乙肝疫苗免疫接种通知单(通用)

乙肝疫苗免疫接种知情告知单
乙肝疫苗免疫接种知情告知单
家长您好：乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。

乙型病毒性肝炎（乙肝）病毒感染后最大的危害是导致慢性病毒携带部分演变为慢性肝炎、肝硬化、肝腹水甚至癌变。

我国曾是乙肝高感染率的国家1992年全国血__行病学调查人群乙肝病毒感染率达60％表面抗原携带率为9.75%全国乙肝病毒携带者约为1.2亿人。

由于乙肝病毒感染率高成为影响我国群众身体健康的主要疾病；由于其病程长、难以治愈乙肝也是家庭因病致穷的疾病之一。

为了让孩子们健康成长政府在去年11-12月完成了全省范围内的第一、二针次的接种活动将于20__年5月11-5月25日开展第三针乙肝疫苗免疫接种活动。

所有1994年１月1日至20__年12月31日间出生的儿童如未完成3针接种未患过乙肝我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。

如果您的孩子患有以下疾病暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染
者、发热者待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。

为避免乙肝病毒危害到孩子的健康也为了我们更好地做好接种工作事先取得您的知情同意（同
意不同意）家长/监护人签
字：
预防接种门诊（盖章）
20__ 年 5 月日。

2023乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对您的孩子的健康关注，并且选择为其接种乙肝疫苗。

在进行接种之前，我们需要您充分了解以下相关事项，并签署本知情同意书。

1. 乙肝病毒及其预防乙肝是一种由乙肝病毒引起的传染性疾病。

该病毒主要通过血液、性接触及母婴传播。

乙肝疫苗是用于预防乙肝病毒感染的有效措施之一。

2. 乙肝疫苗的安全性与效果乙肝疫苗经过严格测试，并已被证明在预防乙肝感染方面具有高度有效性。

它是一种安全可靠的疫苗，被广泛应用于全球范围内。

3. 接种注意事项- 孩子应该是健康的，没有患严重的疾病或病症。

- 针对乙肝病毒的免疫接种应按照规定的接种程序进行。

4. 预防接种的风险与副作用乙肝疫苗接种过程中的风险和副作用非常低，但仍有可能引起以下短期不适症状：- 注射部位的疼痛、肿胀、红肿。

- 轻度发热、头痛、乏力等非常罕见的过敏反应。

请立即告知我们，如果您的孩子出现任何不良反应。

我们将采取适当的措施处理和跟踪这些情况。

5. 同意接种的声明我已经详细阅读并完全理解了有关乙肝疫苗接种的相关内容，包括接种的目的、安全性和可能出现的副作用。

我同意为我的孩子接受乙肝疫苗的接种，并将严格按照医疗团队的指导进行。

我理解，作为监护人，我有责任随时与医疗团队保持沟通，并告知他们任何与接种相关的健康问题或不适。

签名: ___________________________ 日期:_____________________感谢您的合作和信任。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

注意：本知情同意书仅为指导性文件，并非法律文件，无法替代医疗专业人员的指导和建议。

如有需要，请寻求医生或相关专业人员的意见。

重点人群乙肝疫苗免疫接种工作实施方案乙型肝炎（简称乙肝）是由乙肝病毒引起的乙类法定管理传染病，是我区持续防控的重点传染病。

传染病疫情报告数据显示，我区成人乙肝发病比重较高，成人乙肝易感人群防控工作较为薄弱。

为进一步加强全区乙肝防控工作，科学、规范和有效地落实各项防控措施，保障人民群众身体健康，根据《传染病防治法》的相关要求和《**市重点人群乙肝疫苗免疫接种工作方案》的统一安排，结合我区乙肝疫情和防控工作现状，决定在现有防控措施的基础上，开展重点人群乙肝疫苗接种工作，特制定如下实施方案。

一、目标（一）总目标加强15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种工作，对重点人群开展乙肝疫苗免疫接种，降低乙肝新感染病例。

（二）工作指标1．以镇（社区）为单位，托幼机构和学校15岁以下入托、入学儿童预防接种证查验覆盖率达到100%；2. 以镇（社区）为单位，15岁以下儿童预防接种证查验率达到100%；3. 以镇（社区）为单位，15岁以下儿童中无预防接种证儿童补证率达到100%；4. 以镇（社区）为单位，15岁以下儿童中乙肝疫苗漏种儿童补种率≥95％；--5. 以镇（社区）为单位，四种重点人群摸底登记率达到100%；6. 以镇（社区）为单位，四种重点人群中符合接种要求并自愿接种的人员接种率达到100%。

二、实施对象和内容（一）实施对象1.15岁以下人群辖区内所有2001年1月1日后出生的儿童，包括入托入学儿童和散居儿童。

2.重点人群，主要包括以下四类：⑴职业暴露人群：医院的传染科、口腔科、妇产科、手术室、检验科和血液透析室的工作人员，新就业或将进入临床的医护人员以及医院护工等随时有可能直接接触HBV感染者的血液或体液的工作人员；疾控中心的工作人员。

⑵存在经皮肤暴露血液风险的人群：美沙酮门诊吸毒人员等。

⑶存在性暴露感染风险的人群：男男性接触人群、与乙肝病毒阳性者性接触特别是有多个性伴侣者、乙肝病毒感染者的配偶（性伴侣）。

⑷其他人群：慢性乙肝病毒感染者家庭内成员等。

乙肝疫苗接种情况调查表(此表适用1980年1月1日至1983年12月31日出生人群) 调查点：＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村1.姓名：2.性别：①男②女3.出生日期：年月日4.民族：5.既往有无乙肝病史：①有②无6. 是否接种过乙肝疫苗？①是②否③不清楚7. 接种依据：①接种证②接种卡③个人回忆第一针接种时间：年月日第二证接种时间：年月日第三针接种时间：年月日签字：年月日附件2 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表（＿＿＿年出生人群）＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿村（居委会）种时将接种日期填写在补种情况。

4.此表适用1980年1月1日至1983年12月31日出生人群。

附件3 乙肝疫苗免疫接种汇总表（＿＿＿年出生人群）＿＿＿省（自治区、市）＿＿＿市（州、地）＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿村填表单位公章：填表人：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日注：1.补种完成情况中“实接种1针”代表所有接种了第一针的人数，“实接种2针”代表所有接种了第二针的人数，“实接种3针”代表所有接种了第三针的人数；2.全程接种率=(d+e+f+g+h+i)/(a+2b+3c)。

附件4重点人群乙肝疫苗接种情况登记一览表（目标人群＿＿＿＿＿＿**）＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县(市、区) ＿＿＿＿＿医院（CDC）1、对无乙肝病史、未接种过乙肝疫苗、无乙肝疫苗禁忌症的职业暴露等重点人群进行乙肝疫苗3剂次接种。

免疫程序为“0-1-6月”。

**目标人群为：职业暴露人群；美沙酮门诊治疗人员；性从业人员；乙肝患者家属。

重点人群乙肝疫苗接种登记统计表报告单位：日期：重点人群乙肝疫苗接种统计表（省、市、县、乡通用）单位名称：乙肝疫苗免疫接种通知单（通用）＿＿＿您好：乙肝是一种严重危害身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效地方法。

政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。

乙肝疫苗补充免疫工作实施方案乙型肝炎（简称乙肝）是由乙肝病毒引起的乙类传染病，是我县持续防控的重点传染病。

为进一步加强全县乙肝防控工作，保障人民群众身体健康，根据省政府办公厅《关于进一步做好重点传染病防控工作的通知》和《重点传染病专病专防技术规范》的相关要求，在继续加强重点人群乙肝疫苗接种措施的基础上，结合我县乙肝疫情与防控工作现状，决定开展我县乙肝疫苗补充免疫接种工作，特制定本工作方案。

一、目标提高全县成人乙肝疫苗免疫覆盖率；继续对重点人群开展免费乙肝疫苗免疫接种，降低乙肝新感染病例。

二、项目范围全县所有镇、街道办。

三、实施对象和内容（一）实施对象1、我县1975-1979 年出生的常住人口未免疫乙肝疫苗人群。

2、重点人群，主要包括以下四类：（1）职业暴露人群：医院的传染科、口腔科、妇产科、手术室、检验科和血液透析室的工作人员，新就业或将进入临床的医护人员以及医院护工等随时有可能直接接触HBV 感染者的血液或体液的工作人员。

（2）美沙酮门诊治疗人员。

（3）多性伴者。

（4）乙肝患者家属。

（二）接种用疫苗重组乙型肝炎疫苗（CHO细胞）（20μg）或重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）（20 ug）。

（三）接种原则根据既往接种史，按照国家免疫规划疫苗免疫程序，完成乙肝疫苗全程接种。

对既往未完成免疫剂次的人群，只需补种未完成的剂次。

1、我县1975-1979 年出生的常住人口按照0、1、6月的免疫程序实施接种。

即：未接种乙肝疫苗者接种3针次，补种间隔按照0 、1 、6进行；既往接种2针次者补种1针次；既往接种1针次者补种2针次，2针次间隔28天；免疫史不详者视为未接种，须接种3针次疫苗。

2、重点人群对无乙肝病史、未接种过乙肝疫苗（免疫史不详者视为未接种）的职业暴露等重点人群进行乙肝疫苗3剂次接种。

免疫程序为“0、1、6月”，即接种第1剂次后，间隔1及6个月分别注射第2、3剂次。

3、对有下列情况之一者不予接种：- 2 --既往有乙肝病史-有明确的乙肝疫苗免疫史-有接种乙肝疫苗禁忌症四、组织实施（一）我县1975-1979 年出生的常住人口由县卫生健康局组织，在县疾病预防控制中心的技术指导下，由接种单位及辖区的居委会、村委会负责目标人群的调查摸底工作，对辖区内所有的本县籍目标人群登记在册，同时需要填写乙肝疫苗接种情况调查表（附件1）。

乙肝疫苗免疫接种实施方案乙肝是世界上最常见的病毒性肝炎之一，由乙型肝炎病毒引起。

乙肝病毒可以通过血液、体液和性接触传播，感染后可导致慢性肝炎、肝硬化、肝癌等严重后果。

乙肝疫苗是一种预防乙肝病毒感染的有效手段，通过接种疫苗可以提高人体抗体水平，为乙肝病毒感染提供保护。

为了有效推行乙肝疫苗免疫接种，需要制定相应的实施方案。

该方案针对不同年龄段、不同人群等进行分类，以确保全民接种疫苗的顺利进行。

一、婴幼儿疫苗接种1. 孕妇疫苗接种：为了防止新生儿在出生时被感染，孕妇应在孕期28周至孕期36周之间接种乙肝病毒免疫球蛋白。

孕妇疫苗接种不仅可以保护孕妇本身不被感染，还可以通过胎盘转移到胎儿，为胎儿提供抗体保护。

2. 新生儿疫苗接种：新生儿应在出生后12小时内接种乙肝疫苗，以进一步保护其免受乙肝病毒感染的侵害。

疫苗固定于0.5ml/剂量，常见的疫苗有HepB、Recombivax HB等。

3. 1-6个月龄婴儿疫苗接种：1-6个月龄的婴儿应按照国家规定的疫苗接种时间表进行接种，即在出生后接种乙肝疫苗后，分别在1个月龄、2个月龄、3个月龄和6个月龄再次接种。

每次接种的疫苗剂量为0.5ml。

二、学龄儿童和青少年疫苗接种1. 学龄前儿童疫苗接种：学龄前的儿童应在1岁、2岁和3岁时进行乙肝疫苗接种，每次剂量为0.5ml。

2. 学龄期儿童和青少年疫苗接种：学龄期儿童和青少年可以在小学入学前（一般为6-7岁）和初中入学前（一般为12-13岁）进行乙肝疫苗接种。

每次剂量为0.5ml。

三、成人疫苗接种1. 未接种过乙肝疫苗的成人：未接种过乙肝疫苗的成人可以根据自身需求选择接种，可以在成人入学、就业或婚姻登记等关键节点选择接种。

2. 高危人群疫苗接种：高危人群包括卫生保健工作者、乙肝病毒感染者的家属、性工作者、多性伴侣者等，应优先接种乙肝疫苗以降低感染风险。

四、免费疫苗接种政策和服务保障乙肝疫苗接种是我国免疫接种计划的一部分，符合条件的人可以享受免费的疫苗接种服务。

附件３:疫苗补种通知—反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容: 补预防接种证(□是，□否);补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录．所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作!种证和补种记录单中。

预防接种门诊: （章)附件4:预防接种情况登记表（年度）注:［1］有接种证的打“√",无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；［2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△"，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种),请在相应位置打“√”,否则打“×"。

[4］大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[５]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次.其余空格打“/",若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件４:预防接种情况登记表(年度）注:[１]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△"，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色.[3］如需补证(种),请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[４]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[５]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写４次，不足剂次划“△”.填表人填表日期年月日附件４:预防接种情况登记表(年度)注：[1］有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△"中涂红色;[２]如已接种,请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△",补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

疫苗接种卡乙肝疫苗受种者或监护人须知：☆本疫苗用于预防乙型肝炎。

☆请家长与通知单或接种证核对确认接种本疫苗正确。

☆【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理可自行缓解，必要时可对症治疗。

☆【禁忌】①发热、患急性或慢性严重疾病者。

②对酵母成分过敏者。

☆接种疫苗后请带孩子到观察室观察20—30分钟。

疫苗接种卡百白破疫苗受种者或监护人须知：☆本疫苗用于预防百日咳、白喉、破伤风。

☆请家长与通知单或接种证核对确认接种本疫苗正确。

☆【不良反应】注射本品可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理即自行消退，如有严重反应及时诊治。

☆【禁忌】①有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。

②急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射。

③有过敏史者。

☆接种疫苗后请带孩子到观察室观察20—30分钟。

疫苗接种卡A群流脑疫苗受种者或监护人须知：☆本疫苗用于预防A群流行性脑膜炎。

☆请家长与通知单或接种证核对确认接种本疫苗正确。

☆【不良反应】本疫苗反应轻微，偶有短暂低热，局部稍有压痛感，可自行缓解。

☆【禁忌】①有癫痫、惊厥及过敏史者。

②患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核。

③患急性传染病及发热者。

☆接种疫苗后请带孩子到观察室观察20—30分钟。

疫苗接种卡A+C群流脑疫苗受种者或监护人须知：☆本疫苗用于预防A群及C群流行性脑膜炎。

☆请家长与通知单或接种证核对确认接种本疫苗正确。

☆【不良反应】本疫苗使用后，偶有短暂发热，局部稍有压痛感，一般可自行缓解。

如有严重反应及时诊治。

☆【禁忌】①有癫痫、惊厥及过敏史者。

②患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核。

③患急性传染病及发热者。

☆接种疫苗后请带孩子到观察室观察20—30分钟。

疫苗接种卡卡介苗疫苗受种者或监护人须知：☆本疫苗用于预防结核病。

☆请家长与通知单或接种证核对确认接种本疫苗正确。

☆【不良反应】接种后两周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡、可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。

20微克乙肝疫苗接种告知书乙肝疫苗——预防乙型肝炎儿童家长或监护人：您好：按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》。

您的孩子在：0天（出生）、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。

本疫苗免疫规划二类疫苗，由政府统一采购，自愿、自费接种请您了解疫苗的相关内容乙型肝炎（Viral Hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症：发热者暂缓注射；患有急性或慢性严重疾病者；早产儿低体重（＜2500g）；严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。

二、接种程序：按0、1、6方案，共3剂次第一针：0月时（化验未产生乙肝表面抗体时及时接种）第二针：间隔1个月（与第一针间隔）接种第三针：间隔6个月（与第一针间隔）接种三、接种注意事项1、接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。

2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

四、接种后可能出现的反应：接种乙肝疫苗很少有不良反应。

极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。

极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。

五、接种效果：凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。

但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。

20微克乙肝疫苗预防接种知情同意书本20微克乙肝疫苗为二类疫苗，自愿、自费接种。

为了保证接种安全，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，确认受种者本次接种时身体健康并同意接种，请签名认可并在签名处签字确认：为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

北京市卫生局、北京市教育委员会关于在全市初中一年级学生中开展乙肝疫苗接种工作的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生局,北京市教育委员会•【公布日期】2008.11.05•【字号】京卫疾控字[2008]123号•【施行日期】2008.11.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】传染病防控正文北京市卫生局、北京市教育委员会关于在全市初中一年级学生中开展乙肝疫苗接种工作的通知（京卫疾控字〔2008〕123号）各区县卫生局、教委，市疾病预防控制中心：乙型肝炎是一种主要经血液和体液传播的传染病，除引起急性肝炎外，还可发展为慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌，对健康危害严重。

乙肝疫苗是预防乙型肝炎最有效的措施，我市自1989年起逐步在全市范围内推行乙肝疫苗接种，有效控制了乙型肝炎的发生与流行。

调查数据显示，我市全人群乙肝表面抗原流行率已由1992年的5.76%下降到了目前的3.02%，其中15岁以下人群的流行率仅为0.43%。

为了进一步控制我市乙肝流行水平，力争到2015年我市全人群乙肝表面抗原流行率控制在2%以下的水平。

经专家论证，我市决定在扩大国家免疫规划的基础上，对14岁年龄组儿童（初中一年级学生）进行乙肝疫苗接种1针剂，并纳入我市免疫规划。

各区县卫生、教育主管部门要高度重视，认真组织好接种工作，2009年4月前完成接种工作。

附件：北京市初中一年级学生乙肝疫苗接种工作方案二〇〇八年十一月五日附件：北京市初中一年级学生乙肝疫苗接种工作方案一、组织管理和部门职责（一）市、区（县）教育、卫生行政部门负责所辖地区内各初中一年级新生的乙肝疫苗接种工作和组织领导。

（二）市、区（县）疾病预防控制中心分别负责所辖地区内乙肝疫苗接种工作技术的指导培训、疫苗订购管理和分发，按规定做好接种统计报表工作。

（三）市、区（县）卫生监督所要依法做好相应的卫生监督工作。

（四）北京市各级免疫预防接种门诊应和学校密切配合，按照《北京市乙肝疫苗免疫工作管理规程（修订版）》的具体要求，认真做好学生的乙肝疫苗接种工作。