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药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
药物与临床72肾功能不全患者的临床用药指导辛红伍小佳霍灿新津县人民医院 四川成都 611430摘要：肾功能不全（renal insufficiency）是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。
分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。
预后严重，是威胁生命的主要病症之一。
通常情况下，病患服药后部分药物会经过肝脏部位的代谢，之后2/3的临床药物存在完全或部分经肾排泄的情况，因此如果肾功能有所变化，就会引起药代动力学、药效动力学角度的变化。
关键词：肾功能不全患者；临床用药；指导在开展透析治疗期间，病患会排出部分的药物，就会导致药物浓度有所下降，对最终的疗效产生一定影响。
多数肾功能衰竭病患会有合并其它类型疾病的可能性，就会在治疗期间联合服用不同的药物，致使不同药物之间产生相互作用的问题，这也是常见的情况之一。
对此，要想做到疗效增强的同时防止后续不良反应的发生，就需要肾功能衰竭病患经常调整药物治疗的服用，包括剂量、时间、注意事项等方面[1]。
鉴于此，本文中针对肾功能不全病患的临床用药方面进行书面指导，以期帮助该类型病患强化生活质量，明确疾病知识。
一、肾功能不全病患的临床用药方式在实际治疗期间，肾功能衰竭这一病症对药物的吸收会产生多方面的影响，并且服用之后也会存在复杂多变的问题。
如果此时任何一环节有所改变，就会对药物的排泄产生负面影响。
对于此，就需要肾脏病患在服用药物期间提起注意，重视具体药物代谢产物、毒性大小、性质、肾功能损害程度、服药目的等内容的明确与合理掌握，在调整正确用药方案的同时，做到慎重选药。
临床期间有以下两种常见的服药剂量调整方式：首先，减量法。
就是指初始期间药物的服用剂量不变，用药间隔时期也不变，但总计量有所减少。
其次，间隔延长。
就是指药物的服用剂量不变，在此基础之上将用药的间隔时期进行延长。
二、肾功能不全病患临床用药所遵循的原则内容首先，需要仔细明确病患的肾功能情况，对干酐清除率进行合理计算，以患者血肌酐水平为基础，通过MDRD公式可以合理计算出。
(一)肝功能不全得患者用药肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。
由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。
另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。
因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、1、肝功能不全患者得用药原则(1)明确诊断,合理选药(2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物(3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使(4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物(5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到给药方案个体化(6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物得选择(1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类(2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等(3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用)(4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
(二)肾功能不全得患者用药肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。
项目一肝肾功能不全患者用药模块五特殊人群的合理用药一、肝功能不全患者用药药动学特点1.吸收➢多数口服药物生物利用度增加➢肝脏首过效应减小•具有肝脏首过效应的药物硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔、维拉帕米、地尔硫卓、“他汀”类、硝苯地平、尼群地平、利多卡因等肝脏蛋白合成减少药物血浆蛋白结合率降低血胆汁酸、胆红素竞争蛋白游离型药物浓度增加药物的组织分布范围扩大，半衰期延长肝药酶活性和数量下降药物代谢速度和程度降低半衰期延长血药浓度增高前体药物活性代谢产物的生成减少药效降低肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。
肝功能不全患者用药原则➢明确诊断，合理选用药物。
➢避免或慎用对肝脏毒性大的药物。
➢避免具有肝脏毒性的药物联用，注意药物间相互作用。
➢肾功能正常的患者可选择主要经肾脏排泄的药物。
➢小剂量开始用药，根据患者具体情况调整给药剂量和给药周期，必要时进行治疗药物监测。
➢治疗过程中密切观察临床疗效，并定期检测肝功能。
二、肾功能不全患者用药药动学特点➢吸收肾功能不全可致肠道钙吸收减少。
慢性尿毒症患者药物吸收量减少，生物利用度降低。
➢分布酸性药物血浆蛋白结合率下降，碱性药物一般不变。
游离药物浓度增加，药效增加，不良反应发生率升高；药物表观分布容积增加，半衰期缩短，消除加快。
➢代谢经肾脏代谢的药物生物转化障碍。
尿毒症继发的内环境紊乱可影响大多数药物的代谢、转化。
药动学特点➢排泄肾小球滤过减少肾小管分泌减少肾小管重吸收增加肾血流量减少排泄速度减慢清除率降低药物蓄积血浆半衰期延长药效增强毒副反应发生率升高肾功能不全患者用药原则➢明确诊断，合理选用药物。
➢避免或慎用对肾脏毒性大的药物。
➢注意药物间相互作用，避免有肾毒性药物的联合应用。
➢肝功能正常的患者可选择双通道（肝、肾）消除的药物。
➢根据肾功能不全的程度调整给药方案，必要时进行治疗药物监测。
➢在治疗过程中注意观察临床疗效及毒性反应，并定期检测肾功能。
思考➢肝功能不全患者及肾功能不全患者用药的注意事项分别有哪些？。
抗菌药物在肝功能不全患者中得用法及注意事项本文以药品说明书与《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物得相关内容进行了总结与摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢,75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除,且药物本身毒性不大,因此在肝功能不全时,尽管血药浓度升高,药物清除延迟,但不影响该药物在此类疾病患者中得应用。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%-33%在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物得应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物得应用。
4、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有10%-20%得药物随胆汁排泄),少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损得患者中,哌拉西林与她唑巴坦得半衰期延长,但没有必要对肝脏受损患者得用药剂量进行调整。
不良反应:肝胆系统异常:少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高;罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高,肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢,约90%以原形从尿中排泄。
（一）肝功能不全的患者用药
肝脏是人体内最大的实质性腺体，具有十分重要的生理功能，首先是人体各种物质代谢和加工的中枢，并把多余的物质加以储存；其次，肝脏还有生物转化和解毒功能，对绝大部分进入人体的药物和毒物，都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应，不同程度地被代谢，最后以代谢物的形式排出体外。
由于肝细胞不断地从原料中吸取原料，难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物和寄生虫的感染或损害，轻者丧失一定的功能，重者造成肝细胞坏死，最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭，甚至发生肝性脑病。
另外，肝脏又是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血浆中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
因此必须减少用药剂量或用药次数，特别是给予有肝毒性的药物时更需谨慎。
1、肝功能不全患者的用药原则
（1）明确诊断，合理选药
（2）避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物
（3）注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物使（4）对肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝功能毒性小，从肾脏排泄的药物
（5）开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，
做到给药方案个体化
（6）定期检查肝功能，及时调整治疗方案
2、肝功能不全患者抗菌药物的选择
（1）可按常量应用的药物：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、万古霉素类和多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类
（2）对严重肝病者需减量使用的药物（对一般肝病者可按常量应用）：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等
（3）肝病者减量用药：林可霉素、培氧沙星、异烟肼（异烟肼在肝炎活动期避免使用）
（4）肝病者避免使用的药物：红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
（二）肾功能不全的患者用药
肾脏是药物排泄的主要器官，也是药物代谢的器官之一，极易受到某些药物的作用而出现毒性反应。
肾毒性的表现有轻度的肾小球、肾小管损伤、肾衰竭，临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高，严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。
磺胺药除引起血尿外，还可发生结晶尿。
肾功能受损时，药物吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变。
1、肾功能不全时药动学和药效学特点
（1）吸收：肾功能不全患者肾单位数量减少、肾小管酸中毒。
如VD羟化不足，可导致肠道钙吸收减少。
慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。
（2）分布：肾功能损害能改变药物与血浆蛋白的结合率。
一般而言，酸性药物血浆蛋白结合率下降，如苯妥英钠、呋塞米，而碱性药物血浆蛋白结合率不变（普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（地西泮、吗啡）。
其作用机制为：
①血浆蛋白含量下降；
②酸性代谢产物蓄积，竞争血清蛋白，使药物蛋白结合率下降；
③血浆蛋白结构或构型改变，导致药物与蛋白结合
点减少或亲和力下降。
肾功能不全，血浆蛋白结合率改变，药物分布容积也可改变。
大多数药物表现为分布容积增加，某些蛋白结合率低的药物，如庆大霉素、异烟肼等分布容积无改变。
例外的是，地高辛分布容积减少。
肾功能不全所致药物蛋白结合率及分布容积改变的临床意义很难预测。
一方面，药物蛋白结合率下降，游离血药浓度增高，作用增强，毒性增加，但另一方面，分布窖增加，消除回忆，半衰期短。
（3）代谢：
肾脏含有多种药物代谢酶，氧化、还原、水解及结合反应在肾脏均可发生，所以有肾脏疾病时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍。
如尿毒症患者VD3的第二次羟化障碍。
由于肾功能受损，药物的代谢也可能发生改变。
如药物的氧化反应加强，还原和水解反应减慢，对药物的结合反应影响不大。
肾功能损害患者对苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排泄均较正常人快。
（4）排泄：肾功能损害时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长。
因药物在体内蓄积作用加强，甚至产生毒性反应，其作用机制如下:
①肾小球滤过率减少。
如地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗感染药物都主要经肾小球滤过而排出体外。
急性肾小球肾炎及严重肾缺血患者，
肾小球滤过率下降，上述药物排泄减慢。
②肾小管分泌减少。
尿毒症患者体内蓄积的内源性有机酸可与弱酸性药物在转动上发生竞争使药物经肾小管分泌减少。
轻、中度肾衰竭时，这种竞争所致的有机酸排出减少可能比功能性肾单位减少更重要。
③肾小管重吸收增加。
肾功能不全患者体内酸性产物增加，尿液PH下降，弱酸性药物离子化减少，重吸收增加。
④肾血流量减少。
某些疾病，如休克、心力衰竭、严重烧伤均可致肾血流量减少。
由于肾血流量减少，肾小球滤过、肾小管分泌、重吸收功能均可能发生障碍，从而导致肾药物排泄减少。
某些药物在体内的代谢产物仍有药理活性，甚至毒性，肾功能受损时，这些代谢产物在体内蓄积产生不良反应。
其中最典型的是普鲁卡因胺，其代谢产物N-乙酰卡尼85%经肾排泄。
肾功能不全患者半衰期从正常人的6小时延长到45小时。
美托洛尔肾排泄其代谢产物去甲基美托洛尔仅为5%~10%。
当肾功能不全时其半衰期为正常受试者的4~6倍。
在肾功能不全时，抗生素不能及时排出，在血和组织内发生积蓄，更易出现毒性反应。
（5）肾功能不全者机体对药物的敏感性改变：镇静、催眠
药对慢性尿毒症患者的中枢抑制作用明显增强、肾功能不全患者对甲基多巴的降压作用更敏感。
但进一步研究发现这些现象的产生是由于肾功能损害导致血-脑屏障功能受损，进入中枢神经的药量增加所致，而不是真正的机体敏感性改变。
尿毒症患者常伴有电解质及配套平衡紊乱。
如低血钾可降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的心脏传导抑制作用；酸血症和肾小管酸中毒可对抗儿茶酚胺的升压作用。
这些现象是敏感性发生改变的典型例子。
无论是药物分布的改变，还是机体敏感性的改变，肾功能损害时机体对药物的反应性均可能发生改变。
因此，临床应用在予以考虑。
2、肾功能不全患者用药原则
（1）明确诊断，合理选药
（2）避免或减少使用对肾脏毒性大的药物
（3）注意药物相互作用，特别避免与有肾毒性的药物合用（4）肾功能不全而肝功能正常者可选用具有双通道排泄的药物
（5）必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案（6）定期检查肾功能，依据肾小球滤过率，肌酐清除率及时调整治疗方案和药物剂量。
3、肾功能不全患者抗菌药物的选择
（1）可按正常剂量略减剂量使用的抗菌药物：
阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、螺旋霉素、吉他霉素、氯霉素、磷霉素、多西环素、林可霉素类、利福霉素类、环丙沙星、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、乙胺丁醇
（2）可按正常剂量减半使用的抗菌药物：青霉素、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻吩、头孢氯苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、拉氧头孢、氨曲南、亚氨培南、氧氟沙星、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶
（3）避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下并显著减量使用的药物：庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、链霉素、万古霉素、两性霉素B、替考拉宁、氟尿嘧啶
（4）禁用的药物：四环素类(多西环素除外)、呋喃妥因、萘哌酸、特比萘芬等。
四环素、土霉素的应用可加重氮质血症，硝基呋喃和萘啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应。
故均不宜应用，可选用其他抗菌活性相仿、毒性低的药物替代。
