下载文档原格式
2005年京沪高速公路江苏淮安段“3.29”液氯泄漏事故2005年3月29日18时50分，在江苏省淮安市境内，一辆由山东开往上海方向的鲁H-0009槽罐运输车，装有30余吨液氯危险品，在行至京沪高速公路江苏淮安段时，与一辆鲁QA0938解放牌大货车迎面相撞，导致鲁H-0009侧翻。
由于肇事的槽罐运输车驾驶员逃逸，货车驾驶员身亡，延误了最佳抢险救援时机，造成了液氯的大面积泄漏，公路旁3个乡镇的村民遭受重大伤亡。
造成29人死亡，436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治人员1560人，10500多名村民被迫疏散转移，大量家畜（家禽）、农作物死亡和损失，已造成直接经济损失1700余万元。
肇事的重型罐式半挂车属山东济宁市科迪化学危险货物运输中心。
这辆核定载重为15吨的运载剧毒化学品液氯的槽罐车严重超载，事发时实际运载液氯多达40.44吨，超载169．6％。
而且使用报废轮胎，导致左前轮爆胎，在行驶的过程中槽罐车侧翻，致使液氯泄漏。
肇事车驾驶员、押运员在事故发生后逃离现场，失去最佳救援时机，直接导致事故后果的扩大。
济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠的这辆危险化学品运输车疏于安全管理，未能及时纠正车主使用报废轮胎和车辆超载行为，是这起事故的间接原因。
专业人员在检查过程中还发现该车押运员没有参加相关的培训和考核，不具备押运危险化学品的资质。
这是事故发生乃至伤亡损失扩大的另一个重要间接原因。
江苏淮安液氯泄漏事故28人死亡发生二次泄漏2004年江西油脂化工厂“4.20”液氯残液泄漏事故2004年4月20日21时左右，江西油脂化工厂(以下简称油化厂)发生液氯残液泄漏事故，造成282人出现中毒反应，其中住院治疗128人，留院观察154人。
事故的直接原因：由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。
为严肃党纪政纪，有11人分别受到撤职等党纪、政纪的严肃处理。
事故案例/案例分析
浙江建德市新化化工有限责任公司
液氨泄漏事故
（一）事故概况
2000年12月17日0时50分，建德市新化化工厂有限责任公司因合成液氨槽氨阀门进口中腔破裂，导致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受伤。
（二）事故原因分析
1.直接原因：因该阀门破裂处周围最小壁厚仅
2.3mm。
周围平均壁厚也只有
3.7mm，因此存在严重质量问题。
2.间接原因：该公司企业内部管理制度不健全，制度执行不严。
（三）预防同类事故的措施
1.完善阀门等承压设备的采购、检验、入库、保养、领用的管理制度，严把质量关。
2.从企业内部的机构设置，员工配置，制度建设，措施落实上建立起科学的安全生产的保障体系。
3.修订和完善企业的化学事故应急救援预案，改善通信设备，购置配置防护救援器具。
4.对液氨槽的隐患进行整改。
液氨泄漏事故调查报告一、调查背景近日，发生了一起液氨泄漏事故，造成了严重的后果。
本报告旨在对该事故进行全面的调查与分析，以找出事故原因，并提出相应的改善措施，以避免类似事故再次发生。
二、事故概述在XX公司某化工厂，液氨储罐发生泄漏，导致大量液氨释放到空气中，并迅速蔓延至厂区周边。
事故发生后，厂区被迫疏散，造成了工人伤亡和环境污染的严重后果。
三、事故原因分析经过对事故现场和相关数据的调查与分析，我们得出以下结论：1.设备故障：液氨储罐的泄漏是由设备故障引起的。
液氨储罐在过去几个月中未经过维护和检修，导致了设备的老化和损坏。
2.操作失误：在事故发生时，操作人员没有立即采取正确的紧急措施。
他们未能立即发出紧急停工信号，也没有及时启动应急泄漏处理装置。
3.应急预案不完善：公司缺乏完善的应急预案，未能提供明确的操作指导和培训，导致操作人员在事故发生时没有足够的应对经验和知识。
四、改善措施为了防止类似的事故再次发生，我们建议以下改善措施：1.设备维护与检修：公司应建立完善的设备维护与检修计划，定期对液氨储罐进行检查和维护，确保设备的安全运行。
2.操作培训与应急演练：公司应加强操作人员的培训，提高其应对突发事件的能力。
定期组织应急演练，加强应急预案的执行能力。
3.安全意识教育：公司应加强员工的安全意识教育，提高他们对液氨泄漏等危险情况的认识，教育他们正确的紧急处理方法。
4.安全设施升级：公司应考虑对液氨储罐周围的安全设施进行升级，如增加泄漏报警装置和自动关闭阀门等，以减少事故发生的可能性。
五、责任追究与处罚针对本次事故，公司已对相关责任人进行了严肃的问责和处罚。
公司将继续加强对生产安全的管理，并保证类似事故的不再发生。
六、结论液氨泄漏事故的发生给公司和员工带来了巨大的损失。
通过对事故原因的分析和改善措施的提出，相信公司能够从中吸取教训，并采取有效措施，预防类似事故的再次发生。
公司将继续致力于加强安全管理，确保员工和环境的安全。
5.5.1浙江某化肥厂氨气中毒事故1.事故概况及经过1982年1月19日12时40分，浙江省某化肥厂冷冻岗位，因女工玩耍踩断氨管致3人氨中毒死亡。
1月19日12时，该厂临时停车期间，合成车间4名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时，其中1名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下跳动玩耍，不慎将进液阀门连接管丝扣踩断，致使大量氨从断管处外泄，4人中除1人逃离外，其余3人均中毒昏倒，经抢救无效而死亡。
2.事故原因分析1）管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。
2）原设计该管道离地 1.9m，因分离效果不好，经两次修改后，该管距地260mm，使用砖块作支撑。
1981年12月26日在拆除液氨贮槽危棚时，有人将砖头撤去，致使该管悬空。
3）踩断管线的女分析工违反有关规定，在工作时间内踩在生产管道上跳着玩。
4）因当时更换合成大槽，冷冻系统存氨备开车用，冷冻系统的4个阀门（平衡阀、冷却排管进、出口阀、液氨贮槽进口阀）全部呈开启状态，致在氨油分离器平衡管根部断裂后，大量液氨从氨油分离器、液氨贮槽和冷却排管内排出，而扩大了事故。
5）有关人员违反国务院颁发的有关规定，将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。
3.对本工程的启示1）对氨系统进行定期检查，更换材质不符合要求的管阀件。
2）氨管道支架应采用铁质或水泥制支架，强度应满足设计要求，且固定牢靠。
3）氨区应设有安全通道。
4）停车检修期间对贮存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护拦，并悬挂醒目的安全标志；检修作业时应相关阀门关闭严密，或用盲板封堵，并进行严密试验。
5）加强职工安全教育工作。
5.5.2安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸事故1.事故概况及经过1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。
液氨泄漏事故案例分析一、莘县化肥有限责任公司液氨泄漏事故2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
1、事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时9分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到6点30分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2、事故原因分析经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：(1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。
经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。
从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
(2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因事故发生后，距离氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。
虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
(3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000m，而实际最近距离不足25m，远远低于规范要求。
液氨泄漏事故分析及防范措施
1．事故经过
莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。
公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。
主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。
企业现有干部职工540人。
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到６点３０分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2．事故原因。
危险化学品生产环节事故分析一、事故基本情况（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。
聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。
现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。
搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。
液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。
（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。
9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。
9时许，发生液氨泄漏。
作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。
徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。
一起液氨泄漏事故案例分析
一、事故经过
某日，某化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。
维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。
徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。
可当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。
临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处提着消防和防护器材赶来。
有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀释氨雾；有的穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助处理险情。
闻讯赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故得到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。
这次事故虽然没有造成人员伤亡和财产损失，但是还是暴露了企业在安全生产中存在的一些漏洞。
我们可以从分析事故原因中得到一些启示。
二、事故原因
1、合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，未制订周密完整的检修方案，未制订和认真落实必要的安全措施，维修工贸然接受任务，不加思考就投入检修。
2、合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有足够重视，没有向生
产、设备、安全环保部门按程序汇报，自作主张，草率行事，擅自行事。
3、当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳有效时间。
4、加氨阀门前后备用阀关不死内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹重视不够，安全意识严重不足。
人员组织不力，只指派一名维修工去处理；物质准备不充分，现场现找、现领阀门。
三、预防措施
1、安全环保部应责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故案例教育，并展开事故大讨论，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。
2、责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢险抢修模拟演练，要求不漏一人地学会氨泄漏抢险抢修处置方法，把预防为主真正落到实处。
3、合成车间应组织全体操作工和维修工，进行氨、氢、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氢、二氧化碳等化学危险品的理化特性以及事故处置方法的安全技术知识培训，由车间安全员负责组织一次全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，在合成车间内形成一道预防化学事故和防消事故的牢固大堤。
4、发动全厂职工提合理化建议，查找身边事故隐患苗头，力争对事故隐患早发现早整改，及时处理，从源头上堵塞住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。
