冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗进展

㊃专题㊃通信作者:李拥军,E m a i l :l y jb s 2009@y e a h .n e t 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗完美攻略常 亮,李拥军(河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄050000) 摘 要:冠状动脉慢性完全闭塞病变(c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n ,C T O )被公认为是冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ,P C I )的难点,曾经是P C I 的禁忌证㊂然而P C I 医师对C T O 的尝试持续超过30年,过去10余年来,得益于导丝通过技术的提高㊁新器械的使用以及对病理解剖理解的加深,C T O P C I 领域取得了巨大进步㊂C T O 成为冠脉介入领域全球性的热点,包括中国在内,越来越多的国家投入或涉足C T O P C I 领域㊂本文就C T OP C I 相关策略进行综述㊂关键词:冠状动脉闭塞;冠状动脉;慢性完全闭塞;介入治疗中图分类号:R 541.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)09-0741-12d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.09.002O p t i m a l p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n a l s t r a t e g y of c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n C h a ng L i a n g ,L iY o n g ju n T h eF o u rD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,H e b e iP r o v i n c e ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iY o n g j u n ,E m a i l :l y j b s 2009@ye a h .n e t A B S T R A C T :C h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n (C T O ),w h i c hw a s r e ga r d e da sac o n t r a i n d i c a t i o no fP C I ,i sb e l i e v e da sa d i f f ic u l t p o i n ti n p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n (P C I ).H o w e v e r ,t h a n k st ot h ei m pr o v e m e n to f g u i d e w i r e c r o s s i n g t e c h n i q u e ,t h eu s eo fn e wi n s t r u m e n t sa n dt h ed e e p e n i n g u n d e r s t a n d i n g o f p a t h o l o g i c a la n a t o m y ,g r e a t p r o g r e s sh a sb e e nm a d e i nC T OP C I o v e r p a s t 30y e a r s.C T Oh a s b e e n a g l o b a l h o t s po t i n t h e f i e l d o f P C I ,w i t hm o r e a n dm o r e c o u n t r i e s t o u c h i n g u p o n i t ,i n c l u d i n g C h i n a .T h i s p a p e r r e v i e w s t h e s t r a t e gi e s o fC T OP C I .K E Y W O R D S :c o r o n a r y o c c l u s i o n ;c o r o n a r y a r t e r y;c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n ;i n t e r v e n t i on 常亮,医学博士,河北医科大学第二医院心内科主治医师㊂擅长冠心病介入治疗㊁心律失常起搏治疗,现为中青年冠脉专家沙龙青年理事,河北省临床医学工程学会心脑介入技术分会委员,河北省老年医学会心血管介入分会委员㊂以第一作者㊁通讯作者发表S C I ㊁中文核心期刊论文多篇,承担多项研究课题,并获得河北省卫生厅科学技术一等奖1项,河北省卫生厅科学技术二等奖1项㊂冠状动脉慢性完全闭塞病变(c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n ,C T O )定义为病程>3个月(已知或确定冠状动脉闭塞持续时间>3个月),冠状动脉造影(c o r o n a r y a n g i o g r a m s ,C A G )所示局部管腔闭塞㊁前向血流完全消失,远端血流心肌梗死溶栓试验(t h r o m b o l y s i si n m yo c a r d i a li n f a r c t i o n ,T I M I )0级,或仅见少许前向血流通过㊁但无远端血管充盈(T I M I 血流Ⅰ级),也称为 功能性 C T O ㊂C T O 患者在临床中占所有接受经皮C A G 患者的15%~23%,也是需要行血运重建的患者最后选择冠状动脉旁路搭桥术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t ,C A B G )的最常见原因[1-2]㊂搭桥血管成形术再血管化研究(b y p a s s a n g i o p l a s t y re v a s c u l a r i z a t i o n i n v e s t i g a t i o n ,B A R I )提示C T O 病变是冠心病患者选择C A B G 和最后不得不选择药物治疗的强预测因子㊂在B A R I 研究中,10%的C T O 患者接受了经皮冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r yi n t e r v e n t i o n ,P C I ),40%的C T O 患者接受了C A B G ,50%的C T O 患者接受了单纯药物治疗㊂而在非C T O 患者中,35%的患者接受了P C I ,30%的患者接受了C A B G ,35%的患者接受了单纯药物治疗[3]㊂不幸的是,C T O 患者有很多时候因为闭塞病变远段血管过于细小或者病变过于严重等原因而无法完成C A B G ㊂在S Y N T A X C T O 研究亚组分析中,拟行C A B G 的C T O 患者只有68%的患者完成了C A B G ,导致只有49.6%的患者可以得到完全血运重建治疗[4]㊂P C I 失败的C T O 患者相较P C I 成功的患者在第2年有明显更高的C A B G 率[5]㊂与其他冠状动脉狭窄性病变不同,C T O 行P C I㊃147㊃‘临床荟萃“ 2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.的技术难度大,过去C T O病变的P C I成功率只有50%左右,C A B G是C T O患者完全血运重建的金标准㊂在过去的20年中,P C I领域有了巨大的进步,特别是C T O病变的P C I治疗,随着众多新技术㊁新设备的出现,P C I的安全性及首次成功率得到非常大的提高,在一些大型的心脏中心经验丰富的介入医师开通C T O的成功率可达到85%以上[6-7]㊂但是,与非慢性闭塞病变相比较,C T O病变P C I治疗不可避免的存在手术难度大,成功率低,并发症㊁再狭窄㊁再闭塞发生率高㊂C T O可以说是目前P C I治疗领域的难点和前沿,而成功完成C T O介入治疗,关键在于策略的选择㊂1P C I术前评估1.1患者术前评估在管理冠心病患者方面,对病人的评估仍然是最有挑战性和最重要的㊂首先,要评估患者的初始症状,随后进行运动负荷试验和C A G㊂充分的药物治疗㊁无创危险分层㊁解剖评估以及个体因素在决定C T O患者是首选外科治疗还是介入治疗方面非常重要㊂有心绞痛症状的C T O患者往往会建议行P C I 治疗,但是患者的心绞痛负荷经常会被低估[8]㊂定量工具,比如西雅图心绞痛问卷可以帮助评估患者血运重建前后的情况[9]㊂C T O患者可能表现为频发的非典型心绞痛和呼吸困难[10],需要仔细的询问病史来鉴别是心力衰竭还是其他并发症㊂因为C T O 患者进行P C I治疗有更高的再狭窄率和复杂性,术前必须评估患者对药物依从性或双联抗血小板治疗是否存在禁忌的情况㊂C T O患者如果存在多支病变或者左心室功能障碍,P C I术前通常要评估患者存活心肌的情况[11-14]㊂这虽然有一定争议[15-16],但是也突出了问题的复杂性㊂临时决定的C T O介入治疗是不推荐的[17],充分的术前评估后择期行C T O P C I 安全性更高㊂这将为手术团队提供时间,多科室会诊可以为患者提供更好的预后[18-19]㊂另外,还要考虑血管入路㊁介入策略㊁手术持续时间㊁射线剂量,以及对比剂用量等㊂1.2 C T O病变的评估在进行诊断性造影时,需要把闭塞病变的解剖特征显示清楚,并要显示清楚侧支循环,为逆行开通闭塞病变做好准备,为此,长时间的曝光是必要的㊂在某些情况下,当病变长度不清楚时,可以使用冠状动脉C T血管造影(C T A),有助于定性钙化和扭曲病变[20]㊂有很多的评分系统来评估C T OP C I的成功率和手术难度,主要是导丝通过闭塞病变的时间,包括:C L(C l i n i c a l a n d l e s i o n r e l a t e d,C L)积分系统[21]㊁E l l i s积分系统[22]㊁日本-C T O(J-C T O)评分㊁O R A(O s t i a l,R e n t r o p g r a d e,A g e)积分系统[23]㊁P R O G R E S S-C T O积分系统㊁A n t e g r a d eC T O积分系统[24]和R E C H A R G E积分系统[25]㊂J-C T O评分是一种广泛使用的评分工具,用于描述C T O病变的特点[26]㊂通过病变扭曲程度㊁是否钙化㊁近端纤维帽是钝头还是渐缩的㊁病变长度>20 mm以及是否有失败P C I的尝试,来评估C T O介入治疗的难易程度㊂这可以评估导丝能否在30分钟内通过闭塞病变,但并不能预测能否最终实现血管造影成功[27]㊂P R O G R E S SC T O评分系统源自于对781例C T OP C I队列研究的结果,可以预测C T O病变的技术性成功㊂缺少可以使用的侧支循环㊁回旋支C T O和近端纤维帽模糊是C T O介入治疗失败的预测因子[28],并将其纳入4分评分[29]㊂P R O G R E S S C T O积分研究者发现,与J-C T O评分相比,他们的评分对技术性成功的预测稍好一些㊂这些评分系统为预测手术时间㊁对比剂用量和辐射暴露以及合理预测P C I的成功提供了指导㊂混合算法通过评估近端纤维帽特点㊁病变长度和远端靶血管情况来指导C T OP C I策略㊂仔细的回顾造影,可以发现有潜在P C I成功可能的C T O,并可排除那些解剖结构不足以完成P C I 的C T O病变㊂另外,同导管室技师㊁护士共同回顾造影,有助于C T OP C I的成功㊂虽然这些措施都是为了提高P C I安全性,但是仍然需要外科医生的支持㊂2术中注意事项没有进行双侧造影是C T O病变介入治疗失败一个主要因素[30]㊂双侧造影可以描述C T O病变的长度㊁侧支循环㊁P C I策略,以及闭塞病变远段血管条件㊂在前向开通C T O时,逆行造影对判断远段导丝是否位于真腔非常重要㊂在处理靶血管时可以经股动脉入路使用8F指引导管,经桡动脉入路使用6F 指引导管进行逆向准备[31]㊂另外,有很多辅助器械可以帮助我们更好地输送手术器械,包括延长导管㊁微导管㊁短球囊和旋磨术,术前一定要做好器械准备㊂术者需要准备好应对各种并发症,尤其是熟练掌握心包穿刺术,能够处理血管的渗漏,熟练掌握包括弹簧圈㊁明胶海绵㊁凝血酶㊁覆膜支架的使用㊂㊃247㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.C A B G术后患者心包压塞风险相对较小,往往会造成局部的心包积血和局部压塞,病情不稳定的患者需要外科及时处理㊂另外,一定要重视血管入路的并发症,因为术中会使用大号的扩张鞘以及强化抗凝㊂3C T OP C I策略3.1 C T OP C I的发展历程了解C T OP C I发展史有助于我们深入认识C T O介入治疗方面的策略,以及面临的挑战㊂早在1985年,K e r e i a k e s等就报道了C T O冠状动脉成形术,但是在早期更多的关于动脉慢性完全闭塞的介入治疗主要集中在外周动脉㊂内膜下血管成形术在1989年首次报道,主要是解决慢性股骨-腘动脉闭塞,但由于技术要求过高,不如静脉旁路移植术,所以发展缓慢㊂与股动脉旁路手术相关的发病率和死亡率,促使我们将之与同时期的血管介入治疗进行比较[32]㊂研究发现,采取外科手术或者血管介入治疗在保肢率方面有着相似的短期临床预后㊂C T O P C I在日本和其他一些东亚国家率先开展,主要是根深蒂固的历史文化方面的原因,这些地区的C T O患者更倾向于P C I,这直接促进了相关手术器械的发展,以及P C I策略的进步㊂在这一时期,正向导丝硬度逐步升级是首选策略㊂随着平行导丝技术和血管内超声(i n t r a-v a s c u l a r u l t r a s o u n d, I V U S)指引技术的使用,可以帮助我们更好地通过闭塞病变,进入远段血管真腔,从而正向导丝升级策略得到了强化[33-34]㊂随着导丝㊁微导管不断的改进,正向导丝升级策略得到了发展,但是其手术成功率也只有60%左右[35-40]㊂在1990年,有病例报道通过大隐静脉桥血管逆向导丝开通闭塞血管[41]㊂在之后的几年,出现了经由间隔侧支逆向开通闭塞病变的病例报道[42]㊂逆向通过C T O远端纤维帽有很多优势,比如远端纤维帽解剖结构更清晰㊁更软㊂随着操作和器械的进步,逆向开通C T O得到了长足的发展,在日本,逆向开通C T O成功率达到了85%左右[43]㊂由于侧支循环以及术者经验等方面的原因,逆向开通C T O成功率浮动很大,从而直接影响了整体C T O P C I的成功率[44]㊂在2005年,受到外周动脉慢性完全闭塞手术的启发,内膜下寻径重回真腔(s u b i n t i m a l t r a c k i n g a n d r e-e n t r y,S T A R)技术首次运用于冠状动脉C T O的介入治疗㊂该技术的应用将C T O P C I的成功率提高到了90%,但是过长的夹层导致的边支丢失,限制了该技术的应用范围-主要是用于开通右冠状动脉C T O㊂因为远段前向血流不佳,所以长期的血管开通率很低,有将近50%的患者因为严重的再狭窄需要再次的介入治疗[45]㊂为了控制前向夹层的范围及再入真腔部位,出现了多种改良的S T A R技术,但是都难以降低血管穿孔率和再狭窄率[46]㊂随着C r o s s B o s s导管和S t i n g r a y球囊的出现,前向内膜下夹层和再入真腔都得到了控制,改善了心包压塞技术的预后[47]㊂3.2正向导丝升级技术(a n t e g r a d ew i r e e s c a l a t i o n, AW E) AW E技术是C T O P C I在手术开始和结束时导丝通过闭塞病变最常用的技术,使用率达到66%~78%[48-49],尤其是在简单的C T O病例中[50],特别是JC T O积分ɤ1的病变中[50]㊂M a e r e m a n s等[50]通过分析来自比利时㊁荷兰㊁卢森堡5家中心的100例以AW E作为首选策略的C T O患者,发现总体上有75%的患者使用AW E策略成功完成P C I㊂推荐首先使用F i e l d e r X T-A㊁F i e l d e rX T-R或者F i e l d e rX T导丝,如果无法通过病变,升级为U I t i m a t eB r o s3导丝或者G a i a系列导丝,仍然无法通过病变,升级为C o n f i a n z aP r o9/12导丝,所有操作均应在微导管辅助下完成㊂按照C T O病变难易程度进行分层,发现在简单组㊁中度难度组㊁困难组㊁很困难组使用AW E策略开通C T O 的成功率分别为83%㊁86%㊁71%和43%,可以看到AW E成功率高的主要还是集中于较简单的C T O病变㊂单纯使用软导丝可以通过46%的C T O病变,换用中等硬度或硬导丝时,成功率分别可以再提高34%和60%㊂另外,手术过程中的透视时间为(67ʃ39)m i n,透视剂量为(1.7ʃ1.3)G y,造影剂用量为(264ʃ123)m l㊂得益于导丝和微导管的不断发展,特别是导丝头端硬度高的聚合物护套导丝的使用,使AW E策略开通C T O的成功率得以不断提高㊂K a r a t a s a k i s 等[51]分析了美国15个经验丰富的心脏中心的近700例使用AW E策略开通C T O病变的患者,发现AW E策略导丝通过C T O率为63%,平均导丝使用量为(2.2ʃ1.4)条㊂其中使用频率最高㊁最能通过闭塞病变的导丝分别是P i l o t200,使用率为56%, F i e l d e rX T,使用率为45%,以及C o n f i a n z aP r o12,使用率为28%㊂微导管和O TW球囊使用率达到了81%,其中C o r s a i r微导管的使用率高达44%㊂经过㊃347㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.统计发现,使用导丝的种类与主要心血管不良事件(m a j o r a d v e r s e c a r d i a c e v e n t s,MA C E)无关㊂3.3正向内膜下重回真腔技术(A n t e g r a d eD i s s e c t i o n R e e n t r y,A D R)A D R是为了开通C T O,造成局限的内膜下假腔,从血管内膜下穿过闭塞病变,随后使用导丝或专用系统C r o s s B o s s导管㊁S t i n g r a y球囊和导丝系统,实现再次进入远段的血管真腔的技术㊂A D R技术首次由C o l o m b o等[52]报道,使用k n u c k l e导丝技术,进入内膜下,推进k n u c k l e导丝至远端,直至自动进入远端真腔㊂A D R 技术出现了很多改进,衍生出了很多相关技术,比如S T A R㊁造影指引的S T A R㊁有限的正向内膜下循径技术(l i m i t e d a n t e g r a d e s u b i n t i m a l t r a c k i n g, L A S T)㊂但是早期的A D R技术,包括S T A R和造影指引下的S T A R,都会造成广泛的夹层和内膜下血肿,所以近㊁远期的预后都不理想㊂使用I V U S评估内膜下导丝通过技术对血管造成的急性损伤和并发症发现[53],内膜下寻径技术主要用于复杂C T O病变(JC T O=2.5ʃ1.1),相对于AW E有明显更高的夹层发生率㊂除此之外,内膜下寻径技术有更高的院内全因死亡㊁围手术期心肌梗死,以及由围手术期心肌梗死导致的靶血管再次血运重建率㊂而且,内膜下寻径技术会导致更多的血管穿孔㊁血管损伤,以及边支的丢失㊂A D R技术的两大成功条件是假腔血肿较小㊁远端血管段健康,是因为一旦产生较大血肿后通常会带来两方面后果:一是S t i n g r a y球囊不能紧贴内膜下,导致不易进行后续导丝操作,另一方面血肿压迫远端真腔,真腔变细,显影欠佳,这两种不良影响都会降低导丝再入真腔的机会㊂因此,严格控制血肿发生发展是A D R技术关键,这也是当代A D R技术的精髓所在,可以有效的限制夹层和假腔血肿大小,即限制性A D R更受欢迎㊂这主要涉及两项技术, C r o s sB o s s导管㊁S t i n g r a y球囊和导丝系统,以及L A S T技术㊂L A S T技术是将导丝k n u c k l e进入C T O段内膜下后,控制性的在未越过远端纤维帽时,改换为穿刺型导丝返回真腔,其优势是血肿局限在C T O段,并未突破远端纤维帽㊂C r o s s B o s s导管在头端是亲水涂层覆盖的1mm的无创钝圆形结构,将C r o s s B o s s 导管推至闭塞近端,头端顶住近端纤维帽,通过快速旋转进入到纤维帽内,有近1/3的概率可以直接进入远端的血管真腔[54]㊂C r o s s B o s s导管可以有效的限制夹层和假腔血肿的大小,有助于导丝重新进入远段血管真腔[55-56]㊂S t i n g r a y球囊为采用特殊制造工艺的扁平球囊,其上有2个呈180ʎ相反方向的出口,术者可通过两个不透光的标记带实现精准定位㊂S t i n g r a y导丝头端有一个长度为0.18mm的探针,导丝头端预塑形角度为28ʎ,可以通过该探针使导引钢丝重新进入血管真腔㊂M a e r e m a n s等[57]分析了R E C H A R G E注册研究,A D R主要用于病变更为复杂的患者(JC T O= 2.7ʃ1.1),共有292例(23%)使用了A D R㊂其中有30%的患者作为首选策略,有67%的患者成功开通了闭塞病变㊂总的来看,A D R的成功率达到78%,而手术相关并发症发生率为3.4%㊂D a n e k等[58] 2012-2015年于美国的11个心脏中心收集了1313例C T O病例,其中459例应用A D R技术开通闭塞血管,169例首选策略是A D R,这部分患者闭塞病变造影特征的复杂程度明显更高㊂A D R组有近一半的患者使用C r o s s B o s s导管和S t i n g r a y系统完成手术㊂与非A D R组相比,A D R组手术成功率更低,MA C E 事件发生率相似,A D R组的手术时间㊁X线照射时间以及造影剂用量更多㊂A D R组与AW E组在手术成功率和MA C E事件方面相似㊂基于C r o s s B o s s/ S t i n g r a y的A D R与S T A R技术和基于导丝的限制性A D R技术相比较发现,基于C r o s s B o s s/S t i n g r a y 的A D R具有明显更低的MA C E事件,但是其血管开通率最低,而基于导丝的限制性A D R技术血管开通率最高[59]㊂K a r a c s o n y i等[60]2015-2017年于美国11个心脏中心收集了246例C T O患者,随机分为P C I开始就使用C r o s s b o s s组和AW E组,其中C r o s s B o s s组导丝再入远段血管大多数(88%)都使用了S t i n g r a y系统,结果发现两组在手术成功率㊁导丝通过时间㊁器械费用和手术相关心血管不良事件方面差异均无统计学意义㊂总之,限制性A D R技术是当代C T O P C I关键的组成部分,尤其适用于复杂的C T O病变,而且其短期㊁长期预后较好㊂3.4逆向导丝升级(r e t r o g r a d e w i r ee s c a l a t i o n, RW E)和导丝对吻技术(k i s s i n g w i r et e c h n i q u e, KWT)采用逆向技术开通C T O病变目前已被越来越多的术者所接受和掌握,选择合适的时机从正向技术转换为逆向技术,并能够成功开通复杂C T O 病变,是一名成熟的C T O术者所必须掌握的关键技能[61-62]㊂尤其是在复杂病变前向开通C T O失败㊃447㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.时[63-64],逆向技术可以提高C T OP C I成功率[65-66]㊂逆向技术的核心是通过间隔支或心外膜侧支及桥血管侧支,将导丝及后续器械送至闭塞段远端纤维帽处,通过闭塞段到达近端血管真腔㊂选择合适的侧支循环,从而将导丝送至闭塞段以远是成功完成手术的基石㊂选择桥血管侧支[67]和间隔支作为侧支通路优于选择心外膜血管,原因是更容易通过,而且并发症更少[65-66]㊂D a u t o v等[68]报道,间隔侧支手术成功率达到了81%㊂M a s h a y e k h i等[69]发现,不论是选取同侧侧支还是对侧侧支,总的手术成功率相似㊂心外膜侧支血管往往被作为最后的选择,一方面是由于其损伤易导致心肌血肿和心包压塞[70];另一方面,如果心外膜血管是侧支循环的唯一通道,应用其输送器械时易导致受血心肌的急性缺血,甚至导致心肌梗死㊂在逆向技术开通的C T O病变中,有20%~40%的比例是通过RW E技术来完成[71]㊂将导丝在微导管的支撑下经侧支循环送至闭塞段远墙,然后操作导丝穿透闭塞段,从 真腔到真腔 是RW E技术的核心所在㊂微导管推送到闭塞远端后,开始进行逆向导丝升降级步骤的环节㊂首先,应用F i e l d e r系列导丝,采用 滑 的操作方法㊂若2~3分钟导丝在病变内无明显进展,更换为具有多聚物涂层的P i l o t200导丝或者U l t i m a t eB r o3导丝,同样以 滑 的操作方法为主,加一些 钻 的操作方法㊂若仍不能通过病变,将导丝更换为G a i a t h i r d导丝,选择G a i aT h i r d 导丝而非G a i a S e c o n d导丝的主要原因是G a i aT h i r d 导丝头端及部分传送段较G a i aS e c o n d导丝更粗,使其在通过扭曲的侧支循环后,仍能保持较好的操控性能㊂若还是无法成功,则更换为C o n q u e s tP r o12导丝,采用 穿 的方法进攻病变㊂RW E技术失败或先采用前向导丝技术进入C T O病变段,使该导丝进入C T O病变远端假腔,此时依据前向导丝的标记调整导丝方向,通过逆向导丝对吻技术可以增加逆向导丝进入C T O病变近段真腔的机会㊂当闭塞段较短时(<20mm),术者可以尝试逆向导引钢丝通过技术或导引钢丝对吻技术㊂但是,一旦RW E和导丝对吻技术无法开通C T O,或者导丝进入内膜下无法调整至真腔,那么将采取逆向内膜下重回真腔技术(r e t r o g r a d e d i s s e c t i o n r e e n t r y,R D R)㊂3.5逆向内膜下重回真腔技术(r e t r o g r a d ed i s se c t i o n r e e n t r y,R D R)闭塞段较长或者存在扭曲成角㊁钙化,逆向导丝经过反复尝试仍然很难走行于真腔内,会有一段走行于内膜下最终再回到近的血管真腔,抑或先通过正向器械有意创造一个较大的内膜下腔隙,让逆向导丝经过这一腔隙回到近端的血管真腔,这就是R D R技术㊂临床实践中常用的R D R技术大致有以下几种:球囊辅助的R D R㊁导丝K n u c k l e辅助的R D R㊁导管辅助的R D R㊁I V U S辅助的R D R等㊂目前临床中最常用到的是球囊辅助的R D R,即反向C A R T技术㊂日本医师首先发明了控制性正向-逆向内膜下寻径技术,也就是C A R T技术㊂当前向导丝进入内膜下不能到达远端血管真腔时,将逆向导丝尽可能进入C T O病变中,再通过逆向导丝送入一小球囊,在内膜下扩张,制造腔隙,调整前向导丝将其进入血管真腔㊂由于侧支血管偏小,推送球囊导管时易出现血管损伤,因此限制此技术的应用,现已很少使用㊂目前多采用反向C A R T技术,该技术与C A R T技术相似,区别在于球囊通过正向导丝扩张,制造正向夹层,将逆向导丝送至近端真腔㊂由于正向可以通过较大的球囊,因此可以制造较大的腔隙,从而增加逆向导丝进入近端真腔的机会㊂与经典反向C A R T技术相比,当代反向C A R T 技术最显著的特征是当逆向导引钢丝到达闭塞病变远端后,为了避免较大逆向夹层或血肿的形成,在正向准备完成之前,术者应尽可能不去尝试逆向导引钢丝通过技术;当正向准备完成后,正向送入球囊导管,充盈正向球囊,然后沿充盈球囊处操控逆向导引钢丝,多体位投照证实逆向导引钢丝和正向球囊尽可能靠近后,负压抽吸球囊的同时,操控逆向导引钢丝,该导引钢丝常常可以通过闭塞病变进入近段血管真腔,如果仍无法通过闭塞病变,可以重复上述操作步骤㊂经典反向C A R T技术常常在逆向导引钢丝通过技术或对吻技术失败后进行,而当代反向C A R T技术则是在正向准备完成后直接进行㊂之所以及早开始进行当代反向C A R T技术,就是为了避免逆向较大夹层和血肿形成,尽可能使正向和逆向导引钢丝在短轴切面靠近,提高手术成功率和效率,减少并发症发生率,这是当代反向C A R T技术的精髓㊂当代反向C A R T技术要点是尽可能避免较大逆向血管夹层和(或)血肿形成,尽可能使正向㊁逆向导引钢丝在闭塞段内靠近㊂因此与经典反向C A R T技术相比,当代反向C A R T技术所需球囊直径常常较小,一般在2.0mm左右㊂㊃547㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.导丝K n u c k l e辅助的R D R是指正向导丝进入内膜下,头端弯曲后顺势前推(建议首选F i e l d e rX I 系列,P l o t系列导丝),制造一定的内膜下腔隙,保留K n u c k l e导丝作为标志,操作逆向导丝通过正向创造的内膜下腔隙沿真腔-内膜下-真腔的通道进入闭塞段近端血管真腔㊂导管辅助的R D R最常用的是利用G r u i d e z i l l a导管建立正向从闭塞段近段真腔到闭塞段内膜下腔道,G u i d e z i l l a对内膜下区域会起到一个支撑的作用,即便正向球囊负压情况下也可保证内膜下区域有足够的空间,以利于逆向导丝进入㊂在闭塞段近端如存在严重狭窄或扭曲的情况下,特别适合使用这种方法㊂微导管辅助的R D R指的是,如果A D R失败便可利用微导管这一腔道,尝试R D R操作,但由于微导管内腔较小,逆向导丝不易进入,此种操作方法难度较大,成功率较低㊂欧洲C T O俱乐部报道称[72],逆向开通C T O病变的成功率超过70%,而且呈现出逐年递增的趋势㊂总的手术并发症发生率为6.8%,住院期间的心源性死亡㊁卒中和再次血运重建的发生率仅为0.8%㊂平均随访24.7个月后发现,全因死亡率为3.9%,其中心源性死亡率为1.9%,心源性死亡㊁卒中和再次血运重建总的发生率为13.6%㊂K a r m p a l i o t i s等[73]分析了2012-2015年就诊于美国11个心脏中心的1301例C T O患者,其中539例采取逆向策略㊂逆向策略相比正向策略的患者病变更严重,采取逆向策略的C T O病变J-C T O积分为(3.1ʃ1.0)分,明显高于采取正向策略的C T O病变,J-C T O积分为(2.1ʃ1.2)分;逆向策略的手术成功率明显更低,而且术中并发症和院内MA C E事件发生率明显更高㊂在日本逆向开通C T O成功率71.9%,并发症发生率为11.3%,其中最常见的并发症为侧支损伤(9.5%)㊂逆向选取间隔侧支手术时间会有所延长,透视时间会明显增加,但是相对于心外膜侧支有更低的非Q 波心肌梗死和侧支损伤[74]㊂3.6杂交手术策略2012年,B r i l a k i s等[75]结合正向㊁逆向开通C T O策略,首次提出了杂交手术策略,目的是在介入医生中达成共识,统一C T OP C I的工作流程,使C T O P C I的操作更加安全㊁有效㊂其要点是通过前向技术和逆向技术的有机协调提高一次手术操作的成功率㊂在该综合治疗策略的操作流程中如果首选的手术策略不成功建议及早转入可行的下一种手术策略㊂成功的应用h y b r i d方法需要对各种前向㊁逆向技术的熟练掌握,运用这个系统性方法使得C T OP C I成功率提升到了90%左右[75-76]㊂见图1㊂图1C T OP C I杂交手术策略4辅助方法的使用4.1血管内超声(i n t r a-v a s c u l a r u l t r a s o u n d,I V U S)的使用因为位于真腔和内膜下的内膜斑块比周围组织更硬,所以一旦导丝进入内膜下更容易沿着内膜下向着更远的地方前进,而不是进入真腔㊂相对于常规造影,I V U S可以在横断面水平上评估C T O斑块的形态㊁大小和分布情况;并可以提供实时影像,用于检查导丝位置,并区分真腔和假腔,以及分辨导丝穿行所造成的内膜下血肿[77-80]㊂导丝成功穿过病变近端为钝头而且又有分支的C T O病变的概率是比较低的,因为常规造影无法看清C T O的入口,而且由于边支的存在,导丝非常容易滑入边支[81]㊂在这种情况下,如果边支足够大,能够容纳I V U S导管,那么超声可以为术者提供最佳的近端穿刺点,而不损伤外弹力膜[82]㊂此外,从边支回拉I V U S导管获得图像,也可以帮助进入C T O真正的纤维帽[83-84]㊂如果导丝已经进入内膜下,在内膜下使用I V U S可以帮助术者更快的重新进入真腔[82-83]㊂但是,对于A D R技术来说I V U S导管的反复尝试,都不可避免的使假腔内血肿增大,无形中降低了导丝重回远段血管真腔的可能性㊂因此,I V U S 指导下的导丝穿刺一般不作为首选,因为一旦形成血肿,导丝重回远段血管真腔的机会将大幅度降低㊂4.2光学相干断层扫描(o p t i c a l c o h e r e n c e t o m o g r a p h y,O C T)的应用 O C T由于其分辨率更高,可以观察到C T O病变内的微通道,有助于导丝通过闭塞病变[85]㊂解剖结构复杂的C T O病变,其支架内再狭窄风险较高,而O C T在这些病变中的使用价值更高㊂O C T可以用于评估C T O P C I植入生物可吸收支架的长期效果[86],同时可以评估C T O P C I㊃647㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. 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基金项目：中央高校基本科研业务费（２０４２０２１ｋｆ０１３２）通信作者：蒋学俊，Ｅ ｍａｉｌ：ｘｊｊｉａｎｇ＠ｗｈｕ．ｅｄｕ．ｃｎ药物涂层球囊在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用菲尔凯提·玉山江　蒋学俊（武汉大学人民医院心内科武汉大学心血管病研究所心血管病湖北省重点实验室，湖北武汉４３００６０）【摘要】药物涂层球囊（ＤＣＢ）已成为冠状动脉介入治疗的有效手段之一，目前在支架内再狭窄、小血管病变、分叉病变中得到了广泛的应用。

但在慢性完全闭塞（ＣＴＯ）病变中应用的相关研究较少，现结合ＤＣＢ的作用机制和ＤＣＢ在ＣＴＯ病变中应用的相关报道，阐述ＤＣＢ在ＣＴＯ病变中可能发挥的作用。

【关键词】药物涂层球囊；慢性完全闭塞病变；经皮冠状动脉介入治疗【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０１ ０１６ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＤｒｕｇ ＣｏａｔｅｄＢａｌｌｏｏｎｉｎＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｈｒｏｎｉｃＴｏｔａｌＣｏｒｏｎａｒｙＯｃｃｌｕｓｉｏｎＦｅｉｅｒｋａｉｔｉ·Ｙｕｓｈａｎｊｉａｎｇ，ＪＩＡＮＧＸｕｅｊｕｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＲｅｎｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｅｒｓｉｔｙ；ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，ＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ；ＨｕｂｅｉＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００６０，Ｈｕｂｅｉ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｄｒｕｇ ｃｏａｔｅｄｂａｌｌｏｏｎ（ＤＣＢ）ｈａｓｂｅｃｏｍｅｏｎｅｏｆｔｈｅｍａｉｎｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄｉｓｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄｉｎｉｎ ｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｓｍａｌｌｖｅｓｓｅｌｌｅｓｉｏｎｓ，ａｎｄｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎｌｅｓｉｏｎｓ．ＴｈｅｒｅｉｓｌｉｍｉｔｅｄｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅｕｓｅｏｆＤＣＢｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｔｏｔａｌｏｃｃｌｕｓｉｏｎ（ＣＴＯ）ｌｅｓｉｏｎｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｗｉｌｌｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｒｏｌｅｏｆＤＣＢｉｎＣＴＯｌｅｓｉｏｎｓｂｙｃｏｍｂｉｎｉｎｇｔｈｅｉｒｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆａｃｔｉｏｎａｎｄｒｅｌｅｖａｎｔｓｔｕｄｉｅｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｉｎＣＴＯｐａｔｉｅｎｔｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｄｒｕｇ ｃｏａｔｅｄｂａｌｌｏｏｎ；Ｃｈｒｏｎｉｃｔｏｔａｌｏｃｃｌｕｓｉｏｎｌｅｓｉｏｎｓ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ 慢性完全闭塞（ｃｈｒｏｎｉｃｔｏｔａｌｏｃｃｌｕｓｉｏｎ，ＣＴＯ）病变被认为是介入心脏病学中最复杂的冠状动脉病变。

专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径n:Expert Consensus: ___ Coronary ArteriesPathway:___ Journal。

Volume 26.Issue 3.March 2018___ (CTO) of the coronary artery in China。

CTO ns are obstructive ns with a positive TIMI blood flow grade and n time of ≥3 months。

Successful CTO n ___。

improve left ventricular n。

ce the need for coronary artery bypass grafting。

and ___。

the success rate of early CTO-PCI is not high。

Therefore。

it is ___ patients have ___。

___。

___ for patients without corresponding symptoms。

Medical treatment can be considered for CTO ___ a small area of myocardial dominance.术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。

在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。

左冠状动脉建议选用EBU、XB等导管。

6）正向术后处理：正向介入治疗结束后，应及时进行术后处理。

术后处理包括拔管、止血、压迫止血和观察等。

拔管时，应注意拔管顺序和速度，避免拔管过快或过慢导致并发症。

止血时，应根据病变特点选择合适的止血方法，如手压止血、压迫止血和止血带等。

压迫止血时，应注意压迫时间和位置，避免压迫过久或过紧导致并发症。

术后观察时，应注意观察患者的症状和体征，及时发现并处理并发症。

慢性完全闭塞冠状动脉病变患者79例的介入治疗刘新宏;官功昌;崔翰斌;陈新义;王军奎;姚晓伟;吉海鸣【期刊名称】《陕西医学杂志》【年(卷),期】2007(036)002【摘要】目的:回顾分析慢性完全闭塞(CTO)冠状动脉病变实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的临床资料,总结CTO病变特征、PCI的技术方法和近、远期疗效.方法: 对79例含有CTO病变的患者进行PCI治疗,共对98支CTO病变靶血管进行了PCI,CTO闭塞时间3～120(17.8±26.1)月,置入冠状动脉支架161枚.结果:共开通71例患者的CTO靶病变85处,术终达到TIMI 3级血流的病例成功率为89.9%(71/79),病变成功率为86.7%(85/98),完全血运重建率36.7%(29/79).其中CTO闭塞时间3～6个月及6个月以上者其PCI病变成功率分别为93.9%(62/66)和71.9%(23/32)(P＜0.05).有桥侧支存在者成功率低于无桥侧支者,56.3%(9/16)比93.9%(77/82)(P＜0.05).断端成刀切状成功率低于鼠尾状CTO,77.8%(14/18)比91.3%(21/23)(P＜0.05),闭塞段＞15mm的长CTO病变成功率低于短病变者,83.3%(55/66)比90.4%(30/32)(P＜0.05).随访患者78例(98.7%),随访时间4～48(16.7±10.9)个月,无事件生存率为79.7%,心脏不良事件(MACE)发生率为12.7%(10/79),血运重建率为8.9%(7/79).结论:影响成功率的因素有血管闭塞时间、闭塞长度、闭塞末端形态、桥状侧支等,成功PCI治疗可改善CTO患者的临床症状、生活质量及远期预后.【总页数】3页(P183-185)【作者】刘新宏;官功昌;崔翰斌;陈新义;王军奎;姚晓伟;吉海鸣【作者单位】陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068;陕西省人民医院,西安,710068【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.逆向介入治疗慢性完全闭塞冠状动脉病变的术中护理 [J], 王芳2.慢性完全闭塞冠状动脉病变介入治疗的并发症及其处理措施 [J], 陈进业;刘发俊;沈桂东3.血管内超声指导慢性完全闭塞冠状动脉病变介入治疗的疗效探讨 [J], 周浩4.逆向介入治疗慢性完全闭塞冠状动脉病变的术中护理 [J], 王芳;5.血管内超声在慢性完全闭塞性冠状动脉病变介入治疗中的应用效果 [J], 刘士超;简立国因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

㊃综述㊃通信作者:钱宝堂,E m a i l :1553046692@q q.c o m 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗研究现状邹子良,余 海,王 迪,褚泰运,李 驹,钱宝堂(昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心血管内科,昆明玉溪653100) 摘 要:冠状动脉慢性完全闭塞(c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n ,C T O )病变一直困扰着介入医生,在接受冠状动脉造影检查的患者中C T O 病变发生率为15%~20%,临床证据表明成功开通闭塞的血管对患者的预后有积极作用㊂各种理念㊁技术㊁器械的发展层出不穷,使C T O 病变介入治疗水平不断提高㊂本文回顾性分析了国内外多项最新研究,总结C T O 病变的诊疗现状,同时结合相关共识指南,对C T O 病变的介入治疗做一综述,旨在为临床提供参考㊂关键词:冠状动脉闭塞;经皮冠状动脉介入治疗;血管再通中图分类号:R 541.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2024)01-0080-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2024.01.015 冠状动脉慢性完全闭塞(c h r o n i c t o t a lo c c l u s i o n ,C T O )病变一直以来都是冠状动脉(冠脉)介入治疗领域非常具有挑战性的病变㊂依据瑞典㊁意大利㊁加拿大不同时期的多中心大样本注册研究,对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者行冠脉造影,C T O 病变的发生率为15%~20%,甚至18%~52%[1-3]㊂相对于非C T O 病变,C T O 病变经皮冠状动脉介入术(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y in t e r v e n t i o n ,P C I)治疗的成功率低,并发症发生率高,对术者的P C I 策略㊁技巧㊁技术等方面要求较高,被视为P C I治疗最后的堡垒[4]㊂C T O 病变指冠脉管腔完全闭塞且闭塞时间>3个月㊂因C T O 病变常于体检或因冠脉相关疾病进行造影时发现,临床实践中有时很难准确判断血管闭塞时间㊂2021年2月由多国学者组成的慢性完全闭塞学术研究联合会(C h r o n i cT o t a l O c c l u s i o n A c a d e m i c R e s e a r c h C o n s o r t i u m ,C T O -A R C )发表共识提出,C T O 应分为两类:确定的和可能的㊂前者指有典型造影特征表现(前向T I M I 血流0级,同时没有血栓征象,近端纤维帽无造影剂染色㊁侧支循环已建立)及有明确证据表明闭塞时间ȡ3个月的C T O ,后者指仅有典型造影特征表现的C T O [5]㊂1 C T O -P C I 获益理论上讲,部分C T O 病变可形成侧支循环,继续为心肌供血供氧,维持心肌细胞一般生理活动,但这些侧支循环不具有正常冠脉的血流储备能力,不能随着心肌耗氧量的增加而提供更多的血流,从而导致患者活动耐力减低,生活质量下降,长此以往使患者心功能恶化,增加中远期心血管不良事件发生率[6]㊂成功的C T O 病变血运重建可有效改善心肌缺血㊁缓解心绞痛[7],改善左心室功能[8-10]㊂王智琪等[11]的一项荟萃分析提示,与口服药物比较,P C I 治疗C T O 疗效可能更好,此荟萃分析共纳入14项研究(随机对照研究4篇,队列研究10篇)共12223例患者,比较了P C I 和(或)口服药物治疗后C T O 患者全因死亡的情况,结果显示,与口服药物组比较,P C I组患者全因死亡风险更低(R R =0.45,95%C I0.39~0.53,P <0.01)㊂另外,E U R O C T O [12]试验也很好地证明了这一点,这是第一次针对该问题而做的前瞻性㊁随机㊁多中心㊁开放标签和对照的临床试验,共纳入396例C T O 病变患者,以2ʒ1的随机化比率比较P C I 治疗和最佳药物治疗㊂证明在与C T O 相关的稳定型心绞痛患者中,P C I 治疗优于经皮冠脉腔内移植,但代价是死亡或心肌梗死的比例更高㊂与单纯药物治疗相比,P C I 治疗可显著改善稳定性心绞痛合并C T O 病变患者的健康状况㊂成功的C T O 介入干预可以①减轻患者心绞痛不适,提高活动耐力,改善生活质量;②改善患者心心室功能;③降低心律失常的发生风险;④提高患者对缺血事件的耐受度㊂2 C T O -P C I 适应证合理的患者选择和操作者的经验是确保手术成功的关键因素[13]㊂严格把握适应证也是确保手术成功并且使患者获益的关键㊂E u r oC T O C l u b [14]2019年提出,C T O 血运重建的适应证包括:①规范优化药物治疗无效的心绞痛患者;②心脏无创检查(如:心肌灌注显像E C T ;心肌正电子发射计算机断层显像P E T /C T )提示病变血管支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变;③冠脉造影结果提示冠脉病变解剖适合P C I 治疗㊂我国学者葛雷等[4]提出的适应证则㊃08㊃‘临床荟萃“ 2024年1月20日第39卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2024,V o l 39,N o .1为:①患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血㊁心功能不全等症状时;②患者无相应症状,但无创性心肌负荷试验(如心电图运动试验㊁静息/负荷超声心动图和静息/负荷心脏核素检查等)发现存活心肌或较大心肌缺血负荷时㊂如果患者符合上述适应证,医生应根据患者病情㊁病变特征及患者意愿,选择内科介入治疗或外科手术㊂当C T O病变患者无存活心肌证据㊁心肌缺血负荷较小或闭塞血管支配较小范围心肌时,建议药物治疗㊂3C T O-P C I策略3.1手术开通策略 C T O-P C I除了与术者的经验㊁判断有关外,也与手术策略直接相关[15]㊂目前较为流行的有H y b r i d策略流程㊁A P C T O路径㊁C T O C C路径㊁欧洲C T O策略流程㊂现着重讲述H y b r i d策略流程[16]及由我国学者提出的中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(c h r o n i ct o t a l o c c l u s i o n c l u b,C h i n a,C T O C C)路径㊂3.1.1 H y b r i d策略流程 H y b r i d策略流程建议完善双侧冠脉造影后从近端纤维帽形态㊁病变长度㊁远端血管情况㊁是否具有适合逆向操作的侧支循环4个方面进行评估㊂该策略将导丝通过技术分为:正向导丝开通技术㊁逆向导丝开通技术㊁正向夹层再入技术(a n t e g r a d e d i s s e c t i o n r e e n t r y,A D R)㊁逆向夹层再入技术(r e t r o g r a d e d i s s e c t i o nr e e n t r y,R D R)㊂该策略建议当近端纤维帽清晰㊁远端血管清晰,远离主要分支,病变长度<20mm可采用正向导丝开通技术,失败或病变长度>20mm可采用A D R技术,若两者失败可采用R D R技术;当近端纤维帽不清㊁远端血管弥漫病变㊁具备可利用的侧支循环㊁病变长度<20mm可采用逆向导丝开通技术,失败或病变长度>20mm可采用R D R技术,若两者失败可采用A D R技术㊂该策略简单明了,可操作性强,但忽视了平行导丝技术及血管内超声(i n t r a v a s c u l a r u l t r a s o u n d,I V U S)的作用㊂3.1.2 C T O C C路径在结合我国临床实践并回顾该领域相关资料和研究进展的基础上,C T O C C起草了‘中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径“,指出C T O-P C I前绝大多数患者应进行多角度双侧冠脉造影,对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构(如严重迂曲㊁开口起源异常㊁起始部完全闭塞)的C T O病变患者,推荐术前行冠脉C T 血管造影㊂同时指出仔细反复阅读冠脉造影是C T O 病变介入治疗的基石[17]㊂术前有效评估对手术策略的制定及实施至关重要,评估包括对病变近端㊁体部以及远端的形态㊁分支血管㊁钙化迂曲等,以及对侧支血管的来源㊁直径㊁角度㊁长度等㊂C T O-P C I成败的关键莫过于导丝是否能够通过闭塞血管,因此仔细对病变进行评估,注重个体差异,依据策略,选择适合患者的手术方式,对提高手术的成功率㊁减少手术并发症至关重要[18]㊂C T O C C路径建议首先看有无锥形残端,如果闭塞近端呈锥形残端,建议正向介入治疗㊂当正向导引钢丝更替失败后,根据闭塞段长度㊁闭塞段以远血管有无弥漫性病变及是否累及较大分支血管,选择平行导引钢丝技术或AD R技术㊂正向介入治疗失败,如果有可以利用的侧支血管,可尝试逆向介入治疗㊂如果闭塞近段无残端或解剖结构不清,建议在I V U S 指导下进行介入治疗㊂当I V U S指导治疗失败或者无条件进行I V U S指导时,术者应根据是否存在可以利用的侧支血管及闭塞远端血管段的病变特征和解剖结构,选择A D R技术或逆向介入治疗㊂相比起H y b r i d策略,C T O C C路径看起来似乎更加繁琐,但它却更具实用性及临床可行性㊂3.2手术终止策略并不是每一例C T O病变患者的闭塞血管都能如愿开通,无限制延长手术时间对术者和患者都是伤害,何时终止手术对手术的把控是对术者决策力的考验㊂2017年亚太C T O俱乐部C T O-P C I路径[19]及2019年欧洲C T O俱乐部路径[20]都给出了各自的意见,参考两者的推荐意见, C T O C C建议当出现下列情况,且手术仍无明显进展时,术者应考虑终止手术:①手术时间超过3小时;②对比剂用量超过4倍估算的肾小球滤过率;③放射剂量超过5G y,为减少放射剂量同时建议采用以降低图像每秒帧数(15帧/s降低为7.5帧/s)为核心的放射优化成像策略实施复杂C T O-P C I,降低患者的急性放射损伤及术者的长期放射累积剂量[17]㊂灵活地参照C T O-P C I终止条件对于每一位术者来说是非常有必要的㊂4导丝通过技术目前的C T O-P C I导丝通过技术大致可主要分为两大类,即正向P C I技术及逆向P C I技术,与此同时,主动迎接技术(a c t i v e g r e e t i n g t e c h n i q u e,A G T)也逐渐成熟了起来㊂A G T于2018年由葛均波院士提出,该技术需要在逆向导引钢丝通过C T O病变之前,尽可能前送延伸导管或子母导管,使其头端尽可能靠近逆向导引钢丝头端㊂A G T与现行的逆向技术灵活搭配,既可以提高手术效率㊁保证手术成功率,同时又能在最大程度上避免近段血管损伤[21]㊂在C T O-P C I过程中,有时由于血管结构的破坏,C T O血管节段的结构往往很难区分,故近年来㊃18㊃‘临床荟萃“2024年1月20日第39卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2024,V o l39,N o.1血管结构 的理念逐渐发展起来㊂在该理念的基础上,逐渐形成了一系列的技术㊂正向相关技术主要包括基于导引钢丝的内膜下寻径及再入真腔技术及其衍生术式㊁限制性正向内膜下寻径技术等,以及基于特定器械C r o s s B o s s(B o s t o n S c i e n t i f i c C o m p a n y)㊁S t i n g r a y(B o s t o nS c i e n t i f i cC o m p a n y)球囊的A D R技术㊂逆向血管结构理念相关技术包括控制性正向和逆向导引钢丝内膜下寻径(c o n t r o l l e d a n t e g r a d e a n d r e t r o g r a d e s u b i n t i m a l t r a c k i n g, C A R T)㊁r e v e r s e-C A R T等㊂细节到导丝操作上又有强力曲节导引钢丝技术㊁穿刺-曲节导引钢丝技术㊁球囊辅助内膜下再入真腔技术㊁边支球囊辅助内膜下再入真腔技术㊁强力穿刺技术㊁双腔微导管支撑下穿刺技术等㊂I V U S指导在C T O介入治疗的各种正向㊁逆向技术策略中均有着广泛的应用,贯穿了寻找闭塞入口,判断导丝位置,指导穿刺真腔以及开通后优化支架置入的全过程,不仅可以提高P C I成功率,更重要的是有助于减少介入相关并发症,提高安全性并改善远期预后[22-24]㊂影像融合技术也为术者操控导引导丝通过闭塞段提供路径参考,减少了放射辐射量及造影剂用量,提高导引导丝通过闭塞病变机率[25]㊂但在很多时候,由于导丝不能成功进入远段血管真腔,或者虽然进入远段真腔,但由于内膜下贯通可能导致大的边支丢失,预后不良,可选择单纯行内膜下斑块修饰技术[26]㊂5高阻力病变通过技术尽管随着C T O技术的不断推广,临床实践中仍然有不少C T O病例在导丝通过后因无法前送球囊㊁支架无法到位而导致手术失败㊂目前应对导丝通过后球囊无法通过的C T O高阻力病变常用的方法有:更换小球囊递增扩张㊁棘突球囊匍匐前进㊁球囊辅助爆破技术㊁多导丝挤压斑块㊁螺纹穿通导管㊁使用延长导管㊁换用更强支撑指引导管㊁分支锚定等,同时冠脉内斑块消蚀术及冠脉旋磨术又给了我们新的选择㊂冠脉内斑块消蚀术可通过光消蚀效应㊁声波效应㊁空泡效应等对C T O段高阻力病变进行硬斑块修饰㊁震荡等作用[27],促进后续球囊通过及充分扩张病变,理论上可显著提高C T O高阻力病变手术成功率㊂张紫微等[28]回顾性分析了自2020年5月至2021年8月在云南省阜外心血管病医院冠心病中心应用导丝通过后球囊无法通过的C T O病例共计51例,其中22例应用准分子激光冠脉内斑块消蚀术, 29例采用其他临床常规方法,结果显示手术总成功率为90.2%(46/51),准分子激光冠脉内斑块消蚀术组成功率为100%(22/22),非准分子激光冠脉内斑块消蚀术治疗组成功率为82.7%(24/29),两组患者均未发生血管穿孔㊁心包填塞并发症㊂可见准分子激光冠脉内斑块消蚀术显著提升C T O-P C I手术成功率,但由于缺乏更多的前瞻性㊁随机对照研究,其安全性,有效性还需进一步验证㊂冠脉旋磨术目前广泛用于严重钙化病变的治疗,其目的是降低血管阻力,提高器械通过率和手术成功率,理论上可用于高阻力C T O病变的治疗㊂李文铮等[29]为了探究此类问题,设计了一次前瞻性研究,共纳入冠脉旋磨患者137例,其中C T O病变组32例,非C T O病变组105例,结果提示:两组患者冠脉旋磨术后心肌梗死溶栓治疗试验(T I M I)血流分级Ⅲ级比例比较,差异无统计学意义(均P>0.05)㊂术中并发症和住院期间不良心脑血管事件发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)㊂提示冠脉旋磨术在C T O介入治疗中是安全有效的㊂在实践过程中,合理选择运用各类手术器械㊁及时转换手术方法策略是提高手术成功率减少不良事件发生的制胜法宝㊂6小结就目前而言,冠脉C T O病变在许多拥有熟练术者的心血管介入中心手术成功率已经很高了,但由于我国各地区医疗水平发展并不均衡,导致许多地区的医院开通成功率并不高,因此C T O-P C I技术的普及推广以及对术者规范专业的训练仍然十分必要㊂另外,由于介入技术的发展年限并不是很长,期待更多关于C T O-P C I预后研究及长期随访结果㊂参考文献:[1] Råm u n d d a lT,H o e b e r s L P,H e n r i q u e sJ P,e ta l.C h r o n i ct o t a l o c c l u s i o n s i n S w e d e n--a r e p o r t f r o m t h e S w e d i s hC o r o n a r y A n g i o g r a p h y a n d A n g i o p l a s t y R e g i s t r y(S C A A R)[J].P L o SO n e,2014,9(8):e103850.[2] T o m a s e 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s,J a n u a r y20,2024,V o l39,N o.1[J].C i r c u l a t i o n,2021,143(5):479-500.[6]朱伯达,赵帅,汪钦,等.经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞合并左心室射血分数降低患者的远期疗效[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(3):193-198.[7] R o s s e l l o X,P u j a d a s S,S e r r a A,e t a l.A s s e s s m e n t o fi n d u c i b l em y o c a r d i a l i s c h e m i a,q u a l i t y o f l i f e,a n df u n c t i o n a ls t a t u s a f t e r s u c c e s s f u l p e r c u t a n e o u s r e v a s c u l a r i z a t i o n i np a t i e n t s w i t h c h r o n i ct o t a lc o r o n a r y o c c l u s i o n[J].A m JC a r d i o l,2016,117(5):720-726.[8]沈迎,全进伟,杨晨蝶,等.冠状动脉侧支循环对冠状动脉慢性闭塞病变伴心力衰竭患者介入治疗后左心功能的影响[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(9):653-659.[9]d e W i n t e r RW,S c h u m a c h e r S P,v a n D i e m e n P A,e ta l.I m p a c t o f p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o no fc h r o n i c t o t a lo c c l u s i o n so na b s o l u t e p e r f u s i o ni nr e m o t e m y o c a r d i u m[J].E u r o I n t e r v e n t i o 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CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。

CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。

CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。

然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。

术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。

短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。

长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。

只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。

CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。

在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。

需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。

在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。

必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。

除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。

在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。

经桡动脉逆行介入治疗右冠状动脉慢性完全闭塞2例（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：李波，黄石安，谢晓明，王怀龙【关键词】冠状动脉慢性完全闭塞；逆行介入术经皮冠状动脉介入治疗(PCI)冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是一个挑战性的课题，被视为PCI的最后“堡垒”。

国外和国内少数介入中心尝试用逆行导丝技术介入治疗CTO病变取得一定进展，而经桡动脉行逆行技术鲜见报道，本院采用此技术治疗2例高难度右CTO病变并获得成功，现报道如下。

1 临床资料病例1：患者男，46岁，反复胸闷痛10 a，再发1月余。

患者入院前10 a因急性下壁心梗在我科行PCI术予前降支（LAD）、回旋支（LCX）植入支架。

此次入院查体无特殊阳性体征。

冠脉造影示: LCX和LAD 的支架内无内膜增生，无狭窄，右冠状动脉（RCA）近段及中段完全闭塞，近中段之间有一小段冠脉显影，呈“孤岛样”血管闭塞病变，远段及近中段通过LAD和LCX侧支显影（图1、2）。

手术过程：送指引导管XB 4.0至左冠口，送指引导丝Fielder及OTW球囊到LAD远段，通过心尖侧支顺利逆行到RCA远段，经右桡动脉送指引导管JR4.0至右冠口，送指引导丝Pilot 150经LAD至RCA远段，并逆行穿透闭塞病变段进入JR 4.0指引内，经JR 4.0送指引导丝NS至RCA远段，送2.5 mm×20 mm球囊全程病变处多次扩张，送2.5 mm×33 mm，3.0 mm×33 mm及3.0 mm×29 mm支架至RCA远段、中段及近段，3枚支架串联，即刻复查造影，未见残余狭窄及内膜撕裂，血流TIMI 3级（图3、4）。

病例2：患者男，67岁，反复胸闷痛4 a，再发胸痛1个月，患者入院前1个月诊断为急性广泛前壁心梗并予LAD植入支架，今为进一步PCI治疗来住院。

此次入院查体无特殊阳性体征，有“糖尿病”史5 a。

冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗器械进展研究示冠状动脉造影中有30%以上提示为CTO病变，且接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗者不足8%，占全部PCI 治疗病例的10%～20%，CTO病变手术成功率较非闭塞性冠状动脉病变为低。

国内循征医学数据显示介入治疗CTO病变成功率为62%～85%(平均为75．1%)，随着器械改良及手术经验的积累，CTO手术成功率可提高到92%［4］CTO病变患者的死亡率增加，而再血管化治疗使患者受益，改善CTO患者的预后，改善左心室功能，减轻心室电重构。

循证医学证据表明，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（CTO）病变的血运重建可显著改善患者预后［1,2］。

近几年，CTO介入治疗成功的比例越来越高，这主要受益于介入治疗器械的不断完善及技术的不断提高，及术者对病变及器械的充分理解，本文对冠脉介入器械进展做一综述。

1.导丝CTO病变不成功95%为导丝不能通过病变，因此导引钢丝在TO病变的处理上有重要的作用。

CTO病变时间长、病变硬，普通工作导丝由于穿透性或操控性的原因，无法顺利通过病变。

近几年随着新导丝的出现，CTO病变的成功率有了明显的提高。

1.1Fielder系列Fielder系列是Asahi公司生产的，主要有Fielder、Fielder-FC、Fielder-XTR、Fielder-XTA系列，其头端直径、硬度、不透光及亲水涂层区域均不同（Fielder系列导丝性能比较见表１）。

其中Fielder-XT 是针对CTO病变中微通道[3]存在的特性，其头端直径为0.009F，硬度为0.8g，附16cm长度的不透光及亲水涂层区域。

对于存在微通道的CTO病变，Fielder-XT导丝目前已成为首选工作导丝。

但Fielder-XT存在操控性不足、头端易变形及容易进入内膜下等缺陷，而Fielder-XTR导丝在这些方面作了相应的改进。

慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion, CTO)是指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3个月的病变。

CTO目前仍然是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Interve ntion，PCI)最富挑战性的病变。

尽管近年来在CTO病理生理基础、专用器械和PCI手术技巧等方面都取得了很大的进展，但是成功率低并不尽如人意，传统的PCI方法成功率在50-70％左右[1]。

既往如激光导丝、射频导丝、超声振动系统、钝性小撕裂等方法可提高未成功病变的50％成功率。

总成功率可提高至60-80％。

但这些装置虽然带来成功率，但也可以增加例如穿孔等并发症等。

临床很难如此高的并发症，故没有广泛应用。

2005年日本医生开创的逆向介入治疗CTO技术，明显提高了CTO病变介入治疗的成功率，CTO病变介入治疗成功率从以往的70％左右上升为2006年的90％以上。

逆向介入治疗技术成为目前最有希望提高CTO病变介入治疗成功率的技术之一。

概念逆向PCI是指通过对侧或同侧侧支循环血管所形成的交通血管，或经过外科搭桥术后的桥血管，进入闭塞病变远端，进行犯罪病变的介入治疗。

按照日本医生Saito[2]的总结，包括以下6种技术：1 对吻导丝技术：如果CTO病变相对较软，逆行导丝相对容易进入病变的近端。

如果逆行导丝进入CTO纤维帽近端附近，前向导丝可以以此为目标，最后双向导丝相互汇合。

2 仅作为标志技术：即使前向导丝可以汇合，前向导丝将逆向导丝可作为标志，继续沿该标志进入血管远端。

这样可以减少造影剂的用量。

3 控制性前向和逆向内膜下寻路技术（CART）或反向CART技术：前向和逆向导丝均进入内膜下的情况下，反向送入球囊，在病变的内膜下扩张，制造一个空间，使顺向的导丝通过制造的空间进入血管远端，日本医生Katoh是应用这种方法的先驱，他命名这种方法为C ART技术（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）。

CTO病变治疗策略进展（全文）冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。

尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。

1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。

未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约¼患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。

然而大多数（60％）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。

此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。

近1/4患者无任何症状；有症状的CTO患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。

经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16％－52％存在CTO病变；STEMI患者中约10％合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG 手术史的患者，CTO的比例更是高达54％－89％。

然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO 人群中仅有12.4％患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8％。

加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9％接受了PCI，而34％和57％的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。

2.CTO患者预后不良。

大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。