护理记录单模板

二级护理护理记录单书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

住院号：123456。

诊断：高血压、冠心病。

二、护理记录。

# （一）[日期1]8:00.今天早上一进病房，就看见李大爷坐在床边，精神头还不错。

我笑着跟大爷打招呼：“大爷，早上好呀！”大爷也乐呵着回应我。

给他量了下血压，150/90mmHg，比昨天稍微高了一点呢。

我就问大爷：“大爷，您昨晚休息得咋样啊？”大爷说：“夜里醒了一回，感觉有点心慌。

”我安慰大爷说：“您别担心，这血压有点波动是正常的，您先放松心情。

”然后我就去给大爷准备今天的药了。

10:00.把药拿给大爷，看着他把药吃下去。

这大爷呀，还挺有意思，一边吃药一边嘟囔：“这一把药下去，病肯定能快快好喽。

”我笑着跟他说：“大爷，这药得按时吃，您这心态也很重要呢。

”吃完药后，我帮大爷整理了一下床铺，这大爷平时爱干净，床单有点皱他就觉得不舒服。

12:00.午饭时间到啦，今天食堂送来了米饭、红烧肉和炒青菜。

我把饭菜端到大爷面前，大爷看了看红烧肉，眼睛都亮了。

我赶紧提醒他：“大爷，您有冠心病，这肉可不能吃太多呀。

”大爷有点不情愿，但还是听话地少吃了几块肉，多吃了些青菜。

吃完饭后，我给大爷测了下心率，80次/分，还比较正常。

# （二）[日期2]8:30.早上来查房的时候，发现李大爷有点无精打采的。

我心里一紧，赶紧又给他量了血压，145/85mmHg，血压倒是还可以。

我就问大爷：“大爷，您今天感觉怎么不太好呀？是不是哪里不舒服？”大爷说：“感觉有点头晕，也不知道咋回事。

”我寻思着可能是昨晚没睡好，就跟大爷说：“大爷，您先躺着休息会儿，我去叫医生来看看。

”9:00.医生过来给大爷做了检查，说没啥大问题，可能就是血压波动引起的头晕。

医生交代了几句，让大爷多休息，避免情绪激动。

我就守在大爷床边，跟他唠了会儿嗑，讲了几个笑话，把大爷逗得哈哈大笑。

大爷笑着说：“你这小护士，还挺会哄人开心呢。

护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

住院号：123456。

科室：心内科。

二、护理记录。

# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。

他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。

而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。

I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。

”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。

我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。

接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。

我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。

O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。

他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。

# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。

I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。

我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。

在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。

我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。

O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。

到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。

李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。

皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]二、皮肤状况初始评估（[具体日期1]）# （一）面部。

整体肤色有点暗沉，就像阴天里蒙了一层灰的天空。

T区油汪汪的，那油光啊，感觉都能炒菜了。

两颊倒是比较干，摸起来有点粗糙，像砂纸似的，还有点起皮，就像墙皮脱落的小碎屑一样。

鼻头那毛孔粗大得像一个个小黑洞，估计小灰尘都想在里面安家了。

仔细一看，还有几颗黑头冒头，像调皮的小黑点在那探头探脑。

下巴周围偶尔会冒几颗痘痘，红红的，有点像火山口，摸起来还疼呢，感觉里面像是住着一群愤怒的小火山精灵。

# （二）身体。

胳膊和腿上的皮肤还算光滑，但是比较干燥，就像干涸的河床一样，缺乏水分。

小腿上还有点轻微的蛇皮纹，虽然不严重，但是看起来就像小蛇蜕了一半皮似的，不怎么美观。

后背倒是没什么大问题，就是偶尔会长一两个小红疙瘩，像小红宝石一样镶嵌在背上，但是不痒，估计是油脂分泌不均衡导致的。

三、护理计划。

1. 清洁。

面部：每天早晚使用温和的洁面产品洗脸，就像给脸蛋洗个舒服的泡泡浴。

洗脸的时候要轻轻打圈按摩，特别是T区，要把那些油垢都洗干净，但又不能太用力，免得把脸蛋搓疼了。

身体：一周使用两到三次沐浴露洗澡，不能洗得太频繁，不然皮肤的油脂都被洗光光了，皮肤会更干。

2. 保湿。

面部：洁面后，先用爽肤水拍拍脸，就像给皮肤灌上一口清泉。

然后再涂上乳液或者面霜，把水分都锁在皮肤里。

白天出门还要涂防晒霜，就像给皮肤穿上一层透明的防护服，防止紫外线这个小坏蛋把皮肤晒伤。

身体：洗完澡后，趁着皮肤还湿漉漉的时候，赶紧涂上身体乳，从脚丫子开始，一路往上涂，把身体的每一寸皮肤都照顾到，让皮肤像刚出炉的蛋糕一样水润。

3. 特殊护理。

对于下巴的痘痘，每天晚上用茶树精油点涂，这茶树精油就像痘痘的克星，专门去消灭那些捣乱的痘痘。

鼻头的黑头，每周使用一次鼻贴，把那些黑头像拔萝卜一样拔出来，但是拔完之后要记得收缩毛孔，不然毛孔会变得更大，就像打开的大门关不上了。

住院患者护理记录单书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

入院日期：[具体日期]科室：心内科。

二、护理记录。

# （一）入院当天。

今天李大爷被家人搀扶着走进病房，一脸的疲惫。

大爷一进来就嘟囔着：“这心口啊，就像揣了只小兔子，蹦跶得难受。

”我赶忙迎上去，扶他在床上躺好。

测了体温36.8℃，血压有点高，160/95 mmHg呢。

心率也快，100次/分。

给大爷做了入院宣教，告诉他呼叫铃在哪里，怎么用。

这大爷还挺逗，说：“姑娘啊，这玩意儿就像个小救星，我可得记好了。

”然后我又给他介绍了病房的环境，哪是卫生间，哪是储物柜。

大爷听得还挺认真，时不时还点点头。

医生开了医嘱，要给大爷做心电图。

我陪着他去心电图室，一路上大爷紧紧抓着我的胳膊，像个害怕走丢的小孩。

做完心电图回来，大爷就躺下休息了，看起来状态不太好，希望他能快点好起来。

# （二）入院第二天。

早上查房的时候，李大爷精神比昨天稍微好点了。

问他感觉咋样，他说：“胸口还是闷得慌，不过比昨天强点了。

”给他量了血压，150/90 mmHg，降了点，心率90次/分。

今天要给大爷输液，扎针的时候，大爷可紧张了，手都有点发抖。

我笑着跟他说：“大爷，您就把我当成您亲闺女，我这扎针技术可好了，就像蚊子叮一下，不疼的。

”大爷半信半疑地把手伸出来，还真顺利，一针就扎上了。

大爷松了口气说：“姑娘，你这手艺还真不错。

”中午吃饭的时候，我去看大爷。

他的饭菜有点清淡，大爷皱着眉头说：“姑娘啊，这饭没滋没味的，能不能给我来点带劲的啊？”我赶紧跟他解释：“大爷，您现在心脏不太好，得吃清淡点，这样对您身体恢复有好处呢。

”大爷听了，无奈地摇摇头，不过还是乖乖把饭吃完了。

# （三）入院第三天。

今天李大爷的情况有了明显的改善。

他自己能坐起来，还跟隔壁床的大爷聊上了天。

我进去的时候，就听见他在那说：“我感觉我这心口啊，没那么难受了，这医院的治疗还真管用。