外科学麻醉第版

h
13
1. 臂丛神经阻滞
臂丛支配上肢 由C5-8和T1脊神经前支组成 走行：
出椎间孔 前中斜角肌沟 合并组成臂丛 经锁骨上第一肋上 进入腋窝 形成正4
臂丛阻滞径路
肌间沟径路
锁骨上径路
h
腋径路
15
.肌间沟径路
要点： •胸锁乳突肌 •前中斜角肌沟 •环状软骨
皮神经。
h
25
4.指（趾）神经阻滞： 指根部阻滞
不加副肾 剂量要小
掌骨间阻滞
背部入针 掌面皮下
h
26
第五节 椎管内麻醉
一.椎管内麻醉解剖
（一）脊柱和椎管：
上起枕骨大孔，下止骶裂孔 4个生理弯曲C、T、L、S 仰卧C3、L3最高，T5、S4最低
h
27
（二）韧带
棘上韧带 棘间韧带 黄韧带
h
16
..锁骨上径路
要点： •锁骨下动脉 •锁骨中点 •第一肋骨
h
17
…腋径路
要点： •腋动脉 •腋窝顶 •腋鞘膜
h
18
臂丛阻滞并发症
局麻药毒性反应 膈神经麻痹、喉返神经麻痹 误入硬膜外、珠网膜下腔 气胸、血胸 血肿
h
19
2.颈丛神经阻滞
颈丛支配颈部；组成：C1-4脊神经组成 走行：
Three Spaces
➢ Dural mater 硬膜 ➢ Arachnoid mater 蛛网膜 ➢ Pia mater 软膜
➢ Epidural space ➢ Subdural space ➢ Subarachnoid space
h
30
（四）骶管、脊神经
脊 神骶经管：： 3➢1对骶，管C位8、于T骶12骨、内L5，、
h
9
2、过敏反应：变态反应，与quality有关.
酯类多见，酰胺类极罕见。 表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、
血管神经性水肿，危及生命。 急救：肾上腺素、激素、抗组胺药
h
10
（五）常用局麻药
普鲁卡因：成人一次量１g 丁 卡 因： 成人一次量，表面40mg 阻滞80mg 利多卡因：成人一次量表面100mg阻滞400mg 布比卡因：成人一次量，150mg 罗哌卡因：成人一次量，150mg
局部麻醉
Local Anesthesia
h
1
第四节 局部麻醉
定义：使用局部麻醉药， 暂时阻断、周围神经冲动 传导，使该神经支配区域 产生麻醉作用，意识清楚。
广义局麻包括椎管内麻醉
h
2
一 局麻药的药理
（一）化学结构与分类 结构：局麻药由三部分组成：
N H+
芳香族环----- 中间链-------胺基团。
出椎间孔 经椎动脉后面达横突 过横突形成颈丛神经 深丛与颈臂丛同水平 浅丛于乳突肌后缘
h
20
（1）深丛阻滞
1) 颈前阻滞法要点：
• C4横突一处阻滞10ml • 乳突与C6横突连线 • 乳突肌与颈外静脉
h
21
2) 肌间沟法要点：
• 同臂丛肌沟法 • 于肌间沟尖端 • 刺破颈前筋膜 • 不需寻找异感
h
7
分布：
入血首先分布到肝、然后心脑肾、 再分布于肌肉、脂肪、皮肤。
转化与清除：
肝脏水解，肾脏排除。 酯类被假性胆碱酯酶， 酰胺类被微粒体酶水解。
h
8
（四）局麻药不良反应
1、毒性反应：与数量quantity有关
预原防因：：严一格次剂量过、大注、前误回注抽血无管血内、、加局副部肾血、运术丰前富药、 处未理加：肾停上药腺、素吸、氧病、人安体定弱、，硫喷妥钠、琥珀胆碱； 插表管现、：复多苏语。、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥。 高血敏压反高应、：心低率域快量，出呼现吸中困毒难反，应心，律处失理常同。上
S➢5、是C硬o1膜. 外腔的末端。 包➢ 括容：量运：动25神-3经0m、l。感
觉神经、交感神经。
h
31
二、椎管内麻醉机制生理
(一）脑脊液： 成人总量120-150ml， 蛛网膜下腔占25-30ml。 pH7.35、比重：1.003—1.009 压力侧卧70-170，坐位200-300mmH2O
h
11
二、局麻方法
（（（三一二）））区表浸域面润阻麻麻滞醉醉：：： 包用手围于术手黏部术膜位区表注注面射射。。。 避眼一免、针穿鼻法刺、、肿咽分瘤喉层、浸润 影气普响管鲁术、卡野尿、分道利辨。多等卡因 丁加卡副因肾、利多卡因
h
12
（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围
临床常用阻滞：
➢ 臂丛神经阻滞。 ➢ 颈丛神经阻滞 ➢ 肋间神经阻滞： ➢ 指（趾）神经阻滞： ➢ 坐骨神经、眶下神经、 ➢ 星状神经节，交感神经节等
h
22
(2)浅丛阻滞
要点： 胸乳突肌后缘中点 直刺至皮下 或扇形注射
h
23
颈丛神经阻滞并发症
局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉 误入蛛网膜下腔或硬膜外腔 膈神经麻痹 喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞 霍纳综合征
h
24
肋3.间肋神间经神阻经滞阻要滞点：
阻组滞成在：肋T1骨-12角脊处神经前 或支腋绕后躯线干处环进行行 肋支角配距肋脊间柱肌中、线腹6壁-8肌cm 皮肉肤及上相推应皮肤 直走刺行达：肋在骨肋下骨缘角处位 针于头肋下骨移下达缘肋肋下沟缘内 深在入腋0前.2线-0处.3分cm出止外侧
解离常数pKa：局麻药水溶液含未解离和解离 的两部分，未解离部分具亲脂性，易穿透。
起效时间：常数大，游离多，起效时长 弥散性能：常数大，弥散性能差。
脂溶性： 脂溶性高，效能强 蛋白结合：结合率大，作用时间长。
h
5
h
6
（三）吸收、分布、转化、清除 吸收：影响血药浓度因数
药物剂量: 一次注射剂量大，血药峰值高。 注射部位：局部血运情况好，吸收快 局麻药性能: 血管收缩药: 减少吸收
h
28
（三）脊髓、脊膜、腔隙
硬脊膜外腔脊髓硬成脊膜人终止L1-L2之间
硬脊膜下腔三膜蛛网：膜
蛛网膜外腔
软软脊膜膜、
脊髓
蛛网膜、
硬膜
三腔： 蛛网膜下腔、 硬膜下腔、 硬膜外腔
h
29
Outside ---to--- inside
C . Spaces and Maters
Three Maters
h
3
分类：根据中间链不同，分两大类：
Aminoesters 酯类 Procaine普鲁卡因 Tetracaine丁卡因 Chloroprocaine
Aminoamides 酰胺类 Lidocaine利多卡因 Bupivocaine布比卡因 Ropivacaine罗哌卡因
h
4
（二）理化性质与麻醉性能