NAVA膈肌功能监测 讲义

1.肌内电极监测:肌内电极监测法是一种准确的监测EMGd,i通过将电极针或金属传感器植入肌肉内来监测肌电图的方法,能够避免邻近肌肉的干扰,因而具有较高的选择性。

该法对于诊断局部膈肌功能及需求选择性较高EMGdi的试验具有较大的使用价值,例如明确单一膈肌运动单位的电活动。

肌内电极监测法的缺点主要有三个方面:①电极针置入过程中易致出血及软组织损伤。

穿刺过程中所带来邻近组织、器官损伤是该法最主要的缺点。

②电极针置入可能并发气胸。

膈胸膜贴于膈肌,当电极针置入膈肌时,易损伤膈胸膜,从而导致气胸。

但如果操作熟练,气胸发生率一般低于0·2%[2]。

③电极针准确置入较困难。

由于膈肌在呼吸过程中一直处于运动状态,因此难以将电极针准确置入目标肌肉。

为解决这一问题,有学者提出在超声辅助下行电极针置入具有较好的安全性及准确性[3]。

由于肌内电极法主要用于监测局部膈肌电活动,对于评价整个膈肌电活动价值不大,且具有较多的风险,在临床推广价值不大。

此外,通过计算单位膈肌电位所产生的平均吸气压[神经机械耦联指数(neuro-mechanical coupling,NMC)]可用于间接反映膈肌收缩效能,计算单位膈肌电位所产生的潮气量[神经通气耦联指数( neuro-ventilatory coupling,NVC)]可用于反映膈肌的通气效能。

联合潮气量及气道压,膈肌电活动有可能用于指导撤机。

2 Bolton CF.AAEM minimonograph#40: Clinical neurophysiology of the respiratory system.MuscleNerve, 2004, 16: 809-818.3.食管电极监测: 与肌内电极法相比,食管电极法不会引起邻近组织器官损伤多排电极导管正确放置食道电极是获得精确电信号的前提。

目前放置食道电极的方法主要有以下三种:①根据体表标志放置食道电极导管。

该种方法是通过测量耳垂至鼻尖再至剑突的距离(NEX),然后再根据以下公式计算应置入导管的长度:插管深度(16Fr/125 cm) =NEXcm×0. 9+18[17]。

膈肌电活动在NAVA中的运用作者：瑞典洁定集团斯特罗姆来源：中国医学论坛报日期：2010-12-15 图神经调节辅助通气（NAVA）工作原理图如何读取NAVA模式的各项参数神经调节辅助通气（NAVA）模式中输出的气道压力值主要由膈肌电活动（EAdi）值和NAVA水平决定。

除了通过位于食管置管探头所获得的EAdi值之外，临床医生还需要针对不同情况，设定不同NAVA水平，即通过EAdi值与NAVA水平的乘积获得呼吸机实际给予患者的辅助气道压力。

一旦设定合适的NAVA水平，呼吸机可使EAdi信号连续放大或缩小。

例如，EAdi值为10μV 和NAVA设定水平为1 cmH2O/μV时，呼吸机实际向患者输出的辅助压力为10 cmH2O。

在相同条件下，若NAVA设定水平为2 cmH2O/μV，则呼吸机实际向患者输出的压力值为20 cmH2O。

同时，EAdi值与呼吸肌负荷有很好的相关性。

在使用不同压力的辅助通气时，随着跨膈压（Pdi，代表呼吸肌负荷）曲线的下移，EAdi曲线也出现相同程度地下移。

因此，临床医生也可采用EAdi作为患者呼吸肌负荷的指标，通过监测EAdi观察呼吸机的设定，以减轻患者的呼吸肌负荷。

EAdi曲线实时改变，很好地反应出呼吸活动变化。

然而，对于75%的患者，在使用NAVA 模式初期，呼吸机未能记录到任何EAdi信号，尽管呼吸机的经典呼吸模式可引导并提供呼吸支持，但实际上膈肌此时并未发挥作用。

此类患者可能伴有较高的呼吸频率，但是呼吸机提供的通气量远远超过了实际所需要的通气量。

上述现象在使用呼吸机的过程中十分常见。

NAVA的治疗中EAdi的改变对于接受无创通气治疗的患者，其在呼吸状况平稳、压力支持水平不高或人机同步较好时，可能表现出严重的呼吸负担，此时EAdi值可能高达40μV。

在使用NAVA模式通气15分钟后，在相同的压力支持下，患者可能获得满意的潮气量，同时呼吸负担明显减轻，EAdi 值从40 μV降至15 μV。

NAVA中的神经调节NAVA是Neurally Adjusted Ventilatory Assist的首字母缩写，也就是神经调节辅助通气。

什么是神经调节？如上图，我们正常的呼吸，是呼吸中枢发出冲动，这种冲动通过神经传导，到达膈肌，膈肌电位升高，膈肌收缩，胸腔内形成负压，气流因为压差，进入气道，肺泡，进而形成呼吸。

肺循环中，气体交换和氧合的进行，血液会把氧带到体内，供给组织。

机体的各个感受器把机体的氧耗代谢信息反馈到中枢，呼吸深浅频率，由中枢调整呼吸冲动。

周而复始，所以呼吸的深浅，会随着机体的活动或状态而改变。

而主观意志影响非常有限。

如果人体在活动时（例如跑步或发热），机体的氧耗增，代偿性的心排会增加，肺循环的血流量也增加，所以分钟通气量也相应增加维持适当的气血比。

为了达到增加分钟通气量，就会改变呼吸频率和潮气量，呼吸中枢接收到这些信息，就会增强呼吸驱动，膈肌的电位因此而增加。

如果在疾病时期，人体处于高氧耗状态，呼吸驱动会进一步增强，但是因为病理原因，分钟通气量及心排未能代偿机体的氧需，高呼吸驱动就会一直存在，患者就会出现呼吸急促的状态。

呼吸驱动的改变，下传到膈肌，引起膈肌的电位改变，从而调节膈肌的收缩，调节呼吸的强弱来满足人体需求。

自身的呼吸中枢最能清楚了解自身的呼吸需求，NAVA就是通过监测膈肌的电信号的改变，来评估患者的呼吸需求，NAVA通气模式，是通过根据膈肌电信号的发出，强弱来自动触发呼吸机，并根据所设置的参数，自动调整辅助通气的压力。

edi导管监测膈肌电位要获得肌肉的电位，就必须用电极获取。

获取方法是有很多种的，在Servo i/u/n呼吸机，就是通过一个模块，连接edi导管来获取，并且在呼吸机上描绘出波形图，反映电位的变化，电位的数值也会显示在呼吸机上，便于评估观察患者的病情变化。

edi导管，相当于一根带有电极的胃管。

edi导管，edi模块，呼吸机的连接，如下图。

监测到的膈肌电位，变化波形图，会在呼吸机上显示出来，如下图这些都把抽象的膈肌电位变化及患者的呼吸驱动，形象的展现在医生面前，有利于评估患者的病情变化，呼吸机参数的设置是否满足患者的需要，呼吸机的辅助是否和患者同步。

膈肌功能评估方法“嘿，这体育课也太累了吧！”我一边喘着粗气，一边和同桌嘟囔着。

刚刚跑完步，感觉自己的胸口闷闷的，呼吸都不顺畅了。

这时候，体育老师走了过来，关心地问：“怎么啦？不舒服吗？”我点点头说：“老师，我觉得呼吸有点困难。

”老师想了想说：“那可能是你的膈肌功能不太好哦。

”啥是膈肌功能呢？我和同桌都一脸茫然。

老师解释说，膈肌就像一个大弹簧，能帮助我们呼吸。

如果膈肌功能不好，就会影响我们的呼吸，让我们觉得不舒服。

那怎么知道自己的膈肌功能好不好呢？老师说有一些评估方法。

首先，可以试试深呼吸。

就像吹气球一样，深深地吸一口气，然后慢慢地呼出来。

如果能很轻松地做到，那说明膈肌功能还不错。

要是觉得很费劲，那就可能有问题啦。

这时候要注意，呼吸的时候要放松，不能紧张，不然就不准确了。

然后呢，可以把手放在肚子上，感受一下呼吸的时候肚子的起伏。

当我们吸气的时候，肚子应该像个小气球一样鼓起来；呼气的时候，肚子就会瘪下去。

如果肚子的起伏不明显，那也可能是膈肌功能不太好哦。

那膈肌功能评估有啥用呢？老师说，在很多情况下都能用到呢。

比如说，运动员在训练的时候，可以通过评估膈肌功能来调整自己的呼吸，提高运动表现。

唱歌的人也可以用这个方法来锻炼自己的呼吸，让歌声更动听。

还有那些有呼吸系统疾病的人，医生可以通过评估膈肌功能来制定治疗方案呢。

我记得有一次，我们班组织了一场唱歌比赛。

有个同学唱歌特别好听，声音又响亮又动听。

后来我才知道，原来他平时经常做膈肌功能训练呢。

他说通过训练，他的呼吸更顺畅了，唱歌也更有力量了。

这么看来，膈肌功能评估还真挺重要的呢。

我们平时可以多注意自己的呼吸，通过这些方法来评估一下自己的膈肌功能。

要是发现有问题，就可以及时调整，让自己的身体更健康。

咱可不能小看了这个膈肌功能，它可是关系到我们的呼吸呢。

要是呼吸不顺畅，那得多难受呀。

所以，大家都要重视起来哦。

第十九节 膈肌电信号监测膈肌电信号监测技术是通过放置膈肌电活动食道电极导管，监测膈肌兴奋时产生的电位变化，了解呼吸中枢的驱动能力，评价呼吸肌功能的一项监测技术。

呼吸中枢驱动越强，膈肌电活动强度(Edi)越大，呼吸潮气量就越大(图19-1)，对膈肌电活动的监测，将有助于评价呼吸中枢驱动和膈肌功能。

尽管膈肌电信号监测技术出现较早，但由于设备和技术的局限性，使监测结果不稳定，易受到外界干扰，难以在床边开展，临床应用困难。

近年来，随着信息处理技术的进步和设备的发展，膈肌电信号监测技术逐渐走向成熟，监测信号的稳定性和敏感性大大增强，使其在床边监测成为可能。

另外，以膈肌电信号监测为基础，出现了由患者神经冲动直接控制呼吸机工作的神经电活动辅助通气 (neural adjusted ventilatory assist, NAVA)模式，为机械通气提供了新的发展方向。

图19-1 不同的中枢呼吸驱动和膈肌电活动(Edi)强度与潮气量(V T )EdiV T健康疾病状态μV μV μVmlmlml【适应证】(1)评价呼吸中枢的驱动能力膈肌是人体最重要的呼吸肌，膈肌电信号监测能直接监测膈肌电活动信号的强弱，反映了呼吸中枢的驱动能力。

而目前临床上应用的一些间接指标，如最大吸气压、最大呼气压、0.1秒闭合口腔压(P0.1)、跨膈压(Pdi)等，均是间接评价呼吸驱动能力，而且干扰因素多，临床价值有限。

(2)评估机械通气患者的呼吸同步性尽管目前临床常用呼吸机的信号触发机制有了明显的进步，但患者触发呼吸机，仍然是通过患者吸气后气道内形成压力下降(压力触发)或呼气时气道内的基础/偏向气流显著降低(流速触发)来完成的。

一方面，患者吸气开始后，只有当气道内压力或流速改变达到呼吸机的触发水平，呼吸机才能够感知，准备送气；另一方面，气道内压力或流速的改变明显滞后于膈肌收缩或胸腔内压力的改变；此外，压力或流速等机械信号传导速度慢，而且呼吸机开始送气往往也是通过机械性的伺服阀开放。