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务川县特殊教育送教上门申请表尊敬的教育部门领导：您好！为了让那些因特殊原因无法到校接受正常教育的孩子也能享受到教育的关爱和帮助，我们特向您提交这份务川县特殊教育送教上门申请表。
以下是关于申请送教上门的详细情况：一、学生基本信息学生姓名：＿____性别：＿____出生年月：＿____家庭住址：务川县_____监护人姓名：＿____与学生关系：＿____联系电话：＿____二、学生残疾情况残疾类别：＿____残疾程度：＿____致残原因：＿____相关医学诊断证明（如有）：＿____三、家庭情况家庭经济状况：＿____家庭成员情况：＿____家庭对孩子教育的支持情况：＿____四、申请送教上门的原因1、学生身体状况由于具体身体状况，学生无法适应学校的集体生活和学习环境，出行困难，需要长期在家休养。
2、学习能力和需求尽管学生存在残疾，但仍具有一定的学习能力和求知欲望。
通过送教上门，可以根据学生的实际情况和特殊需求，制定个性化的教育方案，帮助学生获得知识和技能。
3、家庭期望家长对孩子的教育非常重视，希望孩子能够接受教育，提高生活自理能力和社会适应能力，为将来的生活打下基础。
五、送教上门的初步计划1、教学目标根据学生的年龄、残疾程度和学习能力，制定具体的教学目标，如提高认知能力、语言表达能力、生活自理能力等。
2、教学内容包括语文、数学、生活常识、康复训练等方面的内容，注重实用性和趣味性。
3、教学方法采用直观教学、游戏教学、个别辅导等多种教学方法，根据学生的特点和反应及时调整教学策略。
4、教学时间和频率初步计划每周送教上门X次，每次教学时间为X小时，具体时间根据学生和家庭的实际情况协商确定。
5、教学评估定期对学生的学习进展进行评估，根据评估结果调整教学计划和方法，确保教学效果。
六、送教上门的师资安排我们将安排具有丰富特殊教育经验和专业知识的教师负责送教上门工作。
教师姓名：＿____教师资格证书编号：＿____教育教学经历：＿____七、保障措施1、学校将为送教上门教师提供必要的培训和支持，确保教学质量。
田东县特殊教育“送教上门”工作手册至学年度学期送教学校学生姓名教师姓名田东县教育局印制要求和填表说明1.“送教上门”对象是指不能到普通学校随班就读和不能到特殊教育学校就读的7――15周岁的重度（多重）残疾儿童。
2. “送教上门”工作由县教育局牵头，“送教上门”服务对象所在辖区教育管理部门安排老师负责落实。
3. “送教上门”对象纳入学校在校生学籍管理，送教上门工作经费用由学校生均公用经费解决。
4.送教上门表册填写说明：表1—4每生一份；表5每学年家、校签二份（另打印一份）；表6每学期制定一份，表7结合表6制定短期目标；表9是学期康复训练方案，每学期一份；表10—12每次送教活动填写一份，表13是每次送教时的签到记录表。
5.乡镇教育管理部门按年报数完成“送教上门”任务，负责收集好相关表册统一建档。
教育局将定期或不定期对完成情况进行抽、督查考核。
目录1.田东县特殊需要儿童教育安置申请表…………………………1-22.田东县特殊需要儿童基本情况表………………………………3-43.田东县送教上门学生接受教育能力评估记表…………………5-64.田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议 (7)5.田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书……………8-96.田东县学年度送教上门儿童长期目标 (10)7.田东县学年度送教上门儿童短期目标……………………11-148.田东县特殊需要儿童送教个案教育活动进度表 (15)9.田东县学年度送教上门教育康复训练方案 (16)10.田东县学年度送教上门教案……………………………17-4811.田东县特殊需要儿童“送教上门”实施记录表………49-8013.田东县送教上门联系单 (81)表1 田东县特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读特殊教育学校 送教上门注：1.本页由家长填写。
表田东县特殊教育“送教上门”学生基本情况表序号：学校：送教老师：表3田东县送教上门学生接受教育能力评估记录表学生姓名：性别：年龄：残疾类别：家庭住址：评估时间：年月日表4田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议一、评估结果分析负责人：年月日二、教育建议负责人：年月日表5田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书甲方：（学校）乙方：（送教对象的监护人）为进一步发展田东县残疾儿童少年特殊教育事业，切实保障适龄残疾儿童少年受教育的权利，使残疾儿童少年掌握文化科学知识，甲方选派教师为辖区内适龄中重度残疾儿童少年提供送教上门服务。
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2017—2018年度第一学期
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送教上门教学照片
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学生姓名：
送教教师：
启智学校“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：
初次评估时间：2017.9.12 中期评估时间：2017.11.20 末期评估时间：2018. 1.15
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整
体评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
“送教上门”儿童少年评估结果分析表。
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学生姓名：
送教教师：
启智学校“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：
初次评估时间： 2017.9.12 中期评估时间： 2017.11.20 末期评估时间： 2018. 1.15
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期
和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：2018年1月 15日。
XX县特殊教育〃送教上门〃工作实施方案为贯彻执行《中华人民共和国义务教育法》《残疾人教育条例》（国务院令第674号），按照《XX省“十四五”特殊教育发展提升行动计划实施意见》，切实保障适龄残疾儿童少年受教育的权利，进一步提高适龄残疾儿童少年入学率，探索重度残疾儿童少年、丧失学习能力儿童少年居家教育工作经验，实现“全纳”教育，完善残疾儿童少年教育保障体系，推进我县残疾人教育事业快速发展，特制订本方案。
一、送教对象具有XX县户籍且在本县居住，因重度残疾而丧失学习能力不能正常到特殊教育学校、普通中小学校随班就读的义务教育阶段6—16周岁适龄残疾儿童少年。
二、工作原则（一）遵循家庭自愿、定期开展、免费教育的原则。
实施过程中充分尊重家庭意愿，并结合实际，制定切实可行的送教方案。
（二）个别送教和集中送教相结合原则。
可以单个送教,也可以将同类型、同区域的残疾学生统一时间、统一地点集中送教。
（三）示范教育和指导家长相结合原则。
送教过程要结合家长实际，有效教给家长如何护理、教育残疾儿童，充分发挥家长、家庭在特殊教育中的作用。
（四）坚持“医教”和“送教”相结合的原则。
在教学和康复训练过程中，送教教师既要培养残疾学生优势能力，发展其特长，又要对其进行康复训练，做好缺陷补偿和功能代偿相结合的补救性训练，全面发展学生能力。
三、送教内容包括残疾儿童身体、心理康复，残疾儿童少年潜能开发,认知能力、语言能力、运动协调能力、生活自理能力和社会适应能力培养训练等。
（一）教学内容：学科类知识；送教老师根据学生的实际水平选备的教材内容和知识点；运用家庭资源及其他本土资源对其进行认知教学、生活自理训练。
（二）康复训练：运用“医教结合”对其进行感知、运动、语言等康复训练，以达到缺陷补偿的目的。
（三）家庭指导：强化家长监护责任和法律意识，引导家长密切配合送教上门工作，指导家长掌握有关教育补救方法和基本康复训练技能，并根据教学情况布置好家庭训练。
送教上门实施记录表（仅供参考）特殊教育学校2014-2015学年度第二学期送教上门三月份实施过程记录,第1次,学生出生许友凌性别男 2005.10.5 班级三年级姓名年月上门指导3月11日星期三上午8:00—9:45 时间本次上门传球学习主题教具球1、接待家长:奶奶、爸爸、妈妈2、教师与家长沟通记载:第一～告诉家长本次上门指导的主要任务和训练方法:首先告诉家长今天的教学内容是传球～主要是让学生学会在家里的时候能够获得一些手部动作的训练～并且学会传递的动作～通过体育锻炼身心获得一定的解放。
教学目的:让友凌学会传球这一动作～学习在日常生活中能够自己在家里玩点小游戏～锻炼身体。
第二～上门引导训练过程:,1,师生问好～明确本节课的教学内容。
友凌你好:我是朱老师:我们现在开始上课啦:今天我们要学习的是传球。
,2,球1、拿出图片各种球～并告诉学生这是什么,2、引导学生认识各种球的名称。
上门 ,3,游戏:我说你指指导 1、规则:老师说出球类名称～学生用手指出老师说的对应的球是哪个。
过程 2、教师示范详细 3、教师辅导学生进行游戏记录 ,4,出示实物:音乐球1、听音乐球发出的声音。
2、教师抓着学生的手～边听音乐边摇一摇音乐球。
,5,传球1、教师示范传球的动作给学生看。
2、教师抓着学生的手一起进行传球的动作3、师生一起玩球,6,课堂小结我们今天一起学习了传球～友凌在家里的时候也可以自己玩传球来丰富自己的日常生活～并且得到一定的锻炼。
第三～上门辅导期待:第四～告诉家长下次上门时间。
材料记录人:朱秀芳指导教师朱秀芳、邵艺玲这是本学期我第一次去送教～因此刚开始的时候学生的配合程度不是很好～一直要跑动～并且进行传球练习的时候学生也不能跟着老师一起来进行～后教师上门面通过一些奖励机制与鼓励～学生能够稍微较配合～希望在今后的教学中能指导后思够多运用一些奖励性质的物品～增加学生学习的积极性。
及建议教师能够在学生吵闹的时候耐心劝阻～并且进行奖励～耐心教学～很棒～希望在今后的教学过程中教师能够继续保持耐心～教授学生教科组更多的技能。
特殊教育送教上门 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
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学生姓名：
送教教师：
启智学校“送教上门”儿童评估表
初次评估时间：中期评估时间：
末期评估时间： 2018. 1.15
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中
期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：
2018年1月 15日。
附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并专门为孩子制定个别化教育计划。
通过定期送教上门服务的形式促进孩子能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。
请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！
同意书
学生姓名：
您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务：
□愿意
□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长签名：
年月日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表学生姓名：
备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
特殊教育学校送教上门实施方案特殊教育学校的“送教上门”服务方案是为了保障重度残疾儿童少年的教育平等性。
该方案遵循“家庭自愿、定期入户、送教上门”的原则，注重发展残疾儿童少年的教育潜能，提高他们的认知能力和适应生活、社会的能力。
教育教学内容将根据残疾儿童少年的自身情况，合理制定和安排适合其发展的教学方法。
教育形式主要采用一对一的送教上门服务，原则上学生每月不少于1次，每次不少于2课时，每学期不少于16课时，每学年不少于32课时，家长课堂每两个月不少于1次，每学年不少于4次。
送教上门”工作分为三个阶段。
首先是调查摸底，确定服务对象。
然后是入户家访，了解学生现状，制定教育康复计划。
最后是正式启动“送教上门”工作，由专职教师走进残疾儿童家庭，实施一对一教育康复服务课程。
具体方案和主要措施包括建立特殊儿童档案，客观反映学生情况。
档案资料主要包括学生基本情况、学生发展评价资料，教学过程资料，个别化教育方案、训练记录等。
通过首次入户家访，了解学生的病史、原有的教育水平、康复状况、生活自理情况等，了解学生家庭背景，如家庭经济情况、家长以及抚养人的教育水平等。
在教学实施过程中，任课教师需做好教案、每课的教学反思、每月总结等教学过程性资料。
通过教授绘画和手工技能，我们可以培养和发展学生的视觉、观察、绘画和手工制作能力，同时提高他们的审美情趣和能力。
教育康复训练包括感觉统合、精细运动、言语和认知等方面的训练。
根据学生的生理和心理发展需求，我们会制定个别化教育计划，有针对性地进行各种康复训练、治疗、咨询和辅导，旨在使学生的身心缺陷得到一定程度的康复，身体素质和健康水平得到提高。
为了确保学生的教育、康复质量，班主任每月会整理各任课老师的教学反思和教学总结，了解每位学生本月的教育康复情况，并与任课老师、学生家长进行沟通，将学生的总体上课情况反馈给家长，并解答家长在家庭辅助训练过程中的问题。
家庭辅导和训练是完成学生教育康复计划的重要环节之一。
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年度第学期
目录
1、学生情况调查表
3、送教上门计划表
4、送教上门教案
5、送教上门总结
6、送教上门教学照片
7、送教上门儿童评估表
8、个别化教育计划
学生情况调查表
送教上门计划表（可复制）
送教上门教案
送教上门总结
送教上门教学照片
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学生姓名：
送教教师：
幸福小学“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：
初次评估时间：中期评估时间：
末期评估时间：
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期
和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：年月日
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：年月日。
织金县特殊教育（送教上门）教育计划2023-2024学年 2 学期送教学校：负责人本学期总的内容：1、教学学生择洗青菜。
2、教学学生整理自己的房间。
3、教学学生打扫房间。
4、教学学生1—5的认识及书写。
5、学习“大”“小”“上”“下”简单字。
6、教学生认识人民币。
7、学习书写自己名字。
8、日常安全教育及假期安全教育。
具体实施策略：每月到学生家里走访至少两次，给学生带点小零食，和学生交流谈话，教学生基本的生活自理技能及简单的教学活动。
做好相关送教记录。
织金县特殊教育（送教）个案教育活动进度表 2023-2024 学年 2 学期个案姓名性别监护人姓名送教学校送教负责人家庭住址联系电话项目具体内容时间送教教师备注培养学生自理能力整理房间及日常安全教育2024年03月日培养学生生活能力择洗青菜2024年03月日培养学生数数能力1—5的认识及书写2024年04月日培养学生安全意识日常安全知识教育2024年04月日培养学生生活能力认识人民币2024年05月日培养学生生活能力了解人民币币值2024年05月日培养学生自理能力打扫房间2024年06月日培养学生书写能力学习写自己的名字2024年06月日培养学生识字能力学习“大”“小”“上”“下”简单字2024年07月日培养学生自理能力假期安全教育2024年07月日注：本表由各项目负责教师填写。
织金县特殊教育（送教上门）教育计划2023-2024 学年2 学期送教学校：负责人本学期总的内容：1、教学生基本生活技能。
2、教学生简单的安全防范技能。
3、认识家用电器（电饭锅、电磁炉等）。
4、学习数数1—5。
5、学习拿笔写“1”。
6、教学生认识人民币。
7、学习洗手、洗头。
8、假期安全知识防范。
具体实施策略：每月到学生家里走访至少两次，给学生带点小零食，和学生交流谈话，教学生基本的生活自理技能及简单的教学活动。
做好相关送教记录。
织金县特殊教育（送教）个案教育活动进度表 2023-2024 学年 2 学期个案姓名性别监护人姓名送教学校送教负责人家庭住址联系电话项目具体内容时间送教教师备注培养学生说话能力学习亲人的称呼，练习开口说话2024年03月日培养学生说话能力复习亲人的称呼，练习开口说话2024年03月日培养学生生活能力认识家用电器（电饭锅、电磁炉等）2024年04月日培养学生自理能力学习洗头2024年04月日培养学生自理能力学习洗手2024年05月日培养学生安全意识学习日常安全知识2024年05月日培养学生数数能力学习数数1—5 2024年06月日培养学生书写能力学习拿笔写“1”2024年06月日培养学生生活能力认识人民币2024年07月日培养学生安全意识假期安全知识防范2024年07月日注：本表由各项目负责教师填写。
送教上门工作手册送教上门责任学校：送教上门学生：滕州市**镇学区说明为贯彻落实省市特殊教育提升计划，保障因生活不能自理等客观原因不能到校接受教育的重度残疾儿童受教育权益，按照《山东省教育厅等4部门印发关于开展义务教育阶段重度残疾儿童少年送教上门服务工作的意见的通知》（鲁教基发〔2015〕8号）和《山东省教育厅山东省残疾人联合会关于进一步做好送教上门服务工作的通知》（鲁教基字〔2015〕12号）要求，在全市实施送教上门服务工作。
送教上门服务的对象为不能到学校接受教育，但基本具有接受教育能力的7-14周岁重度残疾儿童少年。
送教上门遵循家庭自愿、定期入户、免费教育的原则，注重发展残疾儿童少年的教育潜能，提高认知能力和适应生活、适应社会的能力。
本档案内容涉及送教上门学生个人信息登记、功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义。
（一）学生信息登记表学生姓名性别民族出生年月学生身份证号家庭住址监护人姓名工作单位联系电话学生发育商□≤25 □26—39 □40—54 □55—75教育现况家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家村领取社会救济金□当地政府有关部门认定的低收入家庭贫困家庭：□双胞胎患儿□一户多残□单亲家庭□无业职工家庭□其他困难（说明）存在的主要障碍和困难送教教师签名：（二）评估时间：年月日领域劣势项评估得分运动能力认知能力感知能力生活自理能力言语交流能力社会适应能力其它领域评估老师签字领域内容当前主要针对的问题：送教上门方案：送教记录教师签字：2019年月日（五）总结年月至年月年度期中总结1、儿童送教上门效果：□显效□有效□无效2、家长对送教上门满意度：□满意□基本满意□不满意3、对送教上门建议和意见：家长签名：负责人员签名：2019年月日年月至年月年度期终总结1、儿童送教上门效果：□显效□有效□无效2、家长对送教上门满意度：□满意□基本满意□不满意3、对送教上门建议和意见：家长签名：负责人员签名：2019年月日年月至年月年度期中总结1、儿童送教上门效果：□显效□有效□无效2、家长对送教上门满意度：□满意□基本满意□不满意3、对送教上门建议和意见：家长签名：负责人员签名：2019年月日年月至年月年度期终总结1、儿童送教上门效果：□显效□有效□无效2、家长对送教上门满意度：□满意□基本满意□不满意3、对送教上门建议和意见：家长签名：负责人员签名：2019年月日（六）送教上门教师一览表教师姓名任教学科联系电话备注（七）送教上门课程表次数时间学科教师备注第一次第二次第三次第四次第五次（七）送教上门活动照片2019年月日第一次2019年月日第二次2019年月日第三次2019年月日第四次2019年月日第五次2019年月日第六次。
东莞市送教上门工作手册（试用）责任镇街：_______________责任学校：_______________负责教师：_______________学生姓名：_______________障碍类型：_______________东莞市随班就读工作指导中心编制“让每一个学生受到最适合的教育”目录东莞市特殊教育送教上门工作实施方案（草案）为贯彻落实《东莞市特殊教育提升计划（2014—2016年）》（东府〔2015〕53号）和《关于加强对普通学校随班就读和送教上门工作管理和指导的通知》（东教基函〔2015〕19号）等文件的精神，保障因生理残疾不能到校的重度残疾儿童、少年接受义务教育的权益，落实“教育公平”，结合我市实际的情况，特制订本工作实施方案。
一、指导思想深入贯彻科学发展观，坚持“以人为本、医教结合”的教育理念，积极探索重度残疾儿童、少年的居家教育工作方式，努力实现我市残疾儿童少年义务教育“全覆盖、零拒绝”，进一步完善我市残疾儿童少年教育保障制度，推进残疾人教育事业发展。
二、送教项目、内容送教项目：东莞市残疾儿童、少年送教上门服务送教内容：对残疾儿童、少年提供以“生活常识和自理技能教育为主，肢体机能训练为辅”的送教上门服务。
三、送教时间、对象、方式送教时间：每个服务对象每月提供送教上门服务不少于2次，每课时35分钟，每次3个课时，每学期不少于30个课时。
送教对象：送教上门的服务对象为暂不能到学校接受义务教育，6—14周岁东莞市户籍的重度残疾儿童、少年。
服务方式：采用个训、小组训练等康复教育指导方式。
四、服务原则送教上门工作遵循家庭自愿、定期入户、免费送教的原则，注重发展残疾儿童、少年的潜能，提高日常认知能力和适应生活、社会的能力。
五、送教上门服务项目流程1．残疾儿童、少年家长填写《东莞市特殊儿童送教上门需求申请表》；2．上交申请表、户口本及残疾证（或医疗证明）复印件到户籍所在镇街（园区）教育部门；3．由镇街（园区）教育部门指定责任学校对申请人进行评估，出具评估意见，与申请人签订相关协议（送教上门风险知情同意书）；4．责任学校指派教师到学生家中开展教育指导和训练。
