围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识(2014)

第3章经食道超声心动图经食道超声心动图(Transeophageal Echocardiography，TEE)最初由Franzin医生在1976年提出，至80年代得以在临床广泛应用。

经胸壁超声心动图(Transthoracic Echocardiography，TTE)检查时常因肺气肿、肥胖、胸壁畸形等阻碍，不能获得满意的图像(约占20%)，致使诊断受到限制。

食道超声心动图(TEE)的提出为心脏超声检查开辟了一个新的途径，由于探头位置的改变，由后向前近距离扫查心脏深部结构，可纵横两个方向扫查，丰富了信息量。

目前TEE探头在技术上已经和常规TTE探头完全同步，具备了M型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能；且其它新的技术也都能在TEE探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。

同时，TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便。

一、经食道超声仪一台完整的配备了TEE的超声仪包括TEE探头(换能器)、主机和与之匹配的图像记录系统。

换能器是超声检查的关键部件，它通过特定的压电晶片将电信号换成超声信号发射至人体心脏，然后将经过心脏反射回来的超声信号转换成电信号。

主机主要是控制发射超声频率和接收反射回来的超声信号，以灰阶图像或多普勒频谱等显示出来。

主机配备有强大计算机功能的图像处理系统。

目前TEE探头主要有下列三种：①单平面TEE探头：早期的成人TEE探头是单平面，该换能器由64晶体片组成，频率多为5MHz或7.5MHz，长约27mm，，宽约13mm，厚约11mm，安装在直径约10mm的胃窥镜的前端。

单平面TEE探头只能作水平扫描，不利于完整显示心脏解剖结构。

该探头有二个操作控制钮来控制换能器的前后倾斜和左右位移。

②双平面TEE探头：该探头由水平扫描和纵向扫描两组换能器上下排列组成，换能器均由32或48晶体片组成，其中心点相距约1cm，由计算机控制两组晶体片交替互相垂直方向发射扫描，能方便显示主动脉弓横断面、心脏长轴切面。

临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。

研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。

英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。

中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。

近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。

该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。

二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。

临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。

本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。

任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。

三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。

1.心电图所有患者均应监测心电图。

常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。

2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。

血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。

测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。

麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常.确保麻醉深度适宜.避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响.维持良好的组织灌注.内环境和生命体征稳定的重要措施。

为适应近年来科学研究与医疗实践的进展.特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。

二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）.由细胞膜所分隔。

通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节.使细胞内液的容量和成分保持恒定。

细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1）.并随年龄增加有一定变化（见附件2）.其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。

细胞内液以K+为主.细胞外液以Na+为主.Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。

维持正常的细胞外液容量.尤其是有效循环血容量.是液体治疗的关键。

血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成.其中15％分布于动脉系统.85％分布于静脉系统。

血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素）.白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。

组织间液分布于血管与细胞之间.机体代谢产物可在其间进行交换.过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。

正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过.但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过.从而使其保留在血管内。

决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)].Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率.即毛细血管壁对液体的通透性.普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数.当δ为0时.血浆蛋白分子可自由通过细胞膜.当δ为1时.血浆蛋白分子不能通过细胞膜。

概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，防止手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。

为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识〔2007〕》进行修订。

人体液体分布人体体液分为细胞内液〔ICF〕和细胞外液〔ECF〕，由细胞膜所分隔。

通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。

细胞外液由组织间液〔IFV〕和血浆〔PV〕组成〔见附件1〕，并随年龄增加有一定变化〔见附2〕，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。

细胞内液以K+ 为主，细胞外液以Na+ 为主，Na+ 是形成细胞外液渗透压的主要物质。

维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。

血液是由60% 的血浆和40% 的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15% 分布于动脉系统，85% 分布于静脉系统。

血浆中含有无机离子〔主要是Na+ 和CI-〕和溶于水的大分子有机物〔主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素〕，白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。

组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。

正常血管内皮允许水分子和小分子物质〔如Na+ 和Cl- 自由通过，但限制大分子物质〔如白蛋白或人工合成胶体〕的通过，从而使其保留在血管内。

决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[〔pmv-pt〕-δ〔COpmv-COpt〕]，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高 4 倍；A 为毛细血管外表积：pmv 代表毛细血管静水压；pt 为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数。

当δ为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为 1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。

目录第1节概述第2节超声成像基本原理及TEE的基本设备一、超声心动图成像原理二、术中TEE的基本设备第3节基本检查技术第4节术中TEE的主要临床应用一、完善、补充术前诊断二、血流动力学监测三、手术效果即刻评价四、其他术中监测第5节TEE在ICU中的应用一、TEE检查的适应证二、TEE的临床应用第6节术中TEE检查的适应证及安全性一、适应证二、禁忌证三、并发症第1节概述自1971年以来，经多位学者对经食管超声心动图（TEE）的工具和技术等方面不断改进。

目前TEE探头在技术上已经和常规经胸超声心动图（TTE）探头完全同步，具备了M 型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能；且其它新的技术也都能在TEE探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。

同时，TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便。

TEE的逐渐成熟不仅引起了心内科专家的注意，几乎同时也吸引了麻醉科医师的极大兴趣。

由于TEE检查有一定的侵入性，在有些医院，术中TEE发展较心内科更加迅速和成熟。

有趣的是TEE的早期临床应用侧重点在欧洲与美国略有不同。

欧洲主要是侧重于各种心脏病的诊断，而在美国，TEE开始时主要侧重于术中心功能的监测。

与TTE相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率（一般为5或7.5HMz）较TTE探头高（2.5至3.75HMz），故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构（主要位于TTE的远场）如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。

提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。

需要提起注意的是，TEE虽然在以上几个方面明显优于TTE，但作为术前诊断技术而言，TEE只是常规TTE的补充和完善，不能完全替代TTE。

・专家共识・经食管超声心动图在非心脏手术中应用专家共识(2020版)中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会世界卫生组织-世界麻醉医师学会联盟(WHO-WFSA)在2018年颁布的“麻醉安全国际标准”里提出了术中监测的最低标准［1］，中华医学会麻醉学分会也明确要求手术麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状况等均应该得到实时和连续的监测［2］,二者均重点强调循环监测的精准与及时。

除去基本无创循环监测指标外,常见的有创循环监测指标包括有创连续动脉压、CVP、肺动脉压和心输出量(cardiac output,CO)等。

其中，超声技术凸显价值，无论是经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)还是经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)，均可直视 心脏的结构与功能、前负荷状态等,可以及时准确地了解CO 值变化的原因，从而提高循环处理措施的针对性和有效性。

其中TEE不影响术野及手术操作，更加适合手术中使用。

此外,TEE探头频率较TTE探头高，检查时离心脏更近，因而图像更加清晰［3-4］。

国家卫生健康委办公厅在2019年12月16日颁布的“国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知中”［5］,也明确提出TEE 是麻醉科医疗服务能力建设的关键技术。

为此，需要规范麻醉科医师对TEE的认识，以更好地发挥TEE在非心脏手术术中监测的优势。

众所周知,TEE探头置人、超声切面获取和图像解读均需要较长时间的专业培训，美国超声心动图学会(American Society of Echocardiography,ASE)联合美国心血管麻醉医师协会( Society of Cardiovascular Anesthesiologists，SCA)提出了TEE基本检查及11个基本切面，相对降低了TEE的技术难度,有利于TEE的使用和推广。