理记录需要详细记录 患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况 。
VS
详细描述
新生儿科患者通常需要密切监测生命体征 、体温、体重和喂养情况等，同时实施各 种治疗和护理措施，如吸氧、输液和预防 接种等。在书写护理记录时，需要准确描 述患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况和 效果。
缺乏时效性
部分护理文件更新不及时，无法反映患者的实时病情和治 疗进展，可能导致误判和延误治疗。
对未来护理文件书写规范的展望和规划
制定严格的书写规范标准
01
医院应制定详尽且严格的书写规范标准，对文件的格式、内容
、缩写等做出明确规定，确保文件的规范性和可读性。

护理文件书写规范培训课件

护理文件书写规范培训课件
化的患者。
护理文件书写规范
16
(4)手术病人:
麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人: 根据骨科专科的护理特点书写。
护理文件书写规范
18
2.一般患者护理记录
(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和 病情对一般患者住院期间护理过程的客观 记录。
2、书写要求：执行护士按医嘱要求准
确给药并在治疗单上签全名，注明执
护理文件书写规范
9
（二）体温单的书写规范
为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、 科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手 术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、住院周数等。
“ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红笔 纵写不超过40℃线。
药物过敏: 在机动栏填写过敏的药物名称，转页时 要续写。
血压、体重: 常规应每周测量并记录，无法称重者 首次填写“平车”，之后填写“卧床”。
护理文件书写规范
10
(1)对请假离院病人（自费） ①经医生批准且医生在病程
日志中要有记录, 并履行相应 手续后, 由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请
停心电监护护理记录
患者神志XX, 伤肢切口敷料XX, 手指（或足趾）活动及感觉XX,
伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX, 导尿管妥善固定
于床旁并保持通畅, （或伤口负压引流管保持通畅）, 静脉输液XX,遵
医嘱停心电监护, 转入《一般护理记录单》。
护理文件书写规范
28
几种常见病情记录
26
手术前准备护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医 嘱给予XX皮试, 结果为XX性, 无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小 时, 使用大小便器练习卧床解便, 戒烟酒, 保持心情舒畅及充足的睡眠。

医疗文书书写规范-PPT课件

医疗文书书写规范-PPT课件

特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查 特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、 特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、 治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊 治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及 风险、患者签名、医师签名等。
出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应当在患者出院 后24小时内完成。
处方常见缺陷
处方前记空缺 药物剂量及使用方法错误 药物使用商品名 处方后记空缺 诊断与用药不符 开药量超规定天数 处方任意涂改
原因分析
法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不 强；
基础较差,经验不足； 少数医护人员工作责任心不强
CK HERE TO ADD A TITLE
疗文书书写规范
单击此处添加文本具体内容 演讲人姓名
CONTENTS
医疗文书
处方
知情同意 书
门诊病历
门诊手术 记录
住院病历
医嘱
PART 01病 历 书 写 规 范
单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点
病案（病历）重要意义-1
最高人民法院公布自 2002年4月1日起，实施 医疗侵权诉讼的“举证责 任倒置”。
上级医师查房记录
术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结。 包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称 和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
术前讨论：患者病情较重或手术难度较大，手术前由 上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术 方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓 名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。
处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写， “取”。
处方正文：
1. 药名、规格、剂量和剂量单位。

《湖南省医疗机构护理文书书写规范》课件

《湖南省医疗机构护理文书书写规范》课件

《湖南省医疗机构护理文书书写规范》课件一、教学内容本节课我们将学习《湖南省医疗机构护理文书书写规范》的相关内容。

主要涉及教材第三章“护理文书分类及书写要求”，详细内容包括护理记录单、护理计划单、护理交班报告、患者教育记录等文书的书写规范。

二、教学目标1. 了解护理文书的概念、分类及重要性。

2. 掌握湖南省医疗机构护理文书书写规范，提高护理文书书写质量。

3. 培养学生严谨、规范、高效的护理文书书写习惯。

三、教学难点与重点教学难点：护理文书书写的规范要求，如记录时间、内容、格式等。

教学重点：各类护理文书的书写方法和注意事项。

四、教具与学具准备1. 教具：PPT课件、护理文书样本。

2. 学具：笔记本、书写工具。

五、教学过程1. 导入：通过展示一份不合格的护理文书，让学生思考其中存在的问题，引出护理文书书写规范的重要性。

2. 理论讲解：介绍护理文书的概念、分类，详细讲解各类护理文书的书写要求。

3. 实践操作：a. 展示一份合格的护理记录单，让学生分析其优点。

4. 例题讲解：选取具有代表性的护理文书书写案例，讲解书写过程中可能遇到的问题及解决方法。

5. 随堂练习：发放护理文书书写练习题，学生现场完成，教师巡回指导。

六、板书设计1. 护理文书分类及书写要求a. 护理记录单b. 护理计划单c. 护理交班报告d. 患者教育记录2. 护理文书书写规范a. 时间b. 内容c. 格式七、作业设计a. 护理记录单b. 护理计划单c. 护理交班报告2. 答案：见附件。

八、课后反思及拓展延伸1. 反思：本节课学生掌握了护理文书书写的基本规范，但仍有个别学生在书写过程中存在细节问题，需要在课后加强练习。

2. 拓展延伸：鼓励学生查阅相关资料，了解其他省份或国家的护理文书书写规范，拓宽视野。

重点和难点解析1. 护理记录单的书写格式和时间记录2. 护理计划单的内容完整性和逻辑性3. 护理交班报告的信息准确性和全面性4. 患者教育记录的个性化与实用性一、护理记录单的书写格式和时间记录1. 时间记录应使用24小时制，精确到分钟。

护理文件书写规范ppt课件

护理文件书写规范ppt课件

u
物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量体温以红圈“○”表示，绘 制在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下 次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录
Ø体温的绘制和记录
u
体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应纵格内用红钢笔写
“不升”，不再与相邻温度相连
u
若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体
温单40-42℃横线之间用红钢笔(34-35 ℃)在相应时间纵格内填写“拒
测”、“外出”
u
或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连
需每2小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上（单项监测单）
体温测量频次：
1、新入院患者每天测量T、P两次（6：00-14：00），连续3天 2、体温在39 ℃以上者，每4小时测量1次，须有降温标志，并根据复测后体 温决定后续测体温的频率
本章难点：医嘱的处理，特别护理记录单的书写
目录
一、护理文件定义、意义 二、护理文件书写原则、基本要求 三、护理文件的管理 四、护理文件书写的内容及要求
一、定义
护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文 字、符号、图表等资料的总和
•体温单
•医嘱单 •特别护理记录单（出入液量记录单） •病区交班报告 •护理病历
的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有
效的依据并保护医务人员自身的合法权益
医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展
科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性
研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病 的管理提供了医学统计资料。是卫生行政机构拟定和实施卫生的重 要依据

2024版护理文书书写规范新课件

2024版护理文书书写规范新课件

教育对象
教育内容
教育方式
教育效果
明确健康教育的对象，包括患 者、家属或陪护人员等。
针对患者病情和康复需求，制 定个性化的健康教育计划，包 括饮食指导、运动锻炼、药物 使用、心理调适等方面。
根据教育对象的特点和需求， 选择合适的教育方式，如口头 讲解、示范操作、图文资料等。
评估健康教育的效果，了解患 者和家属的掌握情况，并根据 需要进行补充和强化。同时， 鼓励患者和家属积极参与康复 过程，提高自我管理和自我护 理能力。
重要性
护理文书是记录病人病情和护理措 施的重要依据，具有法律效应，同 时也是护理质量和管理水平的重要 体现。
新规范出台背景及意义
出台背景
随着医疗技术的不断发展和护理模式 的转变，原有护理文书书写规范已不 能满足现代护理需求。
意义
新规范的出台旨在提高护理文书书写质 量，保障医疗安全，促进护理工作规范 化、科学化、精细化。
数据加密与备份
访问控制与审计
系统采用先进的加密技术对数据进行保护， 并定期进行数据备份，确保数据安全可靠。
系统对用户访问进行严格控制和审计，防止 未经授权的访问和数据泄露。
隐私保护政策
培训与宣传
系统遵循相关法律法规和隐私保护政策，保 护患者隐私权益不受侵犯。
加强医护人员对数据安全与隐私保护的意识 培训，提高整体安全防护水平。
提升信息质量
电子化系统可自动进行数据校验和 提醒，降低人为错误发生率，提高 信息准确性和完整性。
加强沟通协作
电子化护理文书便于医护人员之间 实时查看和共享患者信息，加强沟 通协作，提高医疗团队整体效能。
系统操作流程简介
用户登录与权限验证 用户需通过合法账号登录系统，系统 根据用户角色分配相应权限。

护理文书书写规范护士护理培训PPT课件

护理文书书写规范护士护理培训PPT课件

引流瓶（袋）的，技及时记录，避免统计量的误差。每日记录12h小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。
统计时间不足24h的，按实际时数记录，如“10h总入量**ml”.
叁 护理文书书写规范
大便次数
记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” ； 灌肠——“E” ； 灌肠后大便一次——“1/E” ； 灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” ； 大便失禁或人工肛门——“﹡”
① 减轻临床护士书写护理文书负担 ② 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 ③ 密切护患关系，提高护理质量
壹 护理文书概述
护理文书的记录要求
1
2
3
4
5
及时
准确
客观
完整
规范
壹 护理文书概述
护理文书的具体要求
使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症
1
状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。
（五）页码
药物过敏
用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写 “﹢”表示，如有过敏史应用红笔记录过敏的 药物。
页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写
叁 护理文书书写规范
二、医嘱
➢ 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 ➢ 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 ➢ 也是士执行医嘱的依据。
体温
✓ 口温——用蓝色“●”表示 ✓ 腋温——用蓝色“X”表示 ✓ 肛温——用蓝色“○ ”表示 ✓ 体温不升——在体温描述栏35℃一下写“不
升” ✓ 相邻的两次符号之间用蓝线相连
物理降温实施30分钟后所测量的体温，应用红色圈形符 号“○”标注，并置于降温前体温相同的垂直列内，两者 间以红色虚线相连（接下来的体温测量值应与降温前的 体温相连）。若患者因外出诊疗等缘故未能按时测量体 温，应由接班护士负责补测并做好记录。如果某一天未 进行体温测量，需在35°C以下的区域纵向写下“外出” 二字，并且这一备注不应与其他体温记录相连。

护理文件书写规范PPT参考课件

护理文件书写规范PPT参考课件

3 Ⅰ级护理：测体温、脉搏、呼吸三次
4
Ⅱ、Ⅲ级护理：常规每日晨测体温连测三天，以后按护理常规测量
5
体温超过37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温 持续正常三天后按常规执行。
2020/1/17
“12/E”表示自行排便1次， 灌肠后又排便2次
“4/2E”表示灌肠2次排便 次
大便失禁者用“※”表示
14
血压栏
新入院患者常规测 量、记录一次
每周应至少测量并记 录一次血压，或按医 嘱要求执行
每日测量血压两次以内， 写在血压栏内，测量多 次者记录在护理记录单 上（归入病历内）
2020/1/17
15
脉搏 脉搏短绌
5.脉搏短绌时，相邻脉搏之
间、相邻心率之间以及同一 时间的脉搏和心率之间均用 红线相连
11
6. 心率、脉搏超过180次/ 分时，在体温单脉搏180 处 画红色“○ ”或 “● ” ，并与相邻心率、
脉搏相连，在其红色 “○ ”或“● ”， 上 方画“↑” 长 度不超过 两小格。
2020/1/17
2020/1/17
3
护理文件书写基本要求
1
一律使用蓝 黑或碳素墨 水笔书写
2020/1/17
2
3
一律使用阿拉伯 数字书写日期和 时间，日期用年 －月－日，时间 采用24小时制， 具体到分钟
书写应当使用中 文、医学术语和 通用的外文缩写， 文字工整，字迹 清晰，表述准确， 语句通顺，标点 正确
4
护理文件书写修改
2020/1/17
时间、数字、签名不得涂改
5
护理文件书写的权限
带教老师姓名/学生姓名
实习、见习期、进修、未注册护士书 写的护理记录，应由有资质的带教护士审 阅、修改并签名，修改用笔要与书写用笔 一致,保证签名及时，杜绝代签。

护理文书书写规范(2023)PPT课件

护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则

护理文书书写规范ppt课件

护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。

护理文件书写规范ppt课件

护理文件书写规范ppt课件
记录应保持连贯性和一致性，便于医生查阅和了解患者情况。
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
10
• 21. 患者，73岁，因前列腺肥大造成排尿困难， 腹痛，尿潴留，已16小时未排尿。医嘱导尿，st. 此医嘱属于： B
• A.临时备用医嘱
• B.以红圈“O”表示，划在物理降温后温度的同一纵栏 内，以红虚线与降温后温度相连。
• C.以红圈“O”表示，划在物理降温后温度的同一横栏 内，以红虚线与降温后温度相连
• D.以蓝圈“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵栏 内，以红实线与降温前温度相连
• E.以蓝圈“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵栏
• A.病危通知
• B. 心电图检查
• C. 内科护理常规
• D.保护性隔离
• E. 一级护理
• 8.医嘱的内容不包括： B
• A.护理常规、护理级别
• B.护理诊断、检测生命体征的方法
• C. 隔离种类、术前准备
• D.饮食、体位、药物
• E.医生、护士的签名
1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
6
• 13. 书写病区报告的顺序是： A • A.离开病区的病员→新入院的病员→重点护理的病员 • B.新入院的病员→重点护理的病员→离开病区的病员 • C.重点护理的病员→新入院的病员→离开病区的病员 • D.重点护理的病员→离开病区的病员→新入院的病员 • E.新入院的病员→离开病区的病员→重点护理的病员 • 14. 医疗和护理文件的书写要求不正确的是： E • A.记录及时、准确 • B.内容简明扼要、清晰 • C.医学术语运用确切 • D.眉栏，页码必须填写完整 • E.有错误应用红笔写“注销”二字，并签名
• E.住院病历长期保存，门诊病历保存15年
• 18. 哪项不符合处理医嘱的注意事项： C
• A.先执行后转抄
• B.先急后缓
• C.先长期后临时
• D.医嘱必须经有处方权的医师签全名后方可生效
• E.严格执行查对制度 1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
9
• 19. 除哪项外均是护士必须班班核对的医嘱： E • A.新入院患者的医嘱 • B.转入患者的医嘱 • C.手术患者的医嘱 • D.变更后的医嘱 • E.未变更的原有医嘱 • 20.需做特别护理记录的患者是： A • A.进行特殊治疗后的患者 • B.次日晨空腹抽血的患者 • C.手术前检查准备阶段的患者 • D.次日欲行手术患者 • E.阑尾切除术后患者
• C.提供评价依据
• D.提供法律依据
• E.提供患者流动情况的依据
• 12. 书写病室报告，错误的一项是：C
• A.内容全面、真实，简明扼要
• B.字迹清楚，不涂改、不剪贴
• C.病情在病历中摘录
• D.白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔书写
• E.护士应签全名 1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
• 16.出院患者病历排列在首页的是： C
• A.体温单
• B.医嘱单
• C.住院病历封面
• D.出院记录
• E.病程记录 1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
8
• 17.病历的保管哪项不符合要求：D • A.病历放在护士办公室病历柜内
• B.填写准确清楚
• C.取用后立即归还原处
• D.必要时家属可借阅病历
• B. 转科、手术或分娩后，需重整
• C.书写字迹清楚，准确
• D.重整医嘱可按重整日期顺序抄录
• E.在原医嘱最后一行下用红笔划一横线进行重整
1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
5
• 11. 医疗和护理文件的重要性与下列哪项无关：
• A.提供患者的信息资料
E
• B.提供医疗与教学科研资料
• 1、医疗和护理文件的重要性除外： C • A.提供患者的信息资料 • B.提供医疗与教学资料 • C.提供收费依据 • D.提供评价依据 • E.提供法律依据 • 2.医疗和护理文件的书写要求及时，如因抢救急危患
者，未能及时记录的，有关人员应当： D • A.在抢救之前5分钟记录 • B.在抢救结束12小时后据实补记 • C.在抢救结束后12小时内据实补记 • D.在抢救结束后6小时内据实补记 • E.在抢救结束6小时后据实补记
4
• 9.属于临时医嘱的是： A • A. Atropine 0.5mg H 术前30min
• B. Dolantine 50mg im sos
• C. 维生素B1 10mg tid
• D.去痛片0.5 q6h prn
• E. 10%葡萄糖溶液 500ml + 维生素C 2g iv gtt qd
• 10. 下列对重整医嘱的描述哪项是错误的： D • A.凡长期医嘱单超过3页或医嘱调整项目较多时需重整
1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
1
• 3.在体温单40—42℃之间填写的内容不包括： C
• A.入院、转入 B.手术、分娩
• C.检查、诊断 D.出院、转出
• E.死亡、时间
• 4.物理降温后体温的绘制正确的是： A
• A.以红圈“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵栏 内，以红虚线与降温前温度相连。
• A.3床，刘丽，于10Am出院
A
• B. 20床，刘建房，9Am行胆囊造影检查
• C.8床，蒋怡，于9Am在硬膜外麻下行阑尾切除术
• D. 5床，王兰，于11Am由内科转入
• E.19床，黄莺，生命体征，主要症状，治疗护理过程
1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
3
• 7.不属于长期医嘱的是： B
1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
7
• 15.患者女性，因脑溢血抢救无效死亡，死亡后遗物的 处理何项不妥？ D
• A.将遗物当面清点后交给家属
• B.将贵重物品和清单交给护士长保存
• C.无家属者，由护士长点清后交给死者单位负责人
• D.家属不在，护士将遗物清点，并列出清单保存
• E.由护士长根据清单点清交给家属
内，以红实线与降温前温度相连
1/12/2021
医疗与护理文件的书写规范
2
5.患者女性，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍，8Am医师 开医嘱“克洛曲 1# sos”,此项医嘱的失效时间是：C
• A. 当日12日8 pm D. 次日8 Am
• E. 以医师注明时间为准
6.护士在书写日间病室交班报告时，首先应写的内容是：