困难气道处理的临床分析
**医院麻醉科 ***
困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，对麻醉医师是一次巨大的挑战。“既不能气管内插管，也不能面罩通气”是每一位麻醉医师的噩梦。近年来，多种新的通气技术应用于麻醉临床，为全麻手术及急救提供了便利。现就我院麻醉科开展的各项困难气道处理技术的操作特点及个人体会作如下分析。
1、光棒引导气管插管
1．1应用原理及范围
光棒是利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前更表浅的特性[1]。当光棒和气管导管一起进入声门后，可在甲状软骨下出现明亮光斑，可在光棒引导下置入气管插管。该方法简单易学，成功率高，实用廉价[2]（我科光棒为解医生自制），当临床上遇到张口受限、小下颌 、牙齿缺损、口腔内出血等困难气管内插管时，光棒具有独特的优势。光棒也可作为常规气管插管的工具。若患者存在上呼吸道解剖异常、颈部肥胖、上呼吸道损伤时慎用光棒。
1．2操作方法
使用前常规检查光棒亮度，并充分润滑光棒和气管导管内壁。然后将光棒插入气管导管内，以灯泡置于气管导管前端约0.5~1cm处为宜，近端折弯60度~90度。插管在患者头侧操作，特殊情况下也可在患者对面或侧面使用。患者去枕平卧，关掉手术间灯光，操作者左手推开患者下颌，右手持光棒从口腔正中线进入，在喉结下方出现明亮光斑后，表明光棒引导的的气管导管已对准声门，将气管导管推入气管内。打开手术间灯光，快速接呼吸机，手控并听诊，以确定气管导管正确插入气管内。操作过程应轻柔，以免损伤口腔内组织及声门。
2、喉罩通气
2．1应用原理及范围
喉罩是常见的声门上气道工具。我院现有的喉罩类型为带套囊型单管喉罩，其插入口腔后依赖喉周围组织作用于喉周套囊的反作用力封闭喉周区域。广泛应用于全麻手术维持通气，已预料及未预料的困难气道，紧急气道及院外现场急救复苏等。在饱胃、咽喉部疾病、肺顺应性降低、张口度小、预计手术时间长患者慎用。
困难气道管理指南（2014）
中华医学会麻醉学分会
于布为 马武华 左明章 田鸣（负责人） 朱也森 李士通 吴新民 高学（执笔人）鲍红光
目 录
一、困难气道的定义与分类
二、困难气道的预测与评估
三、建立气道的工具和方法
四、困难气道处理流程
五、注意事项
为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制定了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。
基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1.强调“预充氧”的重要性；2.进一步改良“面罩通气分级”；3.将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6.放宽“紧急气道”定义；7.创新与改良《困难气道处理流程图》。
一、困难气道的定义与分类
1.困难气道定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。
2.困难面罩通气和困难声门上气道通气
（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
（2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。
（3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。
3.困难声门上气道工具置入无论存在或不存在气管病理改变，需要多次努力方可置入声门上气道工具。
4.困难气管插管
（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 （2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力。
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Fpg 困难气道管理指南（2017）
马武华 邓晓明 左明章（负责人） 田鸣 华震（共同执笔人） 李娟 冷玉芳 易杰 高学（共同执笔人） 鲍红光
中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。
制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。
一、定义与分类
1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。
2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。
3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。
4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。
5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。
6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。
困难气道管理指南
大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道病人，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。 1、了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 2、DVM危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI>26kg/m2）是DVM的五项独立危险因素。另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（<6cm）等也是DMV的独立危险因素。当具备两项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。 3、体检评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法，多个指标的综合分析价值更大。 （1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，III～IV级提示困难气道。 （2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口开小于3cm或查检者两橫指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。 （3）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。
（4）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。 （5）头颈运动幅度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。 （6）喉镜显露分级：Cormack 和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，III～IV级提示插管困难。 其它提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。 建立气道的工具和方法 用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。将这些工具分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。 1、非紧急无创方法 主要为喉镜、经气管导管和声门上工具三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A、直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常最重要必要时需更换不同尺寸类型的镜片。 B、可视喉镜：包括Glidescope ，McGrath、UE、Tosight等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。 （2）经气管导管类：包括硬质管芯、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。 A、管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条（gum elastic
