胆囊癌ppt课件

原发性胆 囊癌的诊 疗进展
发病情况
中华医学会全国胆囊癌流行病学调查报告表明，胆囊癌在我国 占全身恶性肿瘤第十九位，列于消化道肿瘤的第六位。
近年来其发病率上升趋势 ，根据中华医学会外科学会胆道外科 学组，全国胆囊癌流行病学调查表报告 ，我国胆囊癌占同期胆 道疾病的构成比为0.4～3.8%，在同期普通外科疾病的构成比 0．1 ～1．1％。
内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术，采用 高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描术。由于 它避免了肠气的干扰，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤 浸润的程度、区域淋巴结有无转移，因此可提高胆囊 癌的早期诊断水平，并有助于临床分析指导手术治疗。
CT检查
CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感， 但在定性方面优于B超。CT检查不受胸部肋骨、 皮下脂肪和胃肠道气体的影响．而且能用造影剂 增强对比及薄层扫描，是主要诊断方法之一。
胆囊癌的淋巴引流主要沿胆管下降，最后到达腹主动 脉和下腔静脉间淋巴结。胆囊癌淋巴结转移大多沿肝 十二指肠韧带至胰头周围淋巴结。因此在术中应重视 对肝十二指肠韧带、胰头周围甚至腹主脉周围淋巴结 转移情况的评估和清扫。对于侵犯邻近器官，如肝脏、 胆总管、胰头、十二指肠的胆囊癌，如条件许可，可 行肝胰十二指肠切除术(HPD)，即肝段或肝叶切除联 合胰十二指肠切除术。
超声检查
B超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为80%左右， 胆囊癌B超诊断类型有四型：I型为隆起型；Ⅱ型为壁 厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ 型为实块型。 超声的特点：① 胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则；② 胆囊腔内充满息肉样肿物，基底宽，不规则；③ 见不 到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清；④ 常合并有结石样强 光团，后方有声影；⑤ 胆囊内的占位不随体位的发迹 而移动；⑥ 大于1 cm 腺瘤样病变；⑦ 区域淋巴结肿 大。 但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆 囊癌仍较难检出。
TNM分期
T1 ：肿瘤侵犯胆囊壁。 T1a：肿瘤侵犯粘膜。 T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。 T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。 T3 或多个器官累及，或肝脏肿块>2cm。N1a：胆管、十二指 肠韧带淋巴结转移。 N1b：其他区域淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。
胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，从性 别结构比看男：女为1：1．98，表现为以女性老年患者为主的趋 势。
诊断
仅少数早期胆囊癌患者术前能获得正确诊断，主要因为胆囊癌 患者临床上缺乏特异表现。多数被误诊为胆囊炎，胆石症，这 类患者在出现右上腹痛，右上腹包块或贫血等症状时病情常常 已属晚期。
▪MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻的早期 胆囊癌效果仍不如超声检查。
胆囊癌分期
1976年Nevin将胆囊癌分为5期： I期：黏膜内原位癌； Ⅱ期：肿瘤侵犯黏膜及肌层； Ⅲ期：肿瘤侵犯黏膜层、肌层和浆膜下层； IV期：肿瘤侵犯胆囊全层及胆囊淋巴结； V期：肿瘤侵犯或转移至肝脏、胆管、邻近脏器或其 他部位。
核磁共振(MRI)
▪胆囊癌的MRI表现与CT相似，可有厚壁型、腔内肿块型、弥 漫型等。
▪磁共振胰胆管(MRCP)，是根据胆汁含有大量水分且有较长的 T弛豫时间，利用MR的重T加权技术效果突出长T组织信号， 使含有水分的胆道、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。 胆汁和胰液作为天然的对比剂，使得磁共振造影在胆道胰管 检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不规则缺损、 僵硬或胆囊腔内软组织肿块。
早期诊断
对高危人群的定期检查 对易患胆囊癌的高危人群定期 检查，是发现早期胆囊癌的重要途径， ▪高危人群： ▪1)年龄在5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年 女性。 ▪2)腹痛症状由间歇性变为持续性者。 ▪3)胆囊息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道 胆 囊良性肿瘤肯定是癌前期病变尤其是病变直径大于1．0 cm者。 ▪4)曾行胆囊造瘘者。 ▪5)胆囊或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍 及胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。
胆囊癌CT上分三型：(1)肿块型：表现为胆囊区的 软组织肿块；(2)厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性 不规则增厚，内壁高低不平或有结节状突出；(3) 腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起 的软组织密度结节或肿块。
CT诊断要点
▪① 胆囊壁局部或整体增厚，多超过0．5cm，不规 则，厚薄不一，增强扫描有明显强化。 ▪② 胆囊腔内有软组织肿块，基底多较宽，增强扫 描有强化，密度较肝实质低而较胆汁高。 ▪③ 合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚 壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性 增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后 者基底多较窄。 ▪CT越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高 于B超，结合增强扫描或动态扫描适用于定性诊断、 病变与周围脏器关系的确定，利于手术方案制订。 但对早期诊断仍无法取代B超。
对于胆囊癌根治性手术的切除范围，越来越多的外科 医生倾向于积极的扩大手术。
传统的改良式Glenn根治性胆囊切除术，包括完整的 全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织以及整块肝十 二肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结， 以往认为此术式适应于胆囊已被侵犯全层的Ⅱ～Ⅲ期 胆囊癌，但发现术后仍有淋巴结转移。
淋巴结清扫
局部淋巴结清扫范围包括Calot三角区、胆总管的 右和后侧、十二指肠和胰头的后方。胆总管淋巴 结的清扫要达到胆总管进入十二指肠的后部。附 加Kocher切口，以便将十二指肠降部游离内翻。 常用的肝切除术是肝楔形切除，范围包括靠近胆 囊床2cm 以内的无肿瘤肝组织。最近有文献报道， 整块切除，包括肝、肝十二指肠韧带、十二指肠 及大范围的淋巴结清扫手术是行之有效的术式， 但其远程疗效有待进一步观察。
▪O期 TisN0M0 ▪IA期 T1N0M0 ▪IB期 T2N0M0 ▪IIA T2N0M0 ▪IIB T1-3N1M0 ▪IIIA T3N0M0 ▪IIIB T1-3N1M0 ▪VIA T4N0-1M0 ▪VIB TxNxM1
手术治疗
术前明确的胆囊癌 术中发现的胆囊癌 术后发现的胆囊癌
术前发现胆囊癌