预防跌倒、坠床告知书

患儿预防患者跌倒坠床告知书
尊敬的家长：
根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们评估了跌倒/坠床危险因子，认为您的孩子属于高危人群。

因此，我们希望您加强警示，住院期间，孩子不得擅自离开病区，并应有家长陪护，陪护不得离开。

我们将采取相关措施，并希望得到您的配合。

具体措施如下：
1.不要将您的孩子单独留在床上。

2.请不要让患儿在床上跳跃、走动、玩气球、输液架等危
险动作，孩子之间不要玩逗，以免发生坠床。

3.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

床上只
能有一位家长陪护，防止人多将孩子挤出床外。

4.选择合适的裤子（不过长），并穿防滑鞋。

5.湿性拖地后避免不必要的走动。

不要让您的孩子在走廊内奔跑打闹，以防摔倒。

6.在洗手间洗涤衣物时，不要把水泼出池外，防止地滑摔倒。

7.孩子入厕时需家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。

8.护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。

9.陪护人员请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动，导致孩子坠床。

10.服用镇静安眠药物时，拉好床栏，有家长看护。

11.请您尽量将私人常用的物品放置在固定位置，保持走
道通畅。

我们已履行告知义务，若您未遵守以上告知事项，请您自行承担相应后果。

让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。

告知护士签名：
患者家人签名：
与患者关系：。

预防老年人跌倒、滑倒告知书尊敬的长者：
为了您的健康和安全，请您注意以下事项，预防跌倒和滑倒的
发生：
1.居家安全
- 在家中安装带有扶手的扶手电梯，方便上下楼梯。

- 用坚固的扶手和防滑地垫将家中的台阶和楼梯外侧进行加固。

- 保持家中的通道畅通无阻，移除地上的杂物、垃圾等障碍物，避免扭伤脚踝。

- 在厕所安装扶手，以便在使用时能够得到稳定的支撑。

2.外出安全
- 出门前穿戴整齐、舒适的鞋子，以便防止在行走中滑倒或扭
伤脚踝。

- 根据天气情况选择合适的服装，以便避免在雨天或雪天滑倒。

- 行走时可以使用助力器，如手杖或手推车等辅助设备，以便
增加稳定性。

3.日常生活
- 防止夜间起床时摔倒，可以在床边放置一支手电筒，以便看清路程。

- 避免过度饮酒或药物，以免影响健康或行走稳定性。

- 进行适当的体育锻炼，保持身体健康和高昂的精神状态。

- 保持规律的社交生活，如与家人、朋友、邻居等交往，以便避免孤独和抑郁。

以上是一些预防老年人跌倒、滑倒的建议。

我们希望您能够仔细阅读并加以实施。

若有任何不适或疑虑，请及时咨询医生或专业人士。

祝您身体健康，生活愉快！。

住院患者防跌倒告知书
尊敬的患者：
根据您的病情、用药及身体状况等，您的跌倒危险评分为分，属于跌倒高风险人群，现将有关注意事项告知您，我们将和您一起做好跌倒防护，希望能得到及家属的理解与支持。

1.住院期间，家属24小时陪护；
2.当您长时间卧床或在使用特殊药物时，如需下床，请在家属或陪护的协助下进行，并遵守改变体位“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走。

3.如您在行走时出现头昏、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时,立即原位蹲下或靠墙,或呼叫他人帮助
4.睡觉时请将床栏拉起,离床活动时应有人陪护;当床栏已被拉起时，若您需要下床请先按铃告知护士将床栏放下，切勿翻越。

5.请使用合适的助行器具,勿以可活动的家具做扶持,不要坐在凳子上打瞌睡或睡觉。

6.当您需要融合帮助时,请使用呼叫器通知护理人员寻求帮助。

7.请将您的私人物品尽量收于自己床头柜,以保持走廊通畅。

（如水杯、眼镜、便器等)应放于随手易取之处。

8.若发现地面有水渍或潮湿,请勿走动,并告知工作人员.
9.请您穿合适的衣裤并坐着穿脱衣裤、鞋袜。

10.请穿合适的防滑鞋，切勿赤脚行走。

11.入厕时请在家属或陪护的协助下进行，不要拴住门栓，且时间不要过长，必要时床旁备坐座椅。

12.其他：
祝您早日康复！
患者：家属：
签名者与患者关系：联系电话：
责任护士：时间：。

跌倒风险告知书
预防长者跌倒、坠床风险告知书
尊敬的长者送托人：
感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构名称。

我们致
力于为长者创造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者快乐生活。

然而，我们需要提醒您，您家的长者可能存在以下情况：
1.年事已高，已远远超过65岁，属于易跌倒人群；
2.患有高血压、低血压、脑卒中、冠心病、帕金森、眩晕
症等易跌倒疾病；
3.经常服用降压、利尿、扩血管、镇静催眠药等容易引起
跌倒的药物；
4.个性强，不听从医护人员劝告，不配合医护人员医疗及
护理，喜欢穿宽大裤脚衣服、裙子等。

即使在疗养中心，长者也有可能发生跌倒、坠床等意外事件。

由于我们无法提供一对一无死角全陪护的护理，因此，如
果发生长者跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任。

特此告知。

本院告知人签名：
我已充分阅读理解以上告知内容。

作为入住长者的送托人，我代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺，如果长者在机构内发生跌伤、坠床等意外情况，我们会接受现实，不追究疗养中心的责任。

如果家人中有不同意见，我将负责协调。

长者送托人签名：与送托长者关系：
送托长者姓名：身份证号：。

防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________________________地址：______________________________________ 。

联系电话：________________________________ 。

乙方（患者或监护人）：姓名：______________________________________ 。

性别：______________________________________ 。

年龄：______________________________________ 。

联系方式：________________________________ 。

紧急联系人：________________________________ 。

与患者关系：________________________________ 。

住院号（或病历号）：______________________。

为了确保患者在住院期间的安全，防止跌倒、坠床以及因长期卧床引起的压力性损伤等问题发生，特此制定以下防跌倒、坠床及压力性损伤安全告知协议书，望各方共同遵守。

一、前言大家都知道，住院的时候，无论病情轻重，都有一定的活动限制，尤其是老年人、行动不便的患者，甚至刚刚做完手术的朋友，稍不注意就可能摔一跤。

嘿嘿，大家别看医院的环境看起来都挺规整的，但这不代表就没有危险哦。

所以呢，我们非常希望通过这份协议书，能够让患者和家属更清楚明白如何防止这些意外的发生，确保大家的安全，确保大家的治疗顺利进行。

我们医院一直致力于患者安全，毕竟大家能健康平安地离开，才是我们的最大心愿！二、协议内容1. 防跌倒坠床安全医院的床铺、病房都是经过专业设计的，但是，有时候患者如果没有得到及时的帮助，还是可能发生跌倒和坠床的风险。

所以，关于如何避免这种事情发生，我们给出了几点小建议和措施：患者安全带使用：如果患者需要在床上活动，建议使用安全带，防止跌落。

住院患者跌倒告知书
住院患者预防跌倒/坠床告知书
科室。

住院号：
尊敬的患者：
我们正在对您进行跌倒/坠床评估，并发现您属于高风险群体。

在住院期间，请注意以下几个问题：
1.由于您行动不便，家属需陪伴在您身边。

2.如需协助，请按呼叫器呼叫护士帮助。

3.在服用镇静剂或降压药时，下床活动应特别注意安全，并必要时寻求协助。

4.床脚刹车必须固定床位，必要时拉起床档。

下床时，请
先放下床档，切勿翻越。

使用完床摇把后，请立即还原至原位，避免绊倒。

5.在上下轮椅时，请固定轮椅刹车并收起脚踏板。

6.下床活动时，请穿防滑鞋，并在地面干燥后行走，避免
滑倒。

7.请随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。

8.改变体位时，请遵守"三步曲"，即平躺30秒、坐起30秒、站30秒后再行走，以避免体位改变性低血压，尤其是夜间。

9.在行走时，若出现头晕、下肢无力、步态不稳或不能移动，请立即原地坐下，并寻求他人帮助。

10.在术后情况许可时，由护士或陪护人员搀扶去厕所大
小便。

如果病情危重，则在床上正确使用便器。

11.请勿扶持家具辅助步行。

12.若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。

13.下床活动时，请确保有充足的照明，避免照明不足导致跌倒。

患者或家属陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。

本告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。

患者签名：
家属签名：
家属与患者关系：。

患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生，特做以下警示告知：(住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。

2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。

3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。

4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、尼莫地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。

(3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。

(4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。

6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、卫生间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。

7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。

8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。

9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。

10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。

安全无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的安全屏障，并真诚的感谢您和家人的信任和配合，祝您或家人早日康复。

告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：时间：年月日。

住院病人预防跌倒、坠床告知书依照国务院令第351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该讲患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。

”由于病情等原因，经责任护士评价，患者有潜在的跌倒、坠床危险，告知如下：
1、床位设床档，老年人、神志不清或昏迷病人，请一定上好床
档，走廊有手扶栏，地面设有防滑标识等。

2、患者起床动作要慢，不要突然起床，要分阶段进行，每一段
都要休息片刻，防止眩晕和体位不稳引起摔伤和外伤，下床
时要有人搀扶或者手扶一坚固之物，穿防滑鞋，保持地面干
燥尽量避免跌倒的发生。

3、生活自理能力差的患者，千万不能羞于别人的帮助，把你的
需要随时告诉别人，以获得及时帮助。

4、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒的可能，生
活上要有专人陪护，特别在进食、入厕、活动前后，必须要
有家属或护工，离开一定要通知护理人员，避免意外发生。

科别：病人姓名：住院号：
责任护士：病人或病人家属签名：
告知时间：年月日。

防跌倒、坠床告知书（共5篇）第一篇：防跌倒、坠床告知书防跌倒、坠床告知书床号：姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者及家属：为了确保您或家人住院期间的安全，避免发生不必要的意外，现将有关事项告知如下：（一）跌倒、坠床的常见因素1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相关生理因素：经调查报道，老年患者（>65岁）跌倒发生率达三分之一，且跌倒致骨折发生率最高。

3、易跌倒相关病理因素：精神异常、幻觉幻听、帕金森病、癫痫、低血压、高血压、眩晕症、老年痴呆、脑卒中、冠心病、使用助行器具、留置引流管、手术患者。

4、易跌倒相关药物因素：麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等药物。

5、易跌倒相关症状体征：头晕头痛、血压不稳、反应迟钝、步态蹒跚，共济失调、走路不协调、站立不稳、肌力下降、行动不便、定向力障碍、视力障碍等。

6、易跌倒其他相关因素：个性倔强、好胜心强、过高评估自己生活自理能力、不配合医疗及护理（如：不配合卧床及床上大小便、家属及陪护人员防跌倒意识薄弱、不配合相关约束措施）、拒绝留陪人或留不能胜任陪护工作的陪人。

（二）为防止患者跌倒、坠床不良事件发生，请您配合落实以下措施1、留24小时能胜任陪护工作的专人陪护，短暂离开也应请旁人帮忙看护或通知护士。

2、下地行走时必须持续要有人搀扶，偏瘫患者坐床沿或坐轮椅时均应有人扶持。

3、卧床时上床栏、有躁动患者必须将床栏空缺处有床板或床单加固。

4、部分自理患者必须将所需物品应放在其容易取用位置。

如：便器、呼叫铃、水杯（必须盛温水或凉水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长、过大。

6、地面潮湿勿下地活动。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分钟再坐立，坐立5分钟后再站立，站立后30秒后再行走。

特别是服用药物后短时间内勿下床，输液期间勿私自下床。

8、外出检查需有护送人员陪同，车床上床栏、必要时上安全带。

9、必要时使用约束带。

10、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的事情。