电梯自检报告范本

曳引驱动电梯

使用单位名称:

设备代码：

设备类别:曳引与强制驱动电梯

设备使用地点：

自检日期:

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说明

1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG

T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单。

3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值.

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存.

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基本情况和技术参数

设备品种 □曳引驱动乘客电梯

□曳引驱动载货电梯

□强制驱动载货电梯 型号

产品编号 制造日期 年 月 日

制造单位名称

维护保养单位名称

使用单位代码 使用登记证编号

改造日期 单位内编号

改造单位名称

额定载重量 kg 安全管理人员

司机(如果有）

额定速度 m/s 层站门数 层 站 门

层站情况 下端站 基站 上端站 没有层门的层站

(必要时） 有层门但未使用的

(必要时）

控制方式 (□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制

自检结论

该电梯按照TSG T5002—2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求,自检合格。

杂物电梯施工自检报告

使用单位名称：

设备类别：

设备品种：

使用地点：

出厂编号：

XXXXXXXXXXX 编制

说 明

1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。

6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。

7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效

杂物电梯施工质量证明书

制造单位： 制造日期： 年 月 日

报告编号： 20160503

电梯年度自检报告

使用单位 ：惠州市惠阳正骨医院

维保单位 ：日立电梯（中国）有限公司惠州分公司

设备代码 ：31704413002007110224

检验日期 ： 2016-05-03

共 6页 第2页 注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG

T7001-2009）制定，适用于电梯年度自检。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改及有空白项无效。

3. 本报告无安装单位及使用单位公章无效。

4. 本报告一式三份，由施工单位、使用单位和检验机构分别保存。

共 6页 第3页 电梯年度自检报告

报告编号：20160503

自检记录编号 20160503

使用单位 惠州市惠阳正骨医院

设备使用地点 惠阳区淡水镇石桥熊老屋规划区

使用单位代码 796263040 使用单位设备编号 D05595

安全管理人员 叶远航 制造日期 2006年05月

制造单位 日立电梯（中国）有限公司

型号 NPH-B1600-C090 产品编号 G0605125

维护保养单位 日立电梯（中国）有限公司惠州分公司

设备

技术

参数 额定载重量 1600kg 额定速度 1.5m/s

层站数 9层9站 控制方式 集选

检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）

主要检验仪器设备 湿温度计、万用表、塞尺、钢直尺、卷尺、游标卡尺

检验结论 合格

备注

自检日期 2016/05/03 自检人员

审 核 批 准

施工单位意见 使用单位意见

该报告由本单位授权人员实施自检，由质量体系规定的人员确认，并依据自检记录出具报告。本单位负责报告与自检记录的一致性。

（公章）

2016年 05月 03日 本单位见证安装单位对本设备进行了自检作业，并现场填写了自检记录。

电梯施工质量证明书

使用单位： 使用登记编号：

制造单位： 制造日期： 年 月 日

施工单位： 施工单位许可证号：

施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号：

设备名称： □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯

□曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯

规格型号： 产品编号：

安装地点： 使用单位内部编号：

额定载重量: kg 层站门： 层 站 门

额定速度: m/s 控制方式:

竣工日期： 年 月 日

该电梯施工质量符合安全技术规范 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。

检验（签字）：

审核（签字）：

施工单位（盖章）

年 月 日

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受控文件号：

曳引驱动电梯

施 工 自 检 报 告

报告编号

使用单位