困难气道管理指南（2014）
中华医学会麻醉学分会
于布为 马武华 左明章 田鸣（负责人） 朱也森 李士通 吴新民 高学（执笔人）鲍红光
目 录
一、困难气道的定义与分类
二、困难气道的预测与评估
三、建立气道的工具和方法
四、困难气道处理流程
五、注意事项
为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制定了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。
基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1.强调“预充氧”的重要性；2.进一步改良“面罩通气分级”；3.将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6.放宽“紧急气道”定义；7.创新与改良《困难气道处理流程图》。
一、困难气道的定义与分类
1.困难气道定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。
2.困难面罩通气和困难声门上气道通气
（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
（2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。
（3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。
3.困难声门上气道工具置入无论存在或不存在气管病理改变，需要多次努力方可置入声门上气道工具。
4.困难气管插管
（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 （2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力。
ｃＨｌＮＥｓＥ ｃｏＭＭｕＮＩＴＹ Ｄ０ＣＴＯＲＳ 可视喉镜用于困难气管插管２例报告 赵彩红赵颍华 ４６２０００河南漯河市中医院 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ． １０．２６２ 关键词可视喉镜 粟 １００７—６１４ｘ．２０１３． 困难气道应用效 ２０１１年３月引进台州瀚创ＶＬ３００可 视喉镜以来，直接或替换普通ＡＬＰ喉镜 完成困难气管插管３５例，均起得良好效 果，现选取２例报告如下。 病历资料 例１：患者，女，年龄４８岁，体重 ７０ｋｇ，临床诊断：①慢性扁桃体炎。②成 人睡眠呼吸暂停综合征，拟全麻下行“双 侧扁桃体切除＋腭咽弓成型术”。术前 测：体温３６．５℃，呼吸１６次／分，心率７８ 次／分，血压１４０／８０ｍｍＨｇ，颈短粗，既往 有强直性脊柱炎病史２Ｏ余年，颈部活动 受限，轻度张口受限，双侧扁桃体肿大Ⅲ 度，双肺听诊呼吸音清，无干湿哕音，心电 图示右束支传导阻滞，血常规、肝肾功、凝 血机制、电解质等均正常。麻醉方法及操 作过程：患者人室后心电监护，测量无创 血压，面罩持续充分吸氧去氮１０分钟（氧 流量５—６ｍｌ／分），开辟双路静脉输液通 道，东莨菪碱针０．３ｍｇ静注，咪达唑仑 ０．０２ｍｇ／ｋｇ，芬太尼针１～２ ｇ／ｋｇ静注，叮 嘱患者放松配合，碘伏消毒环甲膜处皮肤 行环甲膜穿刺，回抽有空气证实在气管 内，注入２％利多卡因５ｍｌ，示意患者咳 嗽，以２％利多卡因２０ｍｌ对咽颊、声带、 舌根部分分次进行表面喷雾麻醉，置人普 通ＡＬＰ喉镜，但由于患者头部制动，张口 受限，舌体肥大，导致喉镜插入困难，声门 不能暴露，由助手下压喉头亦不能完成， 继续面罩供氧，改用台州ＶＬ３００可视喉 镜。左手拇、食指扣抓患者下颌前提，增 大口腔内容积，右手持镜沿右侧口角置 入，沿舌中线前进，患者口腔内组织结构 即时呈现在显示屏上，清晰可见悬雍垂、 会厌，移动镜片至会厌根部，轻轻上提，完 全显露声门及气管环，不用助手下压喉 头，顺镜片弯度置入导管，拔出管芯，可见 呼吸气流呼出导管，接呼吸管道呈现呼吸 末ＣＯ，显示波，轻松完成困难气管插管。 操作过程中患者基本平静，完全配合， ＨＲ、Ｂｐ波动不大，ＳａＯ２维持９３％～ １００％，无口腔黏膜损伤及出血，术后随访 无特殊不适。 例２：患者，男，年龄３５岁，体重 ９０ｋｇ，酒后外伤，临床诊断：重度脑损伤， 右颞顶部硬膜下血肿，急诊行“去骨瓣减 压，颅内血肿清除术”。Ｔ ３７．１ｃｃ，Ｒ １５ 次／分，ＨＲ ７０次／分，ＢＰ １６０／１０５ｍｍＨｇ， 神志昏迷，烦躁不安，右侧瞳孔散大光反 射消失，人院后呕吐２次，双肺听诊湿性 哕音，心电图示：窦性心律不齐，窦房结游 走心律。麻醉方法及操作过程：患者入 室，心电监护，开辟双路静脉输液，乳酸钠 林格１０００ｍｌ。羟乙基淀粉１０００ｍｌ快速静 滴紧急配血及新鲜冰冻血浆。连接台州 滟创ＶＬ３００可视喉镜镜柄，镜片，显示 器，检查光源，预先２分钟打开监示器开 关，以预防初开时显示图像模糊不清。将 气管导管管芯插入，距管口１ｃｍ，并将之 依照喉镜片弧度弯曲备用，同时备好吸引 器，吸痰管，芬太尼０．１ｍｇ，丙泊酚５０ｍｇ 静注，保留患者咽反射及自主呼吸，可视 喉镜引导下１％丁卡因逐次对咽颊，声 带，会厌部表面喷雾麻醉，其间患者有呕 吐１次，立即使头偏向一侧，及时清理，吸 引呕吐及分泌物，地塞米松１０ｍｇ静注， 安全，平稳进行吸痰。轻轻顺着口咽曲线 前行，确认喉镜位置，调整镜片抵会厌根 部，轻轻上提镜片，清晰显露声门，明视下 准确送人气管导管，观察呼吸气流，呼吸 末二氧化碳反应曲线，证实插管成功。注 意喉镜前进不能过快过深，以避免损伤气 管前壁，遇到导管插入受阻应轻柔旋转前 进，避免暴力强插，减少口腔内组织损伤， 减轻对会厌感受器，舌根深部感受器刺 内分泌分册，１９９８，１８（１）：４０—４２． 参考文献 ２ Ｐｕｐ ｉｍ ＬＢ，Ｈ ｉｍｍｅｌｆａｒｂ Ｊ，ｃｍｏｎａｇｌｅ Ｅ，ｅｔ ａ１． １周仁．正常甲状腺病态综合征．国外医学． Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆｉｎｉｔａｔｉｏｎ ｏｆｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌ一 病例报告 激，减少返流，误吸的发生，减少强刺激下 血液动力学恶化，甚至心搏骤停，然后立 即气囊充气６ｍｌ，密闭气道，避免再次呕 吐，误吸分泌物，追加丙泊酚１００ｍｇ，芬太 尼０．２ｍｇ，肌松剂维库溴铵８ｍｇ，机控呼 吸。 讨论 气管插管除全麻外，正越来越多应用 于临床呼吸支持，急救复苏，对于不能满 足机体通气和氧供者，不能自主清除上呼 吸道分泌物，胃内容物反流有误吸危险 者，上呼吸道损伤，阻塞，狭窄，气管食管 瘘等影响通气者，早期的呼吸支持直接关 系到患者的后续治疗及预后，普通ＡＬＰ 喉镜操作时费时，费力，暴露困难，对咽喉 黏膜损伤大，应激反应强，插管困难大，并 有可能造成插管时血液动力学恶化，致呼 吸心跳骤停。而可视喉镜具有以下优越 性：①可视喉镜利用光学折射原理，对视 线进行４２。折射，扩大声门区域视野，使 口咽部结构“电视投影”，实现直视解剖 层次下完成气管插管，提高一次插管成功 率。②配备摄像头，照明光源，不受口、 咽、喉成一直线限制，克服普通喉镜受张 口度、大会厌、高声门等因素影响的弊端， 解决困难插管这一困扰多年的难题。③ 上提喉镜用力轻微（０．５—１．４ｋｇ），为普通 喉镜（约５．４ｋｇ左右）的１／１０～１／４，减少 对舌根和咽部组织的刺激，减轻应激反 应，维持插管时血液动力学相对平稳。④ 快速，便捷，减少较长时间反复插管失败 缺氧的发生率，减低气管插管并发症：牙 齿损伤，误吸性肺炎，口腔黏膜损伤出血， 喉痉挛等的发生。 困难气道的发生率１％～５％，在与 麻醉相关死亡的病例中７０％，严峻挑战麻 醉科，ＩＣＵ，急诊科医师，可视喉镜以其独特 的优势，迅速，可靠，安全，便捷的良好效果， 大大减轻对患者的损伤，使临床同仁们工作 起来更加得心应手，增加信心，舒缓工作压 力，值得广泛推广，普及应用。 ｓｉｓ Ｏｉｌ ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ｉｎｉｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏ】【ｉｄａ— ｔｉｒｅ ｓｔｒｅｓｓ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００９，６：ｊ｝３７１—２３７９．
胸科麻醉困难气道病例讨论
郑 晖1 苏 跃2
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摘要:
无
病例一：
患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。
术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度0.5ug/ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入ID8.0单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/1.5，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：0.20Mpa。术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。气管端端吻合。HFJV持续时间45min，40min时查动脉血气分析：pH：7.301，PaO2：109.4 mmHg，PaCO2：48.9 mmHg，SaO2：97.5%。气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。
困难气道管理指南
大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道病人，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。 1、了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 2、DVM危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI>26kg/m2）是DVM的五项独立危险因素。另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（<6cm）等也是DMV的独立危险因素。当具备两项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。 3、体检评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法，多个指标的综合分析价值更大。 （1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，III～IV级提示困难气道。 （2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口开小于3cm或查检者两橫指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。 （3）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。
（4）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。 （5）头颈运动幅度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。 （6）喉镜显露分级：Cormack 和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，III～IV级提示插管困难。 其它提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。 建立气道的工具和方法 用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。将这些工具分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。 1、非紧急无创方法 主要为喉镜、经气管导管和声门上工具三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A、直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常最重要必要时需更换不同尺寸类型的镜片。 B、可视喉镜：包括Glidescope ，McGrath、UE、Tosight等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。 （2）经气管导管类：包括硬质管芯、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。 A、管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条（gum elastic
