胃癌根治术中行淋巴结脉络化清扫的几张图片

胃癌手术淋巴结打扫策略合理规范的淋巴结打扫是胃癌根治术成功的关键，而淋巴结打扫的完全与否专门大程度上取决于术者打扫的方式和策略。

最近几年来以手术为主的胃癌综合医治模式已取得普遍认可，但外科手术切除仍是医治胃癌的首要手腕。

充分切除胃癌原发病灶、合理进行淋巴结打扫和完全消除肿瘤脱落细胞是胃癌手术进程中强调的大体原则。

整块切除顺序打扫胃癌的淋巴转移超级复杂，胃周淋巴结分组分站繁琐。

咱们医院胃肠外科组，在学科带头人刘颖斌教授的率领下，对胃癌的发生、进展及转移机制进行了深切研究，有针对性地提出了整块切除、顺序打扫的原则。

主要的手术器械是彭淑牖教授发明的彭氏多功能解剖器（PMOD），采用吸刮式手术解剖法大体的刮、吸、切、凝等操作完成手术，术中无需更多地改换手术器械，缩短了手术时刻，减少出血量。

PMOD配合刮吸手术解剖法的利用，最大的长处就是能够使组织间隙相对变“疏、宽、清楚”。

由于它具有刹时清楚和进入微小间隙的能力，因此超级适合在管道旁操作，可在血管鞘内紧贴血管壁方向轻力推剥分离，以“点”、“线”为单位向深部延伸，提高淋巴结打扫率。

从右到左从下至上鉴于淋巴结打扫在胃癌根治术中的重腹地位，咱们尝试将胃癌淋巴结打扫分为四个步骤。

其整体的顺序是“从右到左，从下至上”，进行淋巴结的骨骼化打扫和整块切除。

步骤一Gerota筋膜和kocher切口：先掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊向左显露右肾静脉，右生殖血管、右输尿管起始部。

右肾Gerota筋膜是仰卧位时人体的最低位所在，同时又位于Winslow右边，是交通小网膜囊和腹膜腔的重要场所。

故咱们以为切除右肾Gerota筋膜和脂肪囊对于减少胃癌（专门是进展期胃癌）腹膜种植有必然的意义。

掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊后沿kocher切口显露十二指肠、胰头后方及下腔静脉，翻起十二指肠及其包绕的胰头，进一步探查肿瘤有无侵犯上述重要器官，探查13组和16组淋巴结，评价肿瘤的可切除性和手术范围。

胃癌淋巴清扫肝十二指肠韧带内淋巴结（No.12）导读写在最前：•该部位有重要脉管系统，谨慎进行，不要移位。

•时常发生变异，处理脉管系统之前要充分辨认。

•仔细操作，防止电刀引起的胆漏和术后出血。

1胰头十二指肠松解此部位的淋巴结清扫，需要充分行Kocher松解术以获得胰头后良好的术野。

通过本操作直视腹主动脉周围淋巴结（No.16b1 inter和No.16a2 inter），有必要通过活检快速诊断指导淋巴结清扫。

2淋巴结清扫范围肝十二指肠韧带内淋巴结包括沿肝动脉的No.12a，沿胆管的No.12b及沿门静脉的No.12p。

胃癌时以左右肝管汇合部把至胰腺上缘的胆管二等分，下1/2为手术清扫区域。

图1中表示了淋巴结清扫范围，此处淋巴结左右分别清扫。

图1. 肝十二指肠韧带内淋巴结的分类及清扫范围3淋巴结右半部分(No.12b及N.12p右侧)首先行胆囊切除术，接着在肝十二指肠韧带右缘沿胆总管开始清扫No.12b，同时暴露门静脉右壁，清扫右侧的No.12b。

由于No.12b与No.13a连续，向上清扫在胰头表面的No.13a。

这时，如果能露出胰腺表面小静脉，淋巴结淸扫不必进入胰腺实质。

No.13a淋巴结能与先前暴露的胆管、门静脉的右缘相连续，进一步同时清扫沿肝十二指肠韧带后门静脉的No.12p及No.12b、No.13a，通过Winslow孔向门静脉左侧提出。

操作时，由于胰腺后淋巴结与胰腺实质的界限不清，有时会有胰腺出血，注意缝扎止血时避免损伤胆总管(图2)。

图2. 肝十二指肠韧带内淋巴结右半部分的清扫•暴露胆总管和门静脉右侧后开始清扫No.12b。

4淋巴结左半部分(No.12a及No.12p)接着向下方暴露肝固有动脉后露出胃右动脉根部，结扎并切断。

注意不要太深入解剖，仅暴露动脉层谨慎剥离即可。

在清扫肝动脉周围的No.12a的同时，暴露门静脉左侧清扫No.12p左半部分。

胃左静脉有时在此汇入门静脉，操作中注意避免损伤。

胃癌根治术中NO.6（幽门下淋巴结）清扫的意义淋巴结转移是胃癌最主要的转移方式，也是进行胃癌根治术的主要对象之一，准确、完整地清除相关的淋巴结是完成合理根治、改善胃癌预后的必要前提。

NO.6（幽门下淋巴结）是胃癌转移中较重要的一组淋巴结。

NO.6是胃癌转移中很重要的一组淋巴结，以往的研究观察发现：胃网膜右动脉管径较粗，是胃窦区域主要的供血血管，大多数的胃下部癌都是由胃网膜右动脉供血，或有其参与供血，即使是胃小弯癌。

所以该区域的淋巴回流也主要是朝向NO.6的方向，NO.6是胃窦部最易出现转移的淋巴结。

因此，完整、准确地清除NO.6对于提高下部、中部胃癌的手术效果是至关重要的。

腹腔脏器的淋巴回流多是沿着血管走行的方向，且静脉回流的方向更为重要。

在幽门下方，源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉沿胃的大弯侧走行供血，同名静脉回流到幽门下方后则未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，在收集十二指肠内侧的回流静脉的同时与结肠中静脉汇合，形成了在解剖学上著名的胃结肠静脉干（Gastrocolic trunk）。

也就是因为有静脉与同名动脉分开走行这种解剖结构的存在，在胃癌的淋巴回流途径中，NO.14V （肠系膜上静脉周围淋巴结）直接接受由幽门下方NO.6而来的部分淋巴回流，属仅次于NO.6的淋巴结，比NO.14A（肠系膜上动脉周围淋巴结）显得更重要。

这样，NO.6实际上就由两部分组成，一是分布于胃网膜右动脉根部周围淋巴结，一是分布于胰头前方的胃网膜右静脉周围的淋巴结，且以后者为主。

在《日本胃癌处理规约》上，NO.6的范围除自胃网膜右动脉的根部至向胃大弯侧发出第一条分支处的淋巴结外，还包括自胃网膜右静脉至与胰前十二指肠下静脉汇合处分布的淋巴结，如果对于幽门下区域的血管走行、NO.6的分布范围等没有一个完整的认识，只是按一般的胃切除术进行操作，即使能够从根部切断胃网膜右动、静脉也难以清除位于胰头前方的那部分胃网膜右静脉周围的淋巴结，从而易造成部分NO.6的残留。

胃周的淋巴分布胃周的淋巴分布近日拜读中国医科大学王舒宝教授主编《胃癌手术与手技》一书。

将其中胃周淋巴分布一节与战友共同学习。

扫描仪坏了，用相机拍的曝光不好请见谅。

其中No.8淋巴结图上No.8a及No.8p原图似有误，将其标注对调了下。

1.1胃周围的淋巴分布十分丰富，按其引流方向可分为四个区域a．胃小弯区（胃左淋巴结）b．肝区幽门部（胃右淋巴结）c．肝区胃网膜右部（胃网膜右淋巴结）d．脾区（胃网膜左淋巴结）图示胃周淋巴流向生长在不同部位的胃癌其淋巴结转移方向也不同A．病变在L区淋巴结转移方向B．病变在M区淋巴结转移方向C．病变在U区淋巴结转移方向1.2胃周淋巴总观胃周淋巴结均按血管走行分布胃周淋巴结表面观将胃移去看胃周围的淋巴结移去一段胰腺，看门静脉及肠系膜上血管处的淋巴结1.3胃周淋巴结名称、代号及位置1.3.1贲门区淋巴结No.1淋巴结位于贲门右前侧，胃左动脉上行支进入胃壁的第一支之上。

位于该支血管之下的小弯处淋巴结属No.3淋巴结。

No.2淋巴结位于贲门左侧，是沿左膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结。

该支血管根部的淋巴结在第12版《胃癌处理规约》中称No.19淋巴结，在第13版《胃癌处理规约》中归属No.2淋巴结。

1.3.2小弯淋巴结小弯淋巴结（No.3）系由胃左动脉与胃右动脉共同构建的小网膜（胃左动脉上行支进入胃壁的第一支与胃右动脉进入胃小弯胃壁的第一支之间的胃小弯区）分布的一组淋巴结。

1.3.3大弯淋巴结大弯淋巴结分布于整个胃大弯侧的淋巴结，又分为沿胃网膜右动脉分布的No.4d，沿胃网膜左动脉分布的No.4sb、沿胃短动脉分布的No.4sa，No.6与No.4d的界线是胃网膜右动脉进入胃壁的第一支，No.4sb与No.10的界线是胃网膜左动脉进入胃壁的第一支。

1.3.4幽门区淋巴结幽门区分布有幽门上淋巴结（No.5）和幽门下淋巴结（No.6）。

No.5淋巴结沿胃右动脉根部进入胃壁的第一支分布。

胃癌的淋巴结清扫d2标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：胃癌是指发生在胃部的恶性肿瘤，是我国消化道恶性肿瘤发病率排名第三的恶性肿瘤。

随着社会的发展和生活水平的提高，胃癌的发病率也在逐渐增加。

由于胃癌的症状不特异，早期胃癌患者常常没有明显的症状，导致错过了最佳治疗时机。

对于胃癌的治疗方案和手术方式有了更多的研究和探讨。

在胃癌的治疗中，淋巴结清扫是一个非常关键的环节。

淋巴结清扫是为了检查和清除患者身体内受到侵袭的淋巴结，以便更好地确定肿瘤的扩散程度。

淋巴结清扫的范围和标准有很多种，其中D2清扫是目前较为常用的一种清扫标准。

D2清扫是指对于胃癌患者进行胃癌根治性切除手术时，必须对胃大弯侧和幽门旁淋巴结进行清扫。

D2清扫比传统的D1清扫范围更广，能够更好地控制淋巴结的转移。

D2清扫可以有效减少术后淋巴结复发的几率，提高患者的生存率。

D2清扫已经成为目前胃癌手术的标准之一。

据统计数据显示，采用D2清扫的胃癌患者的5年生存率明显高于采用传统清扫方式的患者。

D2清扫的主要外科并发症率并不高，可以说是一种安全可靠的手术方式。

采用D2清扫后患者的术后病情也会更好地得到控制，减少术后的并发症发生的几率。

需要注意的是，D2清扫虽然带来了很多优势，但并不适用于所有的胃癌患者。

对于一些晚期胃癌患者或有明显转移的患者，D2清扫可能就不太适用了。

在选择手术方式时，医生需要根据患者的具体情况，选择适合的手术方式，以达到最好的治疗效果。

D2清扫是目前治疗胃癌的一个重要手术方式，能够有效控制淋巴结的转移，提高患者的生存率。

在进行D2清扫手术时，需要选择有经验的外科医生进行操作，确保手术的安全和成功。

术后的注意事项也非常重要，患者需要按照医生的嘱咐进行定期复查和注意休息，以保证术后恢复的顺利进行。

希望通过不断的科学研究和临床实践，能够为胃癌患者提供更好的治疗方式和生存机会。

【2000字】第二篇示例：胃癌是一种比较常见的恶性肿瘤，其发展过程可能会涉及到淋巴结的转移。

胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。

NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。

根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。

胃癌基本知识-D 手术D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。

1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。

胃癌根治术（四）——扯不清的16组今天我们接着扯胃。

今天的主角是腹主动脉旁淋巴结（No.16组），我们先来看看胃的淋巴液是怎么回流到她那里的：两条路沿胃供血动脉逆行：1.左膈下动脉（No2、19——>No.16）；2.腹腔动脉（No.1、3、7、8a、11——>No.9——>No.16）；3.肠系膜上动脉（No.4、6、14v、14a——>No.16）.后腹膜淋巴交通支：1.胰腺后（No.8p、12p、13——>No.16）;2.脾动脉干（No.4s、10、11——>No.16）.No.16组淋巴结是胃癌腹腔内淋巴转移的最终淋巴结群，突破了她下一站就是经胸导管到锁骨上淋巴结。

鉴于16组淋巴结的重要性，日本胃癌研究会淋巴结委员会对16组进行了科学、详细的分类（五界四区）：五界：膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉；四区：16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。

牛逼的No.1616a1主动脉裂孔淋巴结16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结数十年来，胃癌D2根治术+腹主动脉周围淋巴结清扫术（D2+PAND）一直备受争议：正方from 1980反方to 2019就是好，就是好......不中！目前质量最高的RCT研究是由日本临床肿瘤组织主持、24个医疗单位参与的大规模多中心研究（新英格兰杂志）：入组523例，D2手术263例，D2+PAND手术260例，结果显示：两组术后并发症发生率和5年生存率差异均无统计学意义。

苍老师那就不要做D2+PAND了吧！医学领域没有绝对的对与错，现在被认为是正确的结论，10年后可能会被推翻；再说了，这种扩大清扫手术可是我们外科医生秀技、吹牛的机会啊！柳叶刀苍老师哦，怪不得天上这么多牛在飞......。