第七章 第二节 局部麻醉药

（2）心血管系统 局部麻醉药对其有抑制作用, 局部麻醉药对其有抑制作用,表现 降低心脏的兴奋性， 为降低心脏的兴奋性，使心肌收缩 性减弱、不应期延长、心率减慢、 性减弱、不应期延长、心率减慢、 传导减慢、阻断交感神经， 传导减慢、阻断交感神经，使血管 平滑肌松弛、Bp下降 下降等 平滑肌松弛、Bp下降等。心肌对局 部麻醉药耐受性较高， 部麻醉药耐受性较高，中毒后常见 呼吸先停止， 呼吸先停止，故宜采用人工呼吸抢 救。
【局部麻醉的方法】 局部麻醉的方法】 临床常用的局部麻醉方法有以下几种, 临床常用的局部麻醉方法有以下几种,根据手术 的需要进行选择： 的需要进行选择： 1.表面麻醉（ anaesthesia）是将穿透 1.表面麻醉（surface anaesthesia）是将穿透 表面麻醉 性较强的局部麻醉药喷洒或涂于粘膜表面， 的局部麻醉药喷洒或涂于粘膜表面 性较强的局部麻醉药喷洒或涂于粘膜表面，使 粘膜下神经末梢麻醉 适用于眼 神经末梢麻醉。 咽喉、 粘膜下神经末梢麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、 气管、尿道等粘膜部位的手术或检查 粘膜部位的手术或检查。 气管、尿道等粘膜部位的手术或检查。
3.药物浓度 3.药物浓度 局部麻醉药按一级动力学消除， 局部麻醉药按一级动力学消除，其t1/2与原始 血药浓度无关。 血药浓度无关。增加药物浓度并不能按比例 延长局麻维持时间，反会加快吸收引起中毒。 延长局麻维持时间，反会加快吸收引起中毒。 因此不能用增加浓度的方法来延长局麻作用 时间，不如将等浓度药物分次注入更为有效。 分次注入更为有效 时间，不如将等浓度药物分次注入更为有效。
第二节 局部麻醉药
局部麻醉药（ anesthetics） 局部麻醉药（local anesthetics） ：是一 类应用于神经末梢或神经干周围，能可逆性地阻 类应用于神经末梢或神经干周围，能可逆性地阻 神经末梢或神经干周围 断神经冲动的产生和传导， 意识清醒的条件下， 断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下， 的条件下 使局部痛觉消失，便于进行手术的药物。 局部痛觉消失，便于进行手术的药物。
作用机制： 作用机制： 药物与细胞膜上Na 通道结合→ 药物与细胞膜上Na+通道结合→Na+通道 蛋白构象改变→ 内流↓ 蛋白构象改变→ Na+内流↓→细胞膜不 能去极化→ 冲动的发生与传导受阻→ 能去极化→N冲动的发生与传导受阻→局 麻作用 细胞外高Na 时可减弱局部麻醉药作用， （细胞外高Na+时可减弱局部麻醉药作用， 而低Na+时则增强局部麻醉药作用） 。 而低Na 时则增强局部麻醉药作用）
一、作用及机制
1.局麻作用及作用机制 1.局麻作用及作用机制 低浓度：阻断感觉神经冲动的产生与传导。 低浓度：阻断感觉神经冲动的产生与传导。 高浓度：对神经系统的任何部分及各种类型的神经纤维 高浓度： 都有阻断作用。 都有阻断作用。 麻醉作用的顺序: 麻醉作用的顺序: 传入神经（痛觉f>温觉f>触觉f>压觉f f>温觉f>触觉f>压觉 传入神经（痛觉f>温觉f>触觉f>压觉f） 中枢神经元（抑制性神经元> 兴奋性神经元） 中枢神经元（抑制性神经元> 兴奋性神经元） 传出神经（自主神经> 运动神经） 传出神经（自主神经> 运动神经） 心肌传导纤维
2.体液pH 体液pH
局部麻醉药易穿透细胞膜进入神经细胞发挥局麻 作用。当体液pH偏高时，分子型较多， pH偏高时 作用。当体液pH偏高时，分子型较多，局麻作用 增强；反之，细胞外液pH降低时，分子型较少， pH降低时 增强；反之，细胞外液pH降低时，分子型较少， 局麻作用减弱。炎症区域内pH降低， pH降低 局麻作用减弱。炎症区域内pH降低，因此局部麻 醉药的作用减弱 体液pH：影响局麻药离子化程度 体液pH： pH pH↓ R∶N + H+ R∶NH+ pH↑ 炎症部位，局麻药作用↓ 炎症部位，局麻药作用↓
5.硬脊膜外腔麻醉(epidural anaesthesia， 5.硬脊膜外腔麻醉(epidural anaesthesia，硬 硬脊膜外腔麻醉 膜外麻)是将局麻药液注入硬脊膜外腔 硬脊膜外腔， 膜外麻)是将局麻药液注入硬脊膜外腔，使通过 此腔穿出椎间孔的神经根麻醉。 此腔穿出椎间孔的神经根麻醉。用药量比腰麻 时大5 10倍 起效较慢（15～20min）， ），对硬 时大5～10倍，起效较慢（15～20min），对硬 脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。 脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。硬脊膜 外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎， 外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不 会麻痹呼吸中枢。如果插入停留导管， 会麻痹呼吸中枢。如果插入停留导管，重复注 药可以延长麻醉时间。可用于颈部到下肢 颈部到下肢的手 药可以延长麻醉时间。可用于颈部到下肢的手 特别适用于上腹部手术。 术，特别适用于上腹部手术。硬膜外麻醉也能 使交感神经麻醉， 使交感神经麻醉，导致外周血管扩张及心肌抑 引起血压下降，可注射麻黄碱预防或治疗。 麻黄碱预防或治疗 制，引起血压下降，可注射麻黄碱预防或治疗。
2.丁卡因（tetracaine） 2.丁卡因（tetracaine） 丁卡因 又称地卡因（dicaine），作用及毒性均 又称地卡因（dicaine），作用及毒性均 ）， 比普鲁卡因强10倍 亲脂性高， 比普鲁卡因强10倍，亲脂性高，穿透力 易进入神经，也易被吸收入血。 强，易进入神经，也易被吸收入血。最 常用作表面麻醉 表面麻醉、 常用作表面麻醉、腰麻及硬脊膜外腔麻 因毒性大，一般不用于浸润麻醉 浸润麻醉。 醉，因毒性大，一般不用于浸润麻醉。 此药在血中被胆碱酯酶水解速度较普鲁 卡因慢，故作用较持久，药效维持约2 卡因慢，故作用较持久，药效维持约2～ 3h
局麻药作用示意图
2.吸收作用 2.吸收作用 局部麻醉药吸收入血并达到足够浓度， 局部麻醉药吸收入血并达到足够浓度， 即可吸收作用， 即可吸收作用，这实际上是局部麻醉 药的毒性反应。 药的毒性反应。
（1）中枢神经系统 局部麻醉药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制， 局部麻醉药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制，初 先兴奋后抑制 期表现为眩晕 烦躁不安、肌肉震颤。 眩晕、 期表现为眩晕、烦躁不安、肌肉震颤。进一步发展为神 志错乱及全身性强直 阵挛性惊厥。最后转入昏迷 强直昏迷， 志错乱及全身性强直-阵挛性惊厥。最后转入昏迷，呼 吸麻痹。中枢神经抑制性神经元对局部麻醉药比较敏感， 吸麻痹。中枢神经抑制性神经元对局部麻醉药比较敏感， 首先被局部麻醉药所抑制， 首先被局部麻醉药所抑制，因此引起脱抑制而出现兴奋 现象。 现象。 局部麻醉药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶扩散所致。 局部麻醉药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶扩散所致。苯 类能加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用， GABA能神经元的抑制作用 二氮 类能加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用， 有较好的对抗局部麻醉药中毒性惊厥的效果。 有较好的对抗局部麻醉药中毒性惊厥的效果。而中毒昏 迷时应着重维持呼吸及循环功能。 迷时应着重维持呼吸及循环功能。
1.普鲁卡因（procaine） 1.普鲁卡因（procaine） 普鲁卡因 最常用，它亲脂性低，不易穿透粘膜， 最常用，它亲脂性低，不易穿透粘膜，故不 能用做表面麻醉。广泛用于浸润麻醉 浸润麻醉、 能用做表面麻醉。广泛用于浸润麻醉、传导 麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。 麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。还可 用于劳损部位的局部封闭 局部封闭。 用于劳损部位的局部封闭。其代谢产物对氨 苯甲酸（PABA）能对抗磺胺类药物 磺胺类药物的抗菌作 苯甲酸（PABA）能对抗磺胺类药物的抗菌作 用，故应避免普鲁卡因与磺胺类药物同时应 偶见过敏反应， 用。偶见过敏反应，用药前宜做皮肤过敏试 过敏者可用利多卡因代替。 验。过敏者可用利多卡因代替。
3.利多卡因（lidocaine） 3.利多卡因（lidocaine） 利多卡因 作用比普鲁卡因快 强而持久， 作用比普鲁卡因快、强而持久，安全 范围较大，能穿透粘膜， 范围较大，能穿透粘膜，可用于各种 局麻方法。 局麻方法。临床主要用于传导麻醉和 硬膜外麻醉,用于腰麻时注意麻醉平面， 硬膜外麻醉,用于腰麻时注意麻醉平面， 以免引起呼吸抑制。 以免引起呼吸抑制。利多卡因还可用 抗心律失常。 于抗药】 常用局部麻醉药的化学结构中含有一个 亲水性胺基和一个亲脂性芳香基团， 和一个亲脂性芳香基团 亲水性胺基和一个亲脂性芳香基团，两 者通过酯键或酰胺键相联 因此， 酯键或酰胺键相联， 者通过酯键或酰胺键相联，因此，局部 麻醉药又分为酯类和酰胺类。 麻醉药又分为酯类和酰胺类
2. 浸 润 麻 醉 （ infiltration anaesthesia）是将局部麻醉药注入手术 anaesthesia）是将局部麻醉药注入手术 野皮下或深层组织， 野皮下或深层组织 ， 使局部的神经末梢 被麻醉。 适用于静脉切开、 被麻醉 。 适用于静脉切开 、 皮下肿瘤切 除等浅表小手术 浅表小手术。 除等浅表小手术。 3.传导麻醉(conduction 3.传导麻醉(conduction anaesthesia) 传导麻醉 是将局部麻醉药注射到神经干或神经丛 是将局部麻醉药注射到神经干或神经丛 附近，阻滞其传导， 附近，阻滞其传导，使其支配的区域产 生麻醉，用于四肢及口腔手术 四肢及口腔手术。 生麻醉，用于四肢及口腔手术。
【影响局部麻醉药作用的因素】 影响局部麻醉药作用的因素】
局部麻醉药的作用易受下列因素影响。 局部麻醉药的作用易受下列因素影响。 1.神经干或神经纤维的粗细 1.神经干或神经纤维的粗细 粗大的神经干有鞘膜包围，局部麻醉药对它的作 粗大的神经干有鞘膜包围， 鞘膜包围 用不如对神经末梢，所以传导麻醉所需浓度较高， 用不如对神经末梢，所以传导麻醉所需浓度较高， 约为浸润麻醉的2 粗神经纤维（ 约为浸润麻醉的2～3倍。粗神经纤维（如运动神 对局部麻醉药的敏感性不如细神经纤维（ 经）对局部麻醉药的敏感性不如细神经纤维（如 痛觉神经及交感神经） 痛觉神经及交感神经）
4.血管收缩药 4.血管收缩药 局部麻醉药液中加入微量肾上腺素（ 局部麻醉药液中加入微量肾上腺素（1/100 肾上腺素 000～ 000）可收缩用药局部的血管， 000～1/200 000）可收缩用药局部的血管， 减慢药物吸收，既能延长局麻作用维持时间， 减慢药物吸收，既能延长局麻作用维持时间， 又可减少吸收中毒的发生。但在手指 手指、 又可减少吸收中毒的发生。但在手指、足趾 耳廓、及阴茎等末梢部位用药时 等末梢部位用药时， 耳廓、及阴茎等末梢部位用药时，应禁加肾 上腺素， 上腺素，否则可因血管剧烈收缩引起局部组 织缺血坏死。 织缺血坏死。