关于加强手术病人安全管理的通知2013

卫生部关于加强医疗工作管理的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部关于加强医疗工作管理的通知（１９８８年１０月２８日）为了贯彻落实十三届三中全会关于“治理经济环境，整顿经济秩序和全面深化改革”的方针，当前急需加强对医疗工作的管理，认真整顿医疗工作秩序，坚决纠正某些混乱现象，以利于深化卫生改革和维护群众利益。

为此，特通知如下：一、坚持抓好医疗单位的社会主义精神文明建设，端正医德医风。

要改进和加强思想政治工作，教育广大职工树立全心全意为人民服务的思想，树立“救死扶伤，质量第一”的观念和以社会效益为最高准则的观念，不断改善服务态度。

要采取多种措施坚决纠正医疗服务工作中的不正之风。

要制定和严格执行医德规范，开展医德医风评价工作，坚持奖优罚劣，发扬正气，压制歪风。

要完善和严格执行各项规章制度，堵塞漏洞，建立医疗工作秩序。

二、认真清理整顿医疗机构和个体开业医疗队伍，坚决取缔无照行医，医疗机构和个体开业医务人员由各级卫生行政部门归口实行行业管理、凡属医院、诊所、疗养院（所）、门诊部、卫生所（室）以及个体开业的医务人员，未办登记审批手续者，应即向当地县（区）以上卫生主管部门申请登记，过去已经登记注册者，也要重新办理登记审批手续。

不具备医院、诊所条件的要坚决停办。

未经卫生主管部门核准的医疗机构和个体开业人员，一律不准开业。

对于各种形式的医疗协作联合体也要进行整顿，重新进行登记、审查、发证。

不论何种形式的医疗机构，都不得聘用非专业人员从事医疗技术工作。

违者，除责令辞退外，并追究有关领导人的责任。

三、对医务人员的业余服务和兼职情况应进行一次检查整顿。

关于加强手术安全管理的通知
各科室：
为加强手术安全管理，确保患者安全，根据医疗核心制度的相关规定，现对加强手术报告审批管理的有关事宜通知如下：
1、临床科室计划实施手术，手术通知单必须经科主任审批签字方可报手术麻醉科。

不经科主任签字的，一律不予安排手术。

2、节假日及夜间值班期间，需要实施急诊手术的，必须经二线值班医生审批签字后，手术麻醉科方可给予安排手术。

属于乙类以上手术的，科室必须请示主管院领导同意后，方可实施手术。

3、对于甲类手术，手术科室术前必须向医务科报告（提供住院病历），待医务科及主管院领导审核同意，方可实施手术。

4、手术科室和手术麻醉科要认真填写《手术风险评估用表》和《手术安全核查表》，认真做好病人身份识别和手术部位识别标示，坚决防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

5、临床科室要加强二线值班人员上岗考勤管理，二线值班
人员必须在岗，医务科将不定期进行抽查。

如发现有脱岗的，将给予全院通报并扣发半年奖金。

请各相关科室本着向病人负责的态度，认真落实以上要求，确保手术安全。

如违反以上规定引发医疗纠纷，医院将追究科主任的管理责任，并对相关责任人给予调离科室等处理。

手术患者管路安全管理制度范文手术患者管路安全管理制度第一章总则第一条本制度是为了加强手术患者管路的安全管理，保证手术患者在手术过程中的安全和顺利进行而制定。

第二条本制度适用于医疗机构的手术室和相关科室，在手术患者的管路安全管理上具有指导性和约束性的作用。

第三条手术患者管路安全管理应遵循"安全第一、预防为主、科学管理、综合保障"的原则。

第四条手术患者管路安全管理应根据不同类型的手术患者、手术内容和手术环境的特点，采取相应的安全措施。

第五条医疗机构应建立相关机构和岗位，负责手术患者管路安全管理相关工作。

第二章管理机构和责任第六条手术患者管路安全管理的主要责任部门为医疗质量管理部门和手术室。

第七条医疗质量管理部门负责制定手术患者管路安全管理制度，并监督手术室等相关科室的执行情况。

第八条手术室负责组织和实施手术患者管路安全管理的各项工作，并负责对手术患者管路安全管理的结果进行评估和总结。

第九条医疗质量管理部门和手术室应加强沟通和协作，共同推进手术患者管路安全管理的工作。

第三章管理制度第十条医疗机构应建立手术患者管路安全管理工作制度，明确工作职责和操作规范。

第十一条医疗机构应建立手术患者管路安全管理的信息化系统，对手术患者管路的相关信息进行记录、存储、查询和分析。

第十二条医疗机构应建立手术患者管路安全管理的培训制度，定期对相关人员进行培训和考核。

第十三条医疗机构应建立手术患者管路安全管理的监督和评估机制，定期对管路安全管理的实施情况进行检查和评估。

第十四条医疗机构应建立手术患者管路安全管理的事故报告和处理制度，对管路安全事故进行及时报告和处理。

第四章管理要求第十五条医疗机构应建立手术患者管路安全管理的Standard Operating Procedures（SOPs），明确各种管路的使用和管理要求。

第十六条医疗机构应建立医疗器械设备清洁、消毒和灭菌的管理制度，保障手术患者管路的清洁和无菌。

术后患者安全管理制度
为加强手术病人安全管理，确保医疗质量，防范医疗纠纷，结合我院实际，特制定我院术后患者安全管理制度，具体如下：
一、防止病人返回病房途中发生意外：手术结束后要由苏醒室护士护送病人回病房，危重病人麻醉医师共同护送。

途中注意观察病情变化，保证各种管道的畅通和牢固。

躁动的病人应做好防护，防止坠床，与病房护士做好各项交接并签字。

二、防止术中和术后病理丢失：
（一）手术取下的任何组织都要询问医生是否留取标本，不可自行处理或丢失、弄错。

（二）如遇多个标本组织时，应按顺序排列做好标记并和医生共同核对清楚，不可混放。

（三）术中需要冰切片必须专人送检，送检人要和接收标本者均应做好登记并签名。

且此时的病理报告不得以电话结果作为手术依据，以防误听而发生差错，应发送正规病理报告单。

（四）常规标本在术中由器械护士妥善保管，手术后交给主管医师，后者将标本放入固定的容器内，并加入福尔马林固定液贴上标签，填好通知单，双方确认登记签名。

（五）手术结束后要再次核对标本，派专人送标本去病理科，并与病理科医生交接确认登记签名。

三、病房根据病情、病种进行监护、观察、治疗。

四、麻醉医师术后应去病区巡视手术患者，并向医护人员交代有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。

五、各级医师应认真查房，注意病情变化，严防术后并发症的发生，及时做好病程记录。

发现问题逐级汇报，及时处理。

六、预防术后感染，合理使用抗生素。

七、及时查看病理结果，避免延误患者治疗。

卫生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》的通知卫医政发〔2009〕90号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，我部组织专家研究制定了《医院手术部（室）管理规范（试行）》。

现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年九月十八日医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医院。

其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。

第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。

第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。

第二章基本条件第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。

第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。

医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。

医院关于印发手术分级管理相关制度的通知各相关科室：为加强我院手术分级管理，规范手术行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令〔2018〕第1号）、《医疗机构手术分级管理办法》（国卫办医政发〔2022〕18号）等法律法规的有关要求，现将制定的手术分级管理相关制度印发给你们，请遵照执行。

附件：1.手术分级管理制度2.医师手术技术临床应用能力评估和手术授权及动态调整制度3.医疗技术个人档案管理制度4.手术技术临床应用论证制度5.四级手术术前多学科讨论制度6.手术随访制度7.紧急状态下超权限手术管理制度XXXXX医院2023年12月7日XXXXX医院办公室X年X月X日印发附件1手术分级管理制度根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令〔2018〕第1号）、《医疗机构手术分级管理办法》（国卫办医政发〔2022〕18号）文件要求，为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理。

为做好手术分级管理，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、组织管理手术分级管理实行院、科两级负责制。

院长是本院手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。

（一）医院的医疗技术临床应用管理委员会负责本院的手术分级管理，医务科负责手术分级管理的日常管理工作。

医疗技术临床应用管理委员会在手术分级管理工作中的主要职责是：1.制定本院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；2.审定本院手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；3.根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；4.组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。

卫生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》的通知卫医政发〔2009〕90号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，我部组织专家研究制定了《医院手术部（室）管理规范（试行）》。

现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年九月十八日医院手术部（室）管理规范（试行）第一章总则第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医院。

其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。

第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。

第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。

第二章基本条件第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。

第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。

医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。

关于进一步加强医疗安全管理工作的通知各县（市）区卫生局、市直各医院：医疗质量、医疗安全是医院生存和发展的核心，是医院管理的重要组成部分，关系到人民群众生命和健康。

作为“2010年医疗质量万里行”活动主题，“持续改进质量、保障医疗安全”是各级各类医疗机构必须高度重视和认真解决的紧迫问题。

为切实解决医疗机构安全管理方面存在的问题，提高医疗质量，消除安全隐患，减少医疗差错，杜绝医疗事故和纠纷发生，经研究，现就进一步加强医疗安全管理工作做如下要求：一、高度警惕，加强领导医疗安全是医院管理的永恒主题，是深入推进医改、解决看病难、看病贵的前提和基础。

各地卫生行政部门和各级各类医疗机构要高度重视医院安全工作，始终保持高度警惕，认真研究和总结以往医疗安全事件带来的警示和教训，结合“2010年医疗质量万里行”活动督查工作中暴露出的问题，认真梳理，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，研究制订具体可行的整改措施，严防医疗安全事故的再次发生。

各级各类医疗机构负责人是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的大局出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理。

健全分管领导重点抓，专门机构和人员层层抓落实的工作机制。

临床、医技、后勤等科室的负责人是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全；要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。

要制定并完善加强医院安全管理的制度措施和医院安全突发事件的应急处置预案，着力解决医院安全管理中存在的重大问题，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。

二、严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训各市各单位都要按照“2010年医疗质量万里行”活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度和持续改进工作方案，持续开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。