1肝脓肿的护理查房2时间：2017年7月4 日地点；住院部干部保健科11楼3参加人员：陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘4金丽、卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯5主持人；陈良芬6于艳燕：患者郑文玉，男，75岁，汉族,于2017-06-19 09:06以“发热伴7畏冷3天”为主诉入院。
缘于入院前3天无明显诱因出现发热，体温波动在837.4℃-39.2℃，晨起体温最高，伴头晕，偶有咳嗽，无咳痰，无头痛、腰痛、9眼眶痛，无恶心、呕吐，无咯血、胸痛，无消瘦、盗汗，无咽痛，无胸骨压痛，10无关节肿痛，无皮肤红疹，无光过敏，无结膜充血，无瘀点瘀斑，无紫癜，无11畏冷、寒战，无腹胀、腹痛，无黄疸、眼黄、尿黄，无胸闷、胸痛，无腓肠肌12痛、淋巴结肿大，无少尿，2天前曾就诊福清市医院（具体治疗不详），低热症13状仍有反复。
现患者为进一步诊治，就诊我院门拟“发热原因待查”收入院，14发病以来，患者精神一般，睡眠、食欲减退，大小便正常，体重未见明显减轻。
15“左甲状腺肿瘤术后”20余年，目前可。
2型糖尿病”病史10年，予“二甲双16胍、格列齐特”等治疗，空腹血糖波动于7-8mmol/l。
急诊尿常规示微量酮体，17即刻血糖值18.5mmol/l18查体:体温:39.0℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:143/82mmHg。
叩诊肝浊19音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，胃泡鼓音区存在，移动性浊音阴性，20肝区有叩击痛，肾区无叩击痛。
辅助检查：06.19我院急诊查肺部CT示：右下21肺纤维灶；主动脉、冠状动脉硬化；肝内多发病灶，建议CT或MR增强检查。
22初步诊断: 1.发热原因待查：肺部感染？肝脓肿？2.2型糖尿病 3.左甲状腺23肿瘤术后1.按内科常规护理，I级护理，病重通知，并告知患者及家属病情，24患者及家属表示理解，糖尿病饮食。
2.完善各项辅助检查，如三大常规，生化25全套，乙肝两对半，心电图，肝胆胰脾双肾彩超、肝脏CT增强等。
3.治疗上予26经验性选择舒普深抗感染，补液等处理，并送检血细菌培养+药敏以协助诊疗。
272017-06-20患者仍发热，最高体温为38.9℃，晨起体温最高，伴头晕。
心电图28示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，T波改变。
结合临床电轴左偏。
上腹部29彩超：肝多发性无回声区（囊肿？)。
2017-06-19，血气报告：PH值7.45 ，30二氧化碳分压27.39 mmHg，氧分压119 mmHg，剩余碱-4.5 mmol/L，31氧饱和度99 %，标准碳酸氢根21.80mmol/L，余未见异常。
生化全套示：32直接胆红素10.6 umol/L，白蛋白33.20 g/L，谷氨酰转肽酶63 U/L，33总胆汁酸12.39 umol/L，钠134.90 mmol/l，铁 6.86 μmol/L，34磷0.56 mmol/l，甘油三脂 1.77 mmol/l，总胆固醇 2.33 mmol/l，肌35酸激酶332 U/L，葡萄糖12.52 mmol/l，C反应蛋白241.69 mg/l，余36未见明显异常。
NT-proBNP)N末端脑肽前体349 pg/ml。
凝血四项+D二聚体：37纤维蛋白原(Fib) 6.70 g/L，D二聚体1669 ng/ml，余未见异常。
血38沉82 mm/hr。
糖化血红蛋白9.5 %。
腺苷脱氨酶49 U/L。
降钙素39原 4.950 ng/ml。
甲胎蛋白 1.54 ng/ml，癌胚抗原 3.39 ng/ml，40ca125 25.39 U/ml，糖类抗原19-9 90.79U/ml，糖类抗原15-3 4.29 U/ml。
416-20糖化血红蛋白9.5，尿酮体阴性。
19号晚餐前血糖15.5mmol/l，予普通胰42岛素8单位皮下注射。
20号晚餐前血糖19.2mmol/l，睡前血糖24.3mmol/l,予43普通胰岛素6单位皮下注射。
06-20无再发热，头晕改善，咳嗽咳痰，痰色白，44量少，质稀，尚可咳出，体温:36.6℃脉搏:66次/分呼吸:18次/分血45压: 128/80mmHg。
请肝胆外科萨本仲主任医师会诊，会诊建议：转科继续治疗，46余方案同我科。
患者目前反复发热，结合血检结果示：炎症指标高，考虑治疗47效果，故今经验性选择广谱抗菌素，予抗生素升级改为舒普深+拜复乐联合抗感48染，待血培养结果回报再行调整用药，并纠正低蛋白血症，纠正电解质紊乱，49补液等对症及支持处理，密切注意患者病情变化。
于2017-06-21 11:16转肝50胆外科继续治疗。
注意监测患者血糖变化，必要时予调整胰岛素用量。
监51测生命征变化。
52概念：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化53脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。
肝脏内管道系统丰富，包54括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、55感染的概率。
肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混56合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。
5758病因：阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单59发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引60起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性61肝脓肿的诱因。
常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。
此外，在开放性肝62损伤时，细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿；细菌也可来自破裂63的小胆管。
有一些原因不明的肝脓肿，称隐源性肝脓肿，可能与肝内已存在的64隐匿病变有关。
这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生65肝脓肿。
有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病。
66临床表现：症状1.寒颤和高热：是最常见症状。
体温可高达38-40℃，一般67为弛张热或稽留热。
2.肝区疼痛：持续性钝痛或胀痛，可伴有有右肩牵涉痛，68胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。
3.消化道及全身症状：由于细菌性毒素吸收及69全身消耗乏力、食欲不振恶心和呕吐，少数病人可有腹泻、腹胀等，病人可在70短时间内呈现病容。
体征1.肝区压痛和肝肿大最常见。
2.右下胸部和肝区叩击71痛。
3.皮肤红肿甚至凹陷性水肿。
4.右上腹肌紧张或上腹部腹膜刺激。
5.严72重可出现黄疸。
6.反应性胸膜炎及胸腔积液。
病程长者，常有贫血。
73检查：1、实验室检查白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达74（20～30）×10/L，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免75疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质，阳性率为85%～7695%。
2.肝穿刺阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白77色脓液，培养可获得致病菌。
脓液应做AFP测定，以除外肝癌液化。
3.卡松尼78皮试可除外肝包虫病。
4.X线检查可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸79膜反应或积液。
5.B型超声波检查对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期80脓肿液化不全时需与肝癌鉴别。
6.CT检查可见单个或多个圆形或卵圆形界限清81楚、密度不均的低密区，内可见气泡。
增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度82不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。
83治疗：1.细菌性肝脓肿（ 1）抗生素对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形84成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗。
在治疗原发病灶的同时，使85用大剂量抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收。
（2）抗生素+经86皮穿刺引流在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下87穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，88也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出89后在拔出引流管。
（3）抗生素+外科引流对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，90或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗91生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术。
（4）抗生素+外科切除对于慢92性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不93愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去94正常功能者，可行肝叶切除术。
2.阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿阿米巴性肝95脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及96抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。
中医中药治疗：以清热97解毒的清肝排脓方为主。
清肝排脓方：清热活血、消肿散瘀、健脾益气、保98肝利胆，能快速消除恶心呕吐、疲倦乏力等症，提高自身免疫力，消除脓肿。
99食疗方：野菊花50克;生石膏100 克(先煎)金银花30 克，牛角100克(先煎)，100莪术20克，元胡20 克，佛手20克，赤芍20 克，鱼腥草20克，败酱草20克，101茯苓20克，茵陈20克。
水煎服，日 1剂，分2次温服。
热退痛止后，药量减102半，继续服5-10剂以巩固103护理问题及措施：1.体温过高与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。
2.疼痛104与炎症介质刺激有关3.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退引起食欲减105退、消化和吸收障碍，感染引起分解代谢增加有关4.潜在并发症：腹膜炎、膈106下脓肿、胸腔内感染、休克 5.活动无耐力与发热有关6.焦虑、恐惧与病情107反复、病程长、预后不良有关 7.知识缺乏108一般护理：1.饮食一般进易消化、高热量、高维生素和膳食纤维的饮食，保109证足够的液体摄入量，养肝的首选的食物为谷类（如糯米、黑米、高梁、黍米）; 110其次为红枣、桂圆、核桃、栗子;还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有111保健作用。
2.有效控制感染注意高热护理1）病人应注意休息，减少活动，已112卧床休息为主。
保持病室空气新鲜，定时通风，维持室温于18-22℃，湿度为11350%-70%。
病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，以保持114清洁和舒适。
2）观察：加强体温的动态观察3)摄水量：除须控制入水量者，保115证高热病人每天至少摄入2000ml液体，以防缺水。
4）物理降温：头枕冰袋、116乙醇擦浴、灌肠（4℃生理盐水）等。
镇静止痛适时遵医嘱应用镇静止痛药物，117以减轻疼痛，保证休息118高热护理常规：1按内科疾病护理常规2绝对卧床休息。
严密观察病情变化，119体温高于38.5℃，应每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸，处于体温变化过程120中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。
3给予高热量、121高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食，多吃水果，多122饮水，保证每日摄水量达2500~3000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营123养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便掌握补液情况，保持大便通畅。
