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风湿性多肌痛的诊断和治疗风湿性多肌痛（polymyagia rheumatica，PMR）的最早描述来自Bruce，他将这种疾病称为“老年风湿性痛风”。
直到了1950年前后，很多医生才对这种疾病有了较多的了解，有人提出本病可能与类风湿关节炎有关。
1957年，Barber指出本病是一种独立的风湿性疾病，并将其命名为风湿性多肌痛。
到了20世纪60年代初期，人们对几名风湿性多肌痛患者的颞动脉活检发现了巨细胞动脉炎的组织学特征。
有学者据此提出假说，认为风湿性多肌痛和颞动脉炎是巨细胞动脉炎的两种不同表现形式。
北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源风湿性多肌痛主要见于白种人，其中尤以北欧人最多见，而黑种人和亚洲人少见。
本病发病率随年龄增加而上升，很少见于50岁以下的患者。
女性发病率大约是男性的2倍，据瑞典的一项调查，其年发病率为17/1000 000，而对于50岁以上人群，发病率可达50/1000 000。
最近的一项流行病学调查则发现风湿性多肌痛的发病率在意大利为12.7/100 000，在挪威则为112.6/100 000。
显示本病在北半球的发病率随着纬度增加而增加。
几乎所有的患者均出现全身症状，其中发热是最常见的症状，而体重下降和疲乏无力也很多见。
本病的发病多较隐匿，但有时很急，患者甚至可准确说出疾病开始的时间。
大部分患者在发病初即有肌肉症状，最早受累的多为颈、肩部肌群，有的患者因此被误诊为凝肩或脊髓颈段病变。
随着病情进展，患者全身肌肉出现广泛受累，所有近端肌群包括上臂、颈部、臀部及大腿肌肉均出现疼痛。
晨僵是风湿性多肌痛另一特殊、突出的表现。
但除晨僵以外，本病和类风湿关节炎有着明显的不同，后者主要累及小关节，以致穿衣、系扣等动作无法完成。
风湿性多肌痛患者的症状则局限于近端肌群，患者起床、从椅子上起来、上车、梳头等都很困难，大约1/3的患者由于剧烈的疼痛和僵硬而在病情活动期丧失了自理能力。
虽然风湿性多肌痛患者有如此多的主诉，在体格检查时却很少发现阳性体征。
风湿性多肌痛临床诊疗指南（选自中华医学会2005版《临床诊疗指南·风湿病分册》）风湿性多肌痛（PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）、颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。
本病病因不明。
一般为良性过程且与年龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病甚少。
女性较男性多2-3倍。
有家族聚集发病现象。
我国PMR并不少见。
[临床表现]1、症状与体征（1）一般症状：发病前一般状况良好，可突然起病，晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等。
（2）典型症状：颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群。
严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等。
但这些症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。
有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。
2、辅助检查（1）可有轻至中度正细胞正色素性贫血；（2）血沉显著增快（>50mm/h魏氏法），C 反应蛋白增高，且与病情活动性相一致；（3）肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内；（4）肌电图和肌活检无炎性肌病的依据；（5）抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子通常均为阴性；（6）肩、膝或髋关节可有少量滑膜积液，为非特异性炎症性反应。
[诊断标准]可根据下述6条临床特征作出诊断：1、发病年龄≥50岁。
2、颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或四周以上。
3、血沉≥50mm/h（魏氏法）。
4、抗核抗体及类风湿因子阴性。
5、小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/d）治疗反应甚佳。
6、须除外继发性多肌痛症。
[鉴别诊断]1、巨细胞动脉炎（GCA）：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉怒张、搏动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。
第13章风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎第一节风湿性多肌痛【概述】风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica，PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。
本病病因不明。
一般为良性过程且与年龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病者甚少。
女性较男性多2~3倍。
有家族聚集发病现象。
我国PMR并不少见。
【临床表现】1.症状与体征(1)一般症状：发病前一般状况良好，可突然起病，晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等。
(2)典型症状：颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群。
严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等。
但这些症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。
有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。
2.辅助检查：(1)可有轻至中度正细胞正色素性贫血。
(2)血沉显著增快（ 50mm/h魏氏法）；C反应蛋白增高，且与病情活动性相一致。
(3)肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。
(4)肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。
(5)抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。
(6)肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液，为非特异性炎症性反应。
【诊断要点】老年人有不明原因发热，血沉增快和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。
1.诊断标准可根据下述6条临床特征作出诊断：(1)发病年龄≥50岁。
(2)颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或四周以上。
(3)血沉≥50mm/h（魏氏法）。
(4)抗核抗体及类风湿因子阴性。
(5)小剂量糖皮质激素（泼尼松10~15mg/d）治疗反应甚佳。
风湿性多肌痛临床表现及诊断一、概述风湿性多肌痛(PMR)是一种临床综合征，其主要特点为颈、肩胛带与骨盆带肌肉疼痛和僵硬。
发病时肩胛带、骨盆带、颈部三处中多二处累及。
本病呈明显区域性分布，欧美发病率较高，多见于50岁以上老年人，男女发病率为1: 2～4。
本病与巨细胞动脉炎(GCA)关系密切，表现为实验室检查结果基本相同。
我国北京协和医院曾报道8例，其中4例合并巨细胞性动脉炎。
PMR的病因与发病机制尚不清楚。
其病因可能是多因素的。
内在因素和环境因素共同作用下，通过免疫机制致病，多数学者认为与遗传因素、环境因素、免疫因素、年龄及内分泌因素有关。
风湿性多肌痛在中医学中无此病名，但祖国医学的“痹证”、“历节”、“肌痹”的症状与其极为相似。
其病因多为素体虚弱复感外邪所致。
即《素问·痹证篇》所指：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。
”当自然界气候乖异，寒暑不均，冷热无常，或居处湿地，外邪内入而罹病。
三邪虽各有偏盛，但常合而为病，若以风邪为首，则疼痛多走窜经络，流注关节；若以湿邪为主，则肌肉酸痛，重着乏力；若以寒邪为主，则疼痛固定，甚则疼如针刺。
素体虚弱，复感外邪，正如《金匮要略·中风历节篇》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。
汗出入水中……故日历节。
”又云：“历节病，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。
”均指关节疼痛是肝肾虚弱，卫阳不固，腠理不密，风邪水湿乘虚而入，侵犯脏腑，郁于筋脉，留于关节而成本病。
二、临床表现肌痛是PMR最突出的局部表现，常伴有晨起时僵硬。
关节痛在PMR中也不少见。
（一）肌痛与晨僵PMR患者肌痛多为对称性分布，肩胛带肌肉最早出现症状，也可表现为一侧肩部或髋部肌肉不适，数周后发展到对侧。
四肢近端、腋部肌肉及肌腱附着部位均常累及。
在早期或轻症患者晨起后1～2小时逐渐消失，肌痛与晨僵时，患者上肢活动受限，下肢抬腿及上下楼困难，更严重时患者翻身困难，难以起床，夜间疼痛也较常见，可因翻身等活动使疼痛加剧而惊醒。
风湿性多肌痛的临床表现及治疗作者：来源：《中国医学创新》2017年第12期风湿性多肌痛（PMR）为一种和其他诊断明确的风湿性疾病、感染以及肿瘤无关的疼痛性疾病，常见于老年人，伴有血沉增快。
PMR是一种以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征，对小剂量激素治疗反应敏感。
常表现为颈、肩胛带及骨盆带肌中2个或2个以上部位的疼痛及僵硬，持续30 min或更长时间，不少于1个月时间，年龄大于50岁。
诊断需除外类风湿关节炎慢性感染、肌炎以及恶性肿瘤等疾病。
1 临床表现1.1 全身症状半数以上患者有全身症状，如疲倦、低热、体重减轻，并可能作为首发症状。
不合并巨细胞动脉炎（GCA）的PMR患者很少出现高峰热。
1.2 近端骨关节肌肉疼痛与晨僵 PMR是以对称性的近端关节和肌肉的疼痛酸痛以及晨僵为特征，以肩关节、颈以及骨盆带肌肉最为突出，常呈对称性分布有时远端肌群以及关节也可受累。
70%以上的患者肩胛带疼痛最先发生，然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位，直接影响患者的生活，上述症状可以突然起病，也可隐匿起病，持续数周到数月。
疼痛以及晨僵在早晨以及活动时加重，上述症状可能较重并使患者日常活动受限，以致不能翻身和深呼吸。
肌肉可以出现触痛，影响活动并致失用性萎缩，并且可能出现肌肉挛缩。
肌力通常正常。
1.3 关节症状 PMR的关节病变主要表现为肌腱炎和滑膜炎。
多中心的研究显示，PMR轻中度的滑膜炎主要影响近端关节、脊柱和肢体带，如肩关节最常受累；另有15%～50%出现外周关节滑膜炎，以膝关节和腕关节最多见。
放射性核素骨扫描显示96%的PMR患者有异常，其中80%的肩关节和16%的手、腕、膝关节放射性核素摄取增强。
磁共振（MRI）检查也显示PMR肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩部最常见的损伤，MRI检查提示PMR患者膝关节关节囊外部位及软组织肿胀，发生率（50%）显著高于类风湿关节炎。
1.4 PMR和GCA的关系大量证据表明PMR和GCA相关，且认为应该是同一种疾病过程的不同表现。
中医治疗风湿性多肌痛（完整版）（一）辨证分型治疗1．风寒湿证：主症：症状较轻，周身肌肉或关节疼痛，痛处冷或如湿状，或疼痛无定处，晨僵，常因天气变化而加剧，舌淡，苔薄白，脉沉弦。
治法：温经散寒，祛风逐湿。
方药：蠲痹汤加减。
羌活15g，独活15g，桂枝15g，秦艽15g，当归12g，川芎12g，木香6g，乳香6g，甘草6g。
水煎服，每日1剂，15天为1疗程。
加减：风邪重者加防风15g;若湿邪重，肿胀而重着加苍术15g，薏苡仁15g，防已15g;偏于寒者加制附子9g，麻黄9g，细辛3g;若有瘀血症状者加桃仁6g，红花6g，穿山甲20g。
2．邪郁日久，化热伤阴证：主症：周身上下疼痛沉重，胸闷不适，甚则发热，口干口苦，局部关节或有红肿，小便黄，舌淡红，苔黄腻，脉滑或细数。
治法：清热通络，散寒除湿。
方药：桂枝芍药知母汤加减。
桂枝12g，赤芍12g，白药12g，知母10g，茯苓10g，生地黄12g，当归12g，地龙12g，乌梢蛇12g，甘草6g。
加减：热盛明显者加黄柏12g，威灵仙15g;阴虚内热者，重用生地；疼痛剧烈者加穿山甲20g，全蝎6g，蜈蚣6g等。
3．肝肾阴虚，正虚邪恋证：主症：痛势绵绵，腰酸膝软，神疲乏力，晨僵，头昏眼花，小便清长，耳聋，舌淡，苔薄白，脉沉细。
治法：滋补肝肾，通络止痛。
方药：独活寄生汤加减。
独活、寄生、牛膝、杜仲、党参、当归、白芍、熟地黄、川芎、桂枝各15g，甘草6g。
加减：若气虚症状明显者加黄芪20g;阳虚症状明显者加骨碎补、补骨脂各15g;阴虚明显加龟版、鳖甲各20g；血虚明显者加何首乌、枸杞子各15g;瘀血明显加桃仁6g。
（二）单验方治疗 （此为治疗类风湿性关节炎单方验方，可供治疗风湿性多肌痛参考）(1)桂枝芍药知母汤（《金匮要略》）：桂枝12g，芍药12g，甘草6g，麻黄6g，生姜5g，白术12g，知母12g，防风12g，附子6g。
用于治疗类风湿关节炎表现为风湿痹阻，化热伤阴，寒热错杂证候。
风湿性多肌痛诊疗指南
【概述】
风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。
本病病因不明。
一般为良性过程,，且与增龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病者甚少。
女性较男性多2-3倍。
有家族聚集发病现象。
我国PMR并不少见。
【临床表现】
1症状与体征
（1）一般症状发病前一般状况良好，可突然起病，晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等。
（2）典型症状颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群。
严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等。
但这些症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。
有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚致出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。
2辅助检查：
（1）可有轻至中度正细胞正色素性贫血。
（2）血沉显著增快（ >50mm/hr魏氏法）；C-反应蛋白增高，且与病情活动性相一致。
（3）肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常限内。
（4）肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。
（5）抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。
（6）肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液，为非特异性炎症性反应。
【诊断要点】
老年人有不明原因发热，血沉增忆和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难以在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。
1 诊断标准：
可根据下述6条临床特征作出诊断：
（1）发病年龄≥50岁。
（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。
（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。
（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。
（6）须除外继发性多肌痛症。
2 鉴别诊断：
（1）巨细胞动脉炎（GCA）：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中对出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉暴张、波动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。
（2）类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。
而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。
（3）多发性肌炎：该病肌无力更为突出，伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现者。
而风湿性多肌痛肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。
（4）纤维织炎综合征（fibrositis syndrome）：该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，斜方上缘肌中部，冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘，第二肋骨与软骨交界处外侧上缘，肱骨外上髁下2cm处，臀部外上象限臀肌皱褶处，大转子后2cm处，膝关节内侧鹅状滑囊区等9处；并伴有睡眠障碍；紧张性头疼；激惹性肠炎；激惹性膀胱炎；血沉正常，类风湿因子阴性；糖皮质激素治疗反应不佳。
（5）排除其他疾病：如结核等感染性疾病；排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤；并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。
【治疗方案及原则】
1一般治疗：作好解释工作，解除顾虑，遵循医嘱，合理用药，防止病情复燃。
进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。
2 药物治疗：
（1）非甾体抗炎药对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药，如消炎痛；双氯芬酸等。
约10-20%风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。
但难以防止并发症发生。
用药注意常规见类风湿关节炎。
（2）糖皮质激素一般病例首选泼尼松 10-15mg /日口服。
若诊断无误，一周内症状应明显改善而血沉及C-反应蛋白恢复较慢。
对病情较重，发热，肌痛，活动明显受限者，可以泼尼松15-30mg/日，随着症状好转，血沉接近正常，即应开始逐渐减量。
维持量5-10mg日，维持时间应持续6-12月。
减量过早、过快或停药过早，可导致病情复燃或复发，大多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小量维持多年。
必须指出，对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意防止其毒副反应及并发症（如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松）。
及时给以必要的辅助治疗甚为重要。
（3）免疫抑制剂对使用糖皮质激素治疗效果不佳不能维持疗效或减量困难者、或有禁忌
症、或毒副反应严重者，可考虑联合使用甲氨蝶呤7.5-15mg/周。
对其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等亦可使用。
经过适当的治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；亦可迁延不愈或发发停停；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
