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2005年京沪高速公路江苏淮安段“3.29”液氯泄漏事故2005年3月29日18时50分，在江苏省淮安市境内，一辆由山东开往上海方向的鲁H-0009槽罐运输车，装有30余吨液氯危险品，在行至京沪高速公路江苏淮安段时，与一辆鲁QA0938解放牌大货车迎面相撞，导致鲁H-0009侧翻。
由于肇事的槽罐运输车驾驶员逃逸，货车驾驶员身亡，延误了最佳抢险救援时机，造成了液氯的大面积泄漏，公路旁3个乡镇的村民遭受重大伤亡。
造成29人死亡，436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治人员1560人，10500多名村民被迫疏散转移，大量家畜（家禽）、农作物死亡和损失，已造成直接经济损失1700余万元。
肇事的重型罐式半挂车属山东济宁市科迪化学危险货物运输中心。
这辆核定载重为15吨的运载剧毒化学品液氯的槽罐车严重超载，事发时实际运载液氯多达40.44吨，超载169．6％。
而且使用报废轮胎，导致左前轮爆胎，在行驶的过程中槽罐车侧翻，致使液氯泄漏。
肇事车驾驶员、押运员在事故发生后逃离现场，失去最佳救援时机，直接导致事故后果的扩大。
济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠的这辆危险化学品运输车疏于安全管理，未能及时纠正车主使用报废轮胎和车辆超载行为，是这起事故的间接原因。
专业人员在检查过程中还发现该车押运员没有参加相关的培训和考核，不具备押运危险化学品的资质。
这是事故发生乃至伤亡损失扩大的另一个重要间接原因。
江苏淮安液氯泄漏事故28人死亡发生二次泄漏2004年江西油脂化工厂“4.20”液氯残液泄漏事故2004年4月20日21时左右，江西油脂化工厂(以下简称油化厂)发生液氯残液泄漏事故，造成282人出现中毒反应，其中住院治疗128人，留院观察154人。
事故的直接原因：由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。
为严肃党纪政纪，有11人分别受到撤职等党纪、政纪的严肃处理。
事故案例/案例分析
浙江建德市新化化工有限责任公司
液氨泄漏事故
（一）事故概况
2000年12月17日0时50分，建德市新化化工厂有限责任公司因合成液氨槽氨阀门进口中腔破裂，导致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受伤。
（二）事故原因分析
1.直接原因：因该阀门破裂处周围最小壁厚仅
2.3mm。
周围平均壁厚也只有
3.7mm，因此存在严重质量问题。
2.间接原因：该公司企业内部管理制度不健全，制度执行不严。
（三）预防同类事故的措施
1.完善阀门等承压设备的采购、检验、入库、保养、领用的管理制度，严把质量关。
2.从企业内部的机构设置，员工配置，制度建设，措施落实上建立起科学的安全生产的保障体系。
3.修订和完善企业的化学事故应急救援预案，改善通信设备，购置配置防护救援器具。
4.对液氨槽的隐患进行整改。
液氨泄漏事故调查报告一、调查背景近日，发生了一起液氨泄漏事故，造成了严重的后果。
本报告旨在对该事故进行全面的调查与分析，以找出事故原因，并提出相应的改善措施，以避免类似事故再次发生。
二、事故概述在XX公司某化工厂，液氨储罐发生泄漏，导致大量液氨释放到空气中，并迅速蔓延至厂区周边。
事故发生后，厂区被迫疏散，造成了工人伤亡和环境污染的严重后果。
三、事故原因分析经过对事故现场和相关数据的调查与分析，我们得出以下结论：1.设备故障：液氨储罐的泄漏是由设备故障引起的。
液氨储罐在过去几个月中未经过维护和检修，导致了设备的老化和损坏。
2.操作失误：在事故发生时，操作人员没有立即采取正确的紧急措施。
他们未能立即发出紧急停工信号，也没有及时启动应急泄漏处理装置。
3.应急预案不完善：公司缺乏完善的应急预案，未能提供明确的操作指导和培训，导致操作人员在事故发生时没有足够的应对经验和知识。
四、改善措施为了防止类似的事故再次发生，我们建议以下改善措施：1.设备维护与检修：公司应建立完善的设备维护与检修计划，定期对液氨储罐进行检查和维护，确保设备的安全运行。
2.操作培训与应急演练：公司应加强操作人员的培训，提高其应对突发事件的能力。
定期组织应急演练，加强应急预案的执行能力。
3.安全意识教育：公司应加强员工的安全意识教育，提高他们对液氨泄漏等危险情况的认识，教育他们正确的紧急处理方法。
4.安全设施升级：公司应考虑对液氨储罐周围的安全设施进行升级，如增加泄漏报警装置和自动关闭阀门等，以减少事故发生的可能性。
五、责任追究与处罚针对本次事故，公司已对相关责任人进行了严肃的问责和处罚。
公司将继续加强对生产安全的管理，并保证类似事故的不再发生。
六、结论液氨泄漏事故的发生给公司和员工带来了巨大的损失。
通过对事故原因的分析和改善措施的提出，相信公司能够从中吸取教训，并采取有效措施，预防类似事故的再次发生。
公司将继续致力于加强安全管理，确保员工和环境的安全。
5.5.1浙江某化肥厂氨气中毒事故1.事故概况及经过1982年1月19日12时40分，浙江省某化肥厂冷冻岗位，因女工玩耍踩断氨管致3人氨中毒死亡。
1月19日12时，该厂临时停车期间，合成车间4名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时，其中1名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下跳动玩耍，不慎将进液阀门连接管丝扣踩断，致使大量氨从断管处外泄，4人中除1人逃离外，其余3人均中毒昏倒，经抢救无效而死亡。
2.事故原因分析1）管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。
2）原设计该管道离地 1.9m，因分离效果不好，经两次修改后，该管距地260mm，使用砖块作支撑。
1981年12月26日在拆除液氨贮槽危棚时，有人将砖头撤去，致使该管悬空。
3）踩断管线的女分析工违反有关规定，在工作时间内踩在生产管道上跳着玩。
4）因当时更换合成大槽，冷冻系统存氨备开车用，冷冻系统的4个阀门（平衡阀、冷却排管进、出口阀、液氨贮槽进口阀）全部呈开启状态，致在氨油分离器平衡管根部断裂后，大量液氨从氨油分离器、液氨贮槽和冷却排管内排出，而扩大了事故。
5）有关人员违反国务院颁发的有关规定，将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。
3.对本工程的启示1）对氨系统进行定期检查，更换材质不符合要求的管阀件。
2）氨管道支架应采用铁质或水泥制支架，强度应满足设计要求，且固定牢靠。
3）氨区应设有安全通道。
4）停车检修期间对贮存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护拦，并悬挂醒目的安全标志；检修作业时应相关阀门关闭严密，或用盲板封堵，并进行严密试验。
5）加强职工安全教育工作。
5.5.2安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸事故1.事故概况及经过1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。
液氨泄漏事故案例分析一、莘县化肥有限责任公司液氨泄漏事故2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
1、事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时9分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到6点30分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2、事故原因分析经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：(1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。
经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。
从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
(2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因事故发生后，距离氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。
虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
(3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000m，而实际最近距离不足25m，远远低于规范要求。
液氨压力管道泄漏事故案例集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-液氨压力管道泄漏事故案例一、事故概况2007年5月4日0时02分，阜阳市昊源化工集团有限公司液氨球罐区,向2号液氨球罐输送液氨的进口管道中安全阀装置的下部截止阀发生破裂，管道内液氨向外泄漏，造成33人因呼入氨气出现中毒和不适,住院治疗和观察。
事故发生后，该公司进行紧急处置，用9.5分钟时间，制止了泄漏。
事故发生时，截止阀底部发生破裂，底部一块直径100mm的圆形阀体外壳破裂飞出，液氨大量泄漏。
事故截止阀的破裂口直对正北方向，而西北方向的30-35米处，由阜阳市水利建筑安装工程公司负责建设的凉水塔工地正在施工，造成33名人员中毒和不适，中毒人员中，阜阳市水利建筑安装工程公司人员29人（主要为农民工，其中有2名妇女和1名8岁男童），江苏江都市桥台工业设备安装公司人员2人，颍东区陈油坊行政村(承包锅炉出渣人员)1人，此外，还有昊源化工集团公司保安1人。
5月7日上午11时，受伤人员中,8人重度中毒（其中3人切开喉管治疗），14人中度中毒，4人住院观察。
截止5月14日，28名中毒者9人处于重症状态,9人处于中症状态,10人留院观察。
事故发生后，阜阳市政府组成了安监、质监等部门参加的调查组，对事故进行调查，事故阀门委托合肥通用机械研究院进行鉴定。
省安监、质监、环保、卫生等部门派人赶赴现场指导事故调查和伤员抢救工作。
二、事故调查（一）工厂情况安徽昊源化工集团有限公司始建于1970年，由原阜阳化工总厂改制而成，是股权结构多元化的大型化工企业。
公司下设塑业、制气、机械制造等四个子公司，占地面积52万平方米，员工1400余人，拥有总资产6.83亿元，主要产品有尿素、碳酸氢铵、甲醇、吗啉以及余热发电30MW和塑料编织袋等。
是一个典型的危险化学品生产经营企业。
该公司原生产能力为：尿素合成氨系统（18万吨/年液氨联产7万吨/年甲醇，含1台400米3液氨球罐）。
危险化学品生产环节事故分析一、事故基本情况（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。
聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。
现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。
搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。
液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。
（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。
9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。
9时许，发生液氨泄漏。
作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。
徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。
液氨泄漏事故后果分析seek； pursue； go/search/hanker after； crave； court； woo； go/run after液氨泄漏事故后果分析液氨钢瓶泄漏的氨将全部挥发成气态氨,下面分析泄漏的气态氨对周边区域的影响.1事故情况下泄漏量估算对于液体氨的泄漏,假定泄漏口直径为1cm,液氨钢瓶压力为3MPa,环境温度为20℃.泄漏口面积为：A=7.85×10-5m 2.泄漏量ρρ)(20P p A C Q d -=式中：Q ——液体泄漏速度,kg/s ； Cd ——液体泄漏系数； A ——裂口面积,m 2；ρ——泄漏液体密度,kg/m 3；ρ液氨=1070kg/m 3； p ——容器内介质压力,Pa ； p 0——环境压力,Pa ；液体氨从泄漏口喷出后全部闪蒸.因此,氨气体挥发速率4.02kg/s. 液氨钢瓶泄漏达到爆炸下限所需时间液氨爆炸下限%V/V ：15.7,经计算其爆炸下限质量浓度为119.2g/m 3,布满200m 3液氨分解区空间体积约为200m 3的密闭空间内达到爆炸下限的氨气的量为：23.84kg.根据蒸发速度,达到爆炸下限所需要时间为：23.84/4.02=5.93s根据上述计算过程,计算液氨泄漏挥发达到爆炸下限所需要时间汇总见下表：表F3-22液氨泄漏达到爆炸下限所需时间计算表液氨钢瓶泄漏达到短时间接触限值所需时间液氨人短时间接触容许浓度30mg/m 3,布满200m 3的密闭空间内达到短时间接触限值的氨气的量为：6g. 3、具有爆炸性化学品的作业场所出现爆炸、火灾事故造成人员伤亡的范围 本专篇选取液氨为例,计算液氨钢瓶发生爆炸事故造成人员伤亡的范围. 气体的TNT 当量W TNT 及爆炸总能量E 为： W TNT =αW f Q f /Q TNT式中：W TNT ——可燃气体蒸汽云的TNT 当量,kg ；α——可燃气体蒸气云的ＴＮＴ当量系数统计平均值为0.04 W f ——蒸气云爆炸燃烧掉的总质量,kg ； Q f ——可燃气体的燃烧热,氨1.88×104KJ/kg ； Q TNT ——TNT 的爆炸热,KJ/kg.Q TNT 为4520KJ/kg可燃气体的爆炸总能量为： E=1.8αWQ式中,E 为可燃气体的爆炸总能量,KJ ；1.8为地面爆炸系数. 1可燃气体的TNT 当量及爆炸总能量E假定有一只液氨钢瓶中有50%的液氨泄漏,发生蒸汽云爆炸,计算过程如下： W TNT =αWQ/Q TNT =0.04×125×50%×1.88×104/4520=10.4kg E=1.8αWQ=1.8×0.04×125×50%×1.88×104=8.46×104kJ 2死亡区域计算 L 死=13.6×W TNT /10000.37=13.6×10.4/10000.37=2.5m伤亡范围S=3.14×2.52=19.63m2附表9-15 液氨储罐泄漏事故预测后果分析根据氨的毒理特性,人暴露于大于3500mg/m3浓度下会立即死亡,暴露于553mg/m3浓度下可发生强烈的刺激症状.在本次计算假定的泄漏情况下,在极小的范围内会造成人员死亡现象.在静风情况下87.1m范围内,有风情况下429.9m范围内,会超过553mg/m3的要求,在该范围内人员接触可发生强烈刺激症状,长时间接触会产生不适,可见在假定液氨储罐发生泄漏的情况下,429.9m范围内对人体影响较大.距离本工程氨储罐最近的南屏乡双桥村6组居民点3已列入搬迁计划,超过了在假定液氨储罐发生泄漏情况下的较重影响范围内,在事故状态下居民可能感受到刺激症状,但不会有生命危险,且影响时间较短,应及时疏散人员.。
调查报告题目：鲁西化肥厂液氨泄漏事故处置报告系队：姓名：学号：山东省聊城市鲁西化工集团莘县化肥责任有限公司泄漏事故处置报告2002年7月8日2时15分，鲁西化工集团莘县化肥责任有限公司发生液氨泄漏特大灾害事故，造成13人死亡，89人受伤。
辖区莘县消防中队和聊城市公安消防支队指挥中心先后接到报警，并调集城区和各县市区共9个中队、15部消防车、70名官兵赶赴事故现场进行处置。
经过4个小时15分钟的奋战，排除了险情，抢救遇险群众102人，疏散群众2000余人。
一、基本情况鲁西化工集团莘县化肥责任有限公司（以下简称莘县化肥厂）于1970年5月建厂，1998年11月由鲁西化工集团接管。
该厂位于莘县通运路3号（距县消防中队约3公里）, 占地约110亩。
厂内共有职工381人，固定资产750万元。
该厂主要生产液氨和碳酸氢铵，液氨年产量约4万吨，碳酸氢铵年产量约1万吨。
整个厂区分为北部生产区和南部办公生活区，有西、北两个大门，两个通道。
该厂液氨储罐区在厂区的正东部，有50立方米液氨储罐4个，共储存液氨200立方米。
厂内设有消火栓3个，为环状管网，正常工作压力为0.3MPa。
该厂东临东街居民区，共24排164户715人，泄漏点距最近的民房约30米；南临厂内办公区、职工家属区、农业局和林业局办公及家属区、石油公司家属区，共258户977人，泄漏点距最近的民房为10.6米；西临通运路，泄漏点距西大门196.3米；北临东街居民区、食品公司和希望小学住宅区，共113户387人，泄漏点距北邻居民区最近处约240米。
厂区周围人数总计2079人。
原因:2002年7月8日2时左右，莘县化肥厂由1号液氨储罐向一辆鲁P01568的液氨槽车罐装液氨时，因液氨储罐与液氨槽车连接的金属软管破裂发生泄漏。
泄漏点距液氨储罐罐装截止阀10厘米处，裂口7x4厘米。
泄漏后，押运员慌忙去关液氨储罐罐装截止阀，但由于储罐和槽车内压力大，喷出的高浓度液氨迅速向周围扩散，加之押运员无任何防护措施，就被迫逃离了现场。
液氨泄漏事故案例分析一、莘县化肥有限责任公司液氨泄漏事故2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
1、事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时9分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到6点30分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2、事故原因分析经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：(1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。
经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。
从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
(2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因事故发生后，距离氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。
虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
(3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000m，而实际最近距离不足25m，远远低于规范要求。
因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
(4)安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因①企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。
②企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。
”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。
符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。
”而企业提供不出该车的充装安全许可证。
以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。
③有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。
3、事故教训及防范措施莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门安排对事故进行剖析。
我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训：(1)高度重视气体充装单位的安全生产管理工作无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。
前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。
近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。
各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。
(2)气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。
液氨槽车充装必须做到：①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。
②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。
③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准(GB/T16591-1996)，充装前检查软管是否完好。
④充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。
⑤充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。
⑥充装量不得超过设计允许的最大充装量。
⑦充装过程中确保槽车稳定。
⑧制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。
为防范液氨泄漏事故的发生，山东红日集团制定了系列防范液氨泄漏事故措施，该措施制定的比较详细、全面，值得借鉴，省安全生产专项整治领导小组办公室已在第26期简报上发了专刊。
(3)目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大《危险化学品安全管理条例》对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。
提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。
上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即排查，制定整改意见。
(4)提高认识，强化措施，加强事故隐患整治莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。
化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。
我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认真汲取“7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。
二、上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故1、事故经过2013年8月31日，上海翁牌冷藏实业有限公司发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。
8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。
10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，约10时45分，氨压缩机房操作工在氨调节站进行热氨融霜作业，单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏，管帽脱落后被冲出的水平距离约3.5m。
现场勘查及鉴定、分析情况：管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口，管帽开口端凹凸不平。
断口均为新鲜断痕，整周断口颜色一致，无塑性变形；断口焊缝有明显气孔，从内向外有放射条纹。
经断口扫描电镜分析，断口呈河流状解理断裂，符合脆性开裂的特征；未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。
分析表明断裂是瞬时发生的。
情况分析如下：(1)热氨融霜作业时，应严格按照技术操作规程要求，排除蒸发器内的液氨。
当管道内留有一定量的液氨，热氨充入初期，留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象(液锤现象：有压管道中，液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象)，应力集中于回气集管末端，管帽焊缝处的应力快速升高。
(2)管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严重的应力集中，在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。
(3)低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易产生脆性开裂。
事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性断裂，说明开裂时管道处于低温状态。
低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中相叠加，更易产生脆性断裂。
综上分析，由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在严重焊接缺陷，导致焊接接头的低温低应力脆性断裂，致使回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
2、事故原因分析(1)直接原因热氨融霜违规操作，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。
(2)间接原因翁牌公司：违规设计、违规施工、违规生产；无单冻机热氨融霜操作规程，热氨融霜违规操作；氨调节站布局不合理，操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测；安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备；公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训；擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。
政府监管部门：宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。
三、某食品加工厂氨气泄漏事故液氨泄漏部位：冷凝器安全管段阀门。
事故发生地点：机房设备间。
事故发生时段：安全阀拆卸时。
事故经过：某食品加工厂，冷凝器安全阀到期，操作人员将安全阀拆下送检。
两名操作人员一起用扳手扳拧安全阀，由于冷凝器安全阀管道年久生锈，安全阀下方的截止阀突然松动掉落在地上，管道内的氨气立刻喷射状地向外泄漏。
提示：应由具有特种设备操作证的专业人员操作。
检修维护阀门时，特别是贮氨器、冷凝器、油氨分离器、低压循环桶等压力容器阀门，应事先检查阀门及连接管段状态及老化情况等，制定维修及事故处理应急预案，做好防护措施。
四、某食品加工厂管路液氨泄露事故液氨泄露部位：快速冻结装置(单冻机)回气集管管段。
事故发生地点：安装有单冻机的食品加工间。
事故发生时段：对单冻机进行水冲霜操作时。
事故经过：某食品加工厂，单冻机停止速冻加工后，即刻采用水冲霜方式对单冻机进行冲霜。
为加快冲霜速度，操作人员违规关闭单冻机两侧氨制冷系统阀门，致使两阀门间单冻机及相应制冷管道内压力升高，造成管道补焊部位开裂，单冻机及相应管段液氨泄漏。
提示：单冻机水冲霜操作应按融霜操作规程进行，由具有特种设备操作证的专业人员操作。
五、某食品加工厂管道氨气泄漏事故液氨泄漏部位：氨气管道。
事故发生地点：制冷机房外氨气输送管道。
事故发生时段：正常生产阶段。
事故经过：某食品批发市场，货车司机操作不当，不慎撞毁氨输送管道。
提示：设于室外的贮氨器、冷凝器、油分离器等制冷设备，应有防止非操作人员进入的围栏并设危险作业场所等安全标识。
六、某食品加工厂阀门液氨泄漏事故液氨泄漏部位：贮氨器阀门。
