单纯疱疹病毒性脑炎
【疾病名称】
【标准名称】
单纯疱疹病毒性脑炎
【别名】
急性坏死性脑炎、急性包涵体脑炎
【英文名】
herpes simplex virus encephalits
【概述】
是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的CNS最常见的病毒感染性疾病，占已知病毒性脑炎的20-68%。
国外HSE发病率为(4-8)／10万，患病率为10／10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。
HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和／或变态反应性脑损害。
【发病机制】
【病因】
HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和Ⅱ型，近90％的人类HSE是由I型引起，6％一15％系由Ⅱ型所致。
病毒先引起2—3周的口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。
数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约70％HSE：起因于内源性病毒的活化，仅约25％的病例是由原发感染所致，病毒经嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经人脑而引起脑炎。
儿童期发病的HSE多为病毒新近感染；绝大多数新生儿的HSE系HSV-Ⅱ引起，母亲分娩时，生殖道分泌物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因。
HSV-Ⅱ还可通过性接触传播，HSV-Ⅱ原发感染常发生在青年人，HSV-Ⅱ也可引起成年人的无菌性脑膜炎。
【病理】
病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死．大脑皮质的坏死常不完全，可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性、坏死，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润。
病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体，包涵体也见于皮质及白质的星型细胞和少突胶质细胞核内。
软脑膜充血，并有淋巴细胞和浆细胞浸润。
慢性期受累部位可出现脑组织萎缩和胶质细胞增生。
【诊断】
【病史要点】
1．起病方式多急性起病，少数表现为亚急性、慢性或复发性病例。
2. 易患人群任何年龄均可患病，50％以上病例发生于20岁以上的成人；四季均可发病。
3. 病程病程为数日至1-2个月重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。
【症状要点】
（1）原发感染的潜伏期为2～21天，平均6天；前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。
（2）约l／4患者可有口唇疱疹史；发病后患者体温可高达38．4～40．Occ，并有头痛、轻微的意识和人格改变，有时以全身性或部分性运动性发作为首发症状。
（3）精神症状表现突出，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，或有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显，部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。
【查体要点】
查体可见偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现。
多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态。
【辅助检查】
【实验室检查】
l 血液检查外周血可见白细胞计数及中性粒细胞计数增高，血沉可加快。
2脑脊液检查脑脊液压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单个核细胞为主，可有红细胞数增多，蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。
脑脊液病原学检查对诊断颇有意义。
包括：①检测HSV抗原：用ELISA法，P／N≥2：l者为阳性，早期检测CSF中HSX，抗原阴性可作为排除本病的依据之一；②检测HSV特异性IgM、lgG抗体：间接免疫荧光测定及ELISA法，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，即具有确定诊断的价值；③检测CSF中HSV-DNA：用PCR可早期快速诊断，
【影像学检查】
头颅CT可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区；若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死，支持HSE的诊断。
头颅MRI有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶，增强扫描可见病灶周围不规则线状强化，病变严重可见中线移位、脑室受压等占位效应
【其他检查】
脑电图常出现弥漫性高波幅慢渡，以单侧或双侧联、额区异常更明显，甚至可出现颥区的尖渡与棘波。
【鉴别诊断】
(1)带状疱疹病毒性脑炎：本病是由带状疱疹病毒感染后引起的变态反应性脑损害，临床表现意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体征。
病变程度相对较轻，预后较好。
由于病人多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。
(2)肠道病毒性脑炎：该病毒也是病毒性脑炎的常见病因之一。
多见于夏秋季，可为流行性或散发性。
临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫发作以及肢体瘫痪等。
病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PcR检查阳性可帮助诊断。
(3)巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者。
临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。
约25％病人的MRI可有弥漫性或局灶性白质异常。
因患者有AIDS或免疫抑制
的病史，体液检查找到典型的巨细胞．PcR检查脑脊液该病毒阳性而易于鉴别。
【治疗】
【治疗原则】
早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。
【药物治疗】
1．抗病毒化学药物治疗
(1)阿昔洛韦(Acyclovir)：为一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用,可提高患者存活率并减少后遗症，应尽早使用。
常用剂量为15-30mg/(kg.d)，分3次静脉滴注，或500mg/次，每8小时一次，静脉滴注，连用14-21天。
若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。
(2)更昔洛韦(Gancilovlr)：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。
对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对刚昔洛韦亦敏感。
用量是5-10mg/(kg.d)，疗程10-14天，静脉滴注。
主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制(中性粒细胞、血小板减少)．并与剂量相关，停药后可恢复。
2．免疫治疗包括：
(1)干扰素及其诱生剂：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白．具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小；a干扰素治疗剂量为60 x10+ItI／日，连续肌肉注射30天；亦可用口干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗；干扰素诱生剂．如聚肌甙聚胞啶酸和聚鸟甙聚胞啶酸、青枝霉素、麻疹活疫苗等可使人体产生足量的内源性干扰素；
(2)转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周1-2次；
(3)肾上腺皮质激素：对糖皮质澈素治疗本病尚有争议，但对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；地塞米松10—15mg加糖盐水500ral，每日一次，lO一14天；对临床病情较轻，头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶，提示存在病毒引起的变态反应性脑损害者，主张大剂量激素冲击治疗，常可获得满意疗效，甲基强的松龙800．1000rag加入500ml糖盐水中静脉滴注，每日一次，连用3—5天；随后改用强的松口服，每日80rag清晨顿服，以后逐渐减量。
【其他治疗】
全身支持治疗：注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。
必要时可小量输血，或给予静脉高营养或复方氨基酸，或给于大剂量免疫球蛋白静脉滴注；并需加强护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。
对症治疗：包括对高热的病人进行物理降温，以及抗惊厥、镇静和脱水降颅压等，严重脑水肿的病人应早期大量及短程给予肾上腺皮质类固醇。
恢复期可进行康复治疗。
【常见并发症】
癫痫、高颅压、深静脉血栓、肺栓塞、褥疮
【预后】
预后不佳的危险因素：年龄大于60岁的患者、入院时昏迷，特别是Glasgow评分小于6分的患者。
就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，特别是超过2天的患者。
三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：记忆力缺陷（69%）；性格或行为改变（45%）；
言语障碍（41%）；癫痫（25%）。
