《意健险培训讲义》PPT课件

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（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效 不存在逻辑空白 证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
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交流目录
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险综合赔付角度道德风险防范
三
• 部分特殊意健险理赔政策解读
四
• 理赔服务业务探讨
五
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（二）合同效力审核
确定事故发生时保单处于有效状态 排除事故发生于投保前 审核投保时是否有可保利益 审核投保手续完备、排除代签名现象 是否存在不实告知 审核其他影响合同有效性的因素
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（三）事故真实性审核
审核保险事故是否确实发生。 获取信息的途径： 当事人或目击者的描述 事故处理机构的专业证明 现场查勘资料 专门设计的逻辑问卷 现场再现
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
护理 保险
财险公司可经营的寿险业务
产险公司
意外伤 害和短 期健康 保险
寿险公司
财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
我司主营业务
1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。

①被保险人事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生 是被保险人事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是 被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预 见到。
②伤害的发生违背被保险人的主观意愿，主要表现为：被保险 人预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免。或 者被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施 避免，但由于法律或职责上的规定，不能躲避。
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(1)
伤害亦称损伤，指被保险人的身体受到侵 害的客观事实。伤害由致害物、侵害对象、 侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。
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(2)意外 外来的非疾病的 没有预见到的，非故意的
意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险 人事先没有预见到的或伤害的发生违背被保险人的主观意愿。
突然的
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(3)
意外伤害的定义可以表述为：在被保险人 没有预见到或违背被保险人意愿的情况下， 突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害
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2 意外伤害保险定义可以表述为：意外伤害保险是以被保险 人因遭受意外伤害造成死亡、残废等为给付保险金条件的 人身保险业务。
2．按投保动因分类
（1）自愿意外伤害保险 （2）强制意外伤害保险
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3．按保险危险分类
（1）普通意外伤害保险 （2）特定意外伤害保险
4．按保险期限分类
（1）一年期意外伤害保险 （2）极短期意外伤害保险 （3）多年期意外伤害保险
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5．按险种结构分类
（2）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。

核保政策的一般规则
•合法团体中身体健康、能正常工作或学习的人员，均 可作为被保险人 •外籍人员及港、澳、台人员投保健康险的前提是：必 须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任 适用范围仅限中国大陆。
•被保险人为出境人员时，只能投保意外险及意外伤害 医疗险，按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。 •一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为8人， 四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到 20人；住院安心、意外津贴、重大疾病最低人数为20人， 住院医疗和女性安康最低人数为50人，其他健康险种最 低人数8人。
保额（总计） 主被保险人
配偶
子女
保费
意外伤害保险
意外医疗保险
家庭财产基本 险
8万元 0.2万元 2万元
盗窃险
1万元
水暖管爆裂险 及 家庭住户第 1万元 三者责任险
30000元
30000元
20000元
1000元
500元
500元
房屋以及装修保额10000元 家电、床上用品、服装、家具保额10000元
家电、床上用品、服装、家具保额8000元 现金金银珠宝饰品盗窃险 2000元
以下特别约定各机构必须在客户投保前在投保单上及对应 的保单上注明： （1）投保传统健康险（非大病医疗及补充医疗保险） ——投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引 起的保险事故为除外责任。 （2）客户投保的产品中含有意外伤害医疗的契约中，应说 明 ——被保险人因为第三者造成伤害而引起的医疗费用中依 法由第三者承担的部分，本公司不承担保险金责任。 （3）对于承担境外意外保险责任
意外险和健康险知识培训
2019年3月30日
主要意外险产品
团体意外伤害保险

保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有 保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有 保险利益； 保险利益/人身保险的保险利益概念
保险基本原则在意外险的应用 – 保险利益原则 新《保险法》中有关人身保险利益的规定 ① 本人 ② 配偶/子女/父母 ③ 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其 他成员、近亲属。 ④ 与投保人有劳动关系的劳动者 ⑤ 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投保人对被保险人具有保险利益。
人身保险的基本分类方式
• 人寿保险
• 意外伤害保险
• 健康保险
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险 人按合同规定给付保险金的一种保险。 • 意外伤害概念 意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被 保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得 毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险 人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经 济损失 • 补偿原则的两个派生原则 • 代位求偿 • 分摊原则
保险基本原则在意外险的应用
补偿原则
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 • 劳动关系的定义 • 所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者 在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务 关系。 • “合同效力”案例 • A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内 ，B职工辞职跳槽，保单未作任何批改。后B不幸身故，保 险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不 承担保险责任？

每天一定的金额给付保险金，降低误工期间的收 入损失；
关键词：意外或疾病、最多180天；
注意：每一被保险人投保的每日津贴不能超过其税后日工 资总额的80%。
精选PPT
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意健险普通保单式业务产品（6/6）
重疾团体疾病保险
年龄限制：投保年龄为0－60周岁；
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意健险产品体系介绍（1/3）
意外险和健康险
人身险产品体系
人寿保险
意外险 短期意外险 长期意外险
健康险
短期健康险
长期健康险
死亡保险
被保险人 因疾病或 意外导致 身故
产险公司尚不能经营
生存保险
被保险人生 存则给付 （通常是指 养老金）
两全保险
在保险期限 内，无论被 保险人生存 和死亡，均 承担保险责 任
1、保险单（凭证）原件/复印件 2、 医疗费用收据原件 3. 事故者身份证明 4. 门诊病历 5. 住院病历或出院小结 6. 医疗费用明细清单/处方 7. 病理/血液/影像检查报告 8. 居民死亡医学证明书或法医鉴定书 9. 户口注销证明 10. 丧葬火化证明 11. 有关部门出具的意外事故证明 12. 残疾鉴定报告 5. 13. 受益人身份证明 6. 14. 受益人与事故者关系证明
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中国“第三领域”的医疗险市场广阔
年人均医疗费 用(1998,$)
自付比例(%) 每千人病床 (1999)
中国 15
50
1.7
台湾 韩国 日本
720 750
1,900
31 50
10
5.7 5.1
13.1
美国
4,100
30
3.2
•目前中国医疗费用的支出仍很远落，但随着于医保改革

企业团体意外险介绍
一、企业生产中存在那些人身伤害事故 二、团意险能帮助解决哪些问题 三、企业团体意外伤害保险方案
企业团体意外伤害保险方案
目
录
保险基本分类及人身意外伤害保险简介
人身意外伤害保险险种分类
我司部分意健险险种介绍
我司部分意健险险种介绍
★普通类意外险产品简要介绍
★特殊群体意外险产品简要介绍
★交通意外类产品简要介绍 ★旅行意外类产品简要介绍
普通类意外险产品简要介绍
险种名称 主险 阳光团 体意外 伤害保 险 阳光附加团 体意外伤害 医疗保险 阳光附加意 外伤害住院 现金补贴团 体医疗保险 阳光附加高 风险运动意 外伤害保险 条款 附加险 投保范围 保险责任 保险金额
险种名称
主险
附加险
投保范围
保险责任
保险金额
阳光短 期团体 意外伤 害保险
年满16周岁的自 然人
因意外伤害事故导致 的身故、残疾及医疗 费用的给付
阳光短 期综合 意外伤 害保险
16—65周岁、身 体健康、能正常 工作或正常生活 的自然人
因意外伤害事故导致 的身故、残疾及医疗 费用的给付
双方约定，每人最高 保额30万元
1、意外伤害保险责任：意外死亡给付和意外伤残给付
是人身意外伤害保险的基本保险责任。疾病导致 被保险人的死亡和残疾不属于其保障范畴。
2、意外伤害: 一般期限较短，有一个关于责任期限的规定， 即限定被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期限内， 自遭受意外伤害之日起的一定时期内（如180天）造成的 特定后果由保险人承担责任。 3、保险金的给付：定额给付。
1、生产中职工受到伤害的情形 （9）高处坠落：指由于重力势能差引起的伤害事故。如从各种架 子、平台、陡壁、梯子等高于地面位置的坠落或由地面踏空坠 入坑洞、沟以及漏斗内的伤害事故。但由于其他事故类别为诱 发条件而发生的高处坠落，如高处作业时由于人体触电坠落， 不属于高处坠落事故； （10）坍塌：指建筑物、堆置物等倒塌和土石塌方引起的伤害事 故。如因设计、施工不合理造成的倒塌以及土方、岩石发生的 塌陷事故。但不包括由于矿山冒顶、片帮或因爆破引起的坝塌 的伤害事故； （11）冒顶片帮：指在矿山工作面、通道上部、侧壁由于支护不 当，侧压力过大造成的坍塌伤害事故。顶板塌落为冒顶，侧壁 坍塌为片帮。一般因二者同时发生，称为冒顶片帮。如矿山、 地下开采及其他坑道作业发生的坍塌事故； （12）透水：指在地下开采或其它坑道作业时，意外水源造成的 伤亡事故。如地下含水带或被淹坑道涌水造成的事故。但不包 括地面水害事故；

以下特别约定各机构必须在客户投保前在投保单上及对应 的保单上注明： 的保单上注明： 投保传统健康险（非大病医疗及补充医疗保险） （1）投保传统健康险（非大病医疗及补充医疗保险） ——投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引 投保前已患疾病、 投保前已患疾病 起的保险事故为除外责任。 起的保险事故为除外责任。 客户投保的产品中含有意外伤害医疗的契约中， （2）客户投保的产品中含有意外伤害医疗的契约中，应说 明 ——被保险人因为第三者造成伤害而引起的医疗费用中依 被保险人因为第三者造成伤害而引起的医疗费用中依 法由第三者承担的部分，本公司不承担保险金责任。 法由第三者承担的部分，本公司不承担保险金责任。 （3）对于承担境外意外保险责任 ——恐怖事件属于除外责任。 恐怖事件属于除外责任。 恐怖事件属于除外责任
影响健康险价格的风险因素
•年龄 •性别 •以往赔付经验 •人口素质 •当地医疗管理水平 •职业 •地区
核保政策的一般规则
•合法团体中身体健康、能正常工作或学习的人员，均 合法团体中身体健康、能正常工作或学习的人员， 合法团体中身体健康 的人员 可作为被保险人 •外籍人员及港 、 澳、台人员投保健康险的前提是： 必 外籍人员及港 台人员投保健康险的前提是： 外籍人员及港、 须在中国大陆居住并工作半年以上，并且， 须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任 适用范围仅限中国大陆。 适用范围仅限中国大陆。 •被保险人为出境人员时，只能投保意外险及意外伤害 被保险人为出境人员时 被保险人为出境人员 医疗险，按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。 医疗险，按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。 •一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为8人， 一 三类行业，团体投保的最低投保人数为8 四类及四类以上行业的团体投保， 四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到 20人 住院安心、意外津贴、重大疾病最低人数为20 20人 20人；住院安心、意外津贴、重大疾病最低人数为20人， 住院医疗和女性安康最低人数为50 50人 住院医疗和女性安康最低人数为50人，其他健康险种最 低人数8 低人数8人。

2001年4月7日-4月11日，刘某之子因患急性 淋巴细胞性白血病住院治疗。此后随着病情
• 同年5月30日，刘某以父亲身份保险公司申请给付其子重 大疾病保险金。保险公司审核了刘某提供的其子病历材料， 经过核查认为符合赔偿条件，于当年6月19日支付了4万元 的保险金。
• 同年12月，刘某之子因病身故；2002年1月，刘某又向保 险公司申请理赔金色夕阳养老金12万元。
Accident insurance and health insurance 第八章 意外伤害保险与健康保险
第一节 人身意外伤害保险
• 2003年1月5日下午3时，被保险人刘某与他人在家聚 众吸食毒品，忽闻派出所上门查毒，情急之下，刘某 就从窗口跳了下去。
• 丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意 外保险单，理赔金额共15万元：一张是A保险公司的 保单，另一张是B保险公司的保单，两份保险都是刘 某单位购买的。
（2）被保险人在责任期限内残废或死 亡。
（3）意外伤害是死亡或残废的直接原 因或近因
保险期限
➢ 一般为一年或一年以内。
责任期限
➢被保险人遭受意外伤害的事件发生在保
险期内，而其在遭受了意外伤害之后的一
定时期内造成的死亡或残疾的后果，保险
人就要承担保险责任。自遭受伤害之日起
的一定时期为责任期限。（责任期通常为
• 2.疾病是非先天性的原因所致
• 3.疾病是由于非规律性的生理现象 所致
二、健康保险的特点
① 保险金具有补偿的特殊性。 ② 保险人拥有代位追偿权。 ③ 保险人赔付具有变动性和不易预测性。 ④ 多为短期合同。 ⑤ 易发生道德风险。
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三、健康保险的若干特别规定
（一）免赔额条款 即在一定金额下的费用支出由被保险人

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条款介绍－－旅游景点（娱乐场 所）游客人身意外伤害保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的人 被保险人：凡身体健康，在保险人认可的旅游景点（娱乐场所）游 览（娱乐）的人 保险责任：意外身故、意外残疾 参考费率：统一 保险期间：次
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条款介绍－－民用燃气用户人身 意外伤害保险
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条款介绍－－家庭人身意外伤害 保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的个人 被保险人：A款：凡年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁、身体健康、 能正常工作或正常劳动的个人 ； B款：凡身体健康，年满18周岁至70周岁的投保人本人及其共同居住 的家庭成员（以户籍资料为准） 保险责任：意外身故、意外残疾、意外伤害住院医疗 参考费率：统一 保险期间：一年
附加条款： 附加交通意外伤害加倍给付保险
Return

条款介绍－－个人人身意外伤害保险
投保人：具有完全民事行为能力的人，18周岁（含18周岁）以上 被保险人：16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动 的个人 保险责任：意外身故、意外残疾、烧伤 除外责任：。。。。。。 参考费率：按职业类别等级递增 保险期间：一年
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条款介绍－－团体补充工伤保险
投保人：被保险人所在单位可作为投保人投保本保险 被保险人：年龄在十八周岁（含）至六十周岁（含）之间，身 体健康，能正常工作并已参加当地工伤保险的员工，可作为本 合同的被保险人。 保险责任：被保险人因工伤致残 保险期间：1年
Return
条款介绍－－新闻记者执法人员团体意外伤害保险
投 保人：被保险人本人 被保险人：到县、区级以上（含）或二级以上（含）的医疗机构就 诊、接受治疗的人员 保险责任：医疗意外或事故身故、意外残疾、烧伤 参考费率：分3类 保险期间：每次治疗

意外伤害险保障范围
意外伤害险主要针对意外事故导致的身体残疾或死亡提供保障，包括交通事故、自然灾害、意外跌倒等常见意外 事故。
健康保险保障范围
健康保险主要针对疾病和意外伤害导致的医疗费用支出提供保障，包括住院费用、手术费用、药品费用等。
理赔流程的区别与联系
意外伤害险理赔流程
意外伤害险的理赔流程相对简单，通常需要被保险人提供意外事故证明、医疗证明等相关材料，保险 公司根据合同约定进行理赔。
提供经济赔偿
被保险人因意外伤害导致身体受 损或丧失工作能力时，保险公司 将给予经济赔偿，帮助被保险人
度过难关。
分散风险
通过购买意外伤害险，个人或团体 可以将意外伤害带来的经济风险分 散到保险公司和社会大众，减轻自 身负担。
提高保障水平
意外伤害险可以提供全面的保障， 包括因意外导致的身故、残疾、医 疗费用等，提高被保险人的保障水平。
提高社会福利水平 健康保险能够提高社会福利水平，使更多的人能 够享受到优质的医疗卫生服务，提高人民的生活 质量。
健康保险的保障范围
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保障对象
健康保险的保障对象可以是个人、家庭或团体。个人可以是具有特定健康状况的 个体，而家庭和团体则可能因共同需要而购买健康保险。
健康保险的保障对象通常包括被保险人因疾病、意外伤害、生育或身体检查等原 因产生的医疗费用、收入损失等。
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健康保险的保障内容通常包括住院医疗费用、门诊医疗 费用、手术费用、药品费康保险还可以提供一些 额外的保障，例如收入损失补偿、康复津贴、疾病预防 等。
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健康保险的保障内容可以根据具体产品和需求进行定制， 以满足个性化的需求。
健康保险的理赔流程
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特点
意外伤害险具有低保费、高保障 的特点，提供一次性给付和报销 相结合的赔偿方式。