工伤保险长期待遇领取资格协助认证表

异地居住退休人员（遗属）领取养老金资格协助认证表
同志：
您好！
按照部、省有关文件规定，我市现已执行“递延认证”机制，即认证周期为12个月。

现请您持此表（贴一张近期免冠一寸照片）、本人身份证，到您现居住地社会保险经办机构或街道、社区办理认证手续后，速将此表寄回芜湖市社会保险中心社会服务科（地址见表格内）；或通过“皖事通”手机APP的“企业职工养老待遇资格认证”模块完成自助认证。

如未在规定期限内办理认证手续，我们将依照政策规定暂停发放养老金，待认证通过后的次月恢复并补发您的待遇。

2、“协助认证机构填写”内容为必填项。

3、本表一式两份，一份请寄回，一份留当地验证机构备案。

同志：
回信地址：
单位名称：
邮政编码：
说明： 请您接到此表后，在 年 日前，带好《异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认、居民身份证或社会保障卡，前往您目前居住地的县（区）级社会保险经办机构或其认可的街道（乡镇）劳动就业社会保障服务中心（所）进行资格认证，并将鉴证后的《认证表》寄回我地，作为发放社会保险待遇的依据，回信详细信息如下所示。

如不能按期前往认证的，将会影响您领取社会保险待遇，请予配合。

（参保地社会保险经办机构落款并加盖公章）
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。

2、协助认证机构必须是居住房地的县（区）级社会保险经办机构或街道（乡镇）劳
社会保障服务中心（所）。

3、本表中需选择的栏目，请在□中打“√”
协助认证表》或其认可的街道（乡寄回我地，作为发放响您领取社会保险待
镇）劳动就业。

领取社会保险待遇人员资格核查确认花名册
单位名称(选填)：待遇类别：申报日期：年月日
业务负责人（手签）：业务经办人（手签）：联系电话：业务经办机构（盖章）：
说明：
1.本表适用于参保单位（管理单位）、街道（社区）、社保经办机构申报参保人领取社会保险待遇资格核查确认情况。

2.“基本状况”一栏填写“健在（自理、半自理需陪护、卧床全陪护），死亡、下落不明、在押服刑”等，死亡、下落不明、在押服刑的，请在备注栏填写发生的时间。

3.领取工伤保险长期待遇人员有就业、参军、被他人或组织收养，工亡人员配偶再婚等情形之一，请在“基本状况”如实填写，并在备注栏填写发生时间。

4.同一待遇类别写一张表，不要混写。

待遇类别是指：企业职工养老保险/企业供养、机关事业单位养老保险、失业保险、工伤保险/工伤供养待遇。

5.申报时间应在花名册中填写的“认证时间”之后1个月内。

6.业务经办机构需加盖公章，业务经办人、业务负责人均需手写签名。