预防跌倒坠床告知书

跌倒坠床风险告知书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
跌倒/坠床预防告知书
尊敬的患者（或家属）:
根据您住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床、危险因子评估，您属于高风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。

让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。

希望患者注意：
1、家属24小时陪护，做好心理安抚工作。

2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。

3、湿性拖地后避免不必要的走动。

4、睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护。

5、请您将眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。

6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再有照顾者扶下床。

7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走廊通畅。

患者（或家属）
责任护士
日期。

患儿预防患者跌倒坠床告知书
尊敬的家长：
根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们评估了跌倒/坠床危险因子，认为您的孩子属于高危人群。

因此，我们希望您加强警示，住院期间，孩子不得擅自离开病区，并应有家长陪护，陪护不得离开。

我们将采取相关措施，并希望得到您的配合。

具体措施如下：
1.不要将您的孩子单独留在床上。

2.请不要让患儿在床上跳跃、走动、玩气球、输液架等危
险动作，孩子之间不要玩逗，以免发生坠床。

3.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

床上只
能有一位家长陪护，防止人多将孩子挤出床外。

4.选择合适的裤子（不过长），并穿防滑鞋。

5.湿性拖地后避免不必要的走动。

不要让您的孩子在走廊内奔跑打闹，以防摔倒。

6.在洗手间洗涤衣物时，不要把水泼出池外，防止地滑摔倒。

7.孩子入厕时需家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。

8.护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。

9.陪护人员请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动，导致孩子坠床。

10.服用镇静安眠药物时，拉好床栏，有家长看护。

11.请您尽量将私人常用的物品放置在固定位置，保持走
道通畅。

我们已履行告知义务，若您未遵守以上告知事项，请您自行承担相应后果。

让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。

告知护士签名：
患者家人签名：
与患者关系：。

广西医科大学附属肿瘤医院
住院患者预防跌倒/坠床告知书
尊敬的患者/家属：
首先感谢您对我们的信任和理解！经过护士对您的评估，您/您的家属存在跌倒/坠床的危险，为了预防意外发生，保障患者安全，我们告知您如下情况，希望得到您的积极配合。

一、您/您的家属目前的风险评分是_____分，属于____度风险。

分为Ⅰ度，有发生跌倒、坠床的可能。

分为Ⅱ度，容易发生跌倒、坠床的可能。

分以上为Ⅲ度，经常会发生跌倒、坠床。

二、预防高危跌倒、坠床的方法：
1.在床边挂“高危跌倒病人”的警示标识。

2.呼叫器放于患者易取的位置。

3.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，协助患者走动。

4.注意患者服药后情况，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

5.若患者意识不清或乱动时，使用床栏给予保护，同时需予使用约束带。

6.至卫生间入侧时，陪护请勿随意离开患者。

7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。

8.偏瘫患者应由健侧边的床上下床。

9.无论卧床或下床活动时，应随时一陪人在患者身旁，无人陪伴的情况下，不要擅自下床，不要随意离开病房。

10.生活上要有专人陪护，特别在进食、入厕活动前后，要有家属或护工陪伴，家属或护工离开，一定要通知护理人员，避免意外发生。

谢谢您的合作，祝您早日康复！
科室：患者姓名：床号：住院号：
责任护士签名：
患者/家属签名（若家属签字，请注明与患者关系）：
告知时间：年月日。

跌倒风险告知书
预防长者跌倒、坠床风险告知书
尊敬的长者送托人：
感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构名称。

我们致
力于为长者创造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者快乐生活。

然而，我们需要提醒您，您家的长者可能存在以下情况：
1.年事已高，已远远超过65岁，属于易跌倒人群；
2.患有高血压、低血压、脑卒中、冠心病、帕金森、眩晕
症等易跌倒疾病；
3.经常服用降压、利尿、扩血管、镇静催眠药等容易引起
跌倒的药物；
4.个性强，不听从医护人员劝告，不配合医护人员医疗及
护理，喜欢穿宽大裤脚衣服、裙子等。

即使在疗养中心，长者也有可能发生跌倒、坠床等意外事件。

由于我们无法提供一对一无死角全陪护的护理，因此，如
果发生长者跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任。

特此告知。

本院告知人签名：
我已充分阅读理解以上告知内容。

作为入住长者的送托人，我代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺，如果长者在机构内发生跌伤、坠床等意外情况，我们会接受现实，不追究疗养中心的责任。

如果家人中有不同意见，我将负责协调。

长者送托人签名：与送托长者关系：
送托长者姓名：身份证号：。

跌倒、坠床风险及防范措施告知书尊敬的患者及家属：您好！感谢您对我院的信任和支持，为了您在透析期间防范与减少跌倒、坠床及其他意外事件发生，保障诊疗过程安全，减少意外发生，我们向您和您的家属告知有关规章制度和将采取的措施，希望得到您的配合，以避免不良事件发生。

1.透析期间发生任何不适请立即告知医务人员。

2.透析结束后需要下床活动时，避免突然改变体位，应遵守“三部曲”：即坐起30秒，站立30秒，再行走。

能自行上卫生间者，要借助扶手，谨防头晕和跌倒。

3.如觉得体力不支、步态不稳或行动不便时，不要擅自行动，请在床旁以获得护理人员帮助。

4.应穿软底方便鞋，便于行走，常用物品放于易于拿取处。

5.血透病房内有充足的光线，地板干净不潮湿，有防跌警示标示，无潜在危险的障碍物。

6.床尾设置谨防“跌倒”的标识，以便护士、患者以及其家属共同管理和相互提醒。

7.带轮摇床，要刹住轮刹，摇柄要收放到床下，预防跌倒。

8.能自行上卫生间者，注意蹲下、站起时动作要慢，并借助扶手，谨防头晕和跌倒。

9.如护士为您安置床栏，请不要擅自取下，以防坠床，下床时不要翻越护栏，会有摔伤的危险。

10.年老体弱及病情危重的患者，为防止变换体位时坠床，由护士加装护栏，离床时有家人陪护，取护栏由护士完成。

11.当您在行走中出现头晕，应及时扶物站立或蹲下，以防跌倒。

12.对于有意识不清并躁动不安的患者，应加用床栏，并有家属陪伴，对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，并经常检查局部皮肤，避免对患者造成擦伤。

13.但需要任何协助而无家属在旁，请立即呼叫护士。

谢谢您，相信您能与我们很好合作！告知人签名：______ 告知时间：_____年___月___日____时____分患者或家属签名：______ _____年___月___日____时____分。

医院预防患者跌倒坠床安全知情同意书
* * *医院
预防跌倒/坠床安全知情同意书
尊敬的患者、家属：你们好!
在住院期间，护士对患者的病情进行全面的评估，发现患者存在有跌倒/坠床的危险。

护士除口头向您和家属说明外，同时需要与您/家属签知情同意书，请认真阅读下文，共同预防患者发生跌倒/坠床：
1.请关注患者床头的“防跌倒/坠床”警示标识。

2.患者改变体位时应遵循动作宜慢，先坐几分钟，无不适再站立，适应几分钟，才能走路和活动的原则。

3.呼叫铃、水杯、尿壶、拐杖等生活必需品放在患者随手可及的地方。

4.注意保持病房整齐，不倒水在地面，如发现地面有水迹应立即通知保洁员拖干；待地面干燥后患者才能起身活动，注意防止滑倒。

5.患者应穿防滑鞋（鞋底有纹，大小适合）、合身衣服，穿袜子、鞋、裤子应坐着进行。

6.进入卫生间洗澡、大小便时动作缓慢，尤其是改变体位时，尽量使用扶手，小心，防止滑倒。

7.生活半自理或不能自理患者请留家属或陪护协助生活护理，在卧床时上好两侧床栏，夜间将陪护床紧邻患者病床，以防患者坠床。

8.使用轮椅患者注意上、下轮椅时，应锁好刹车，系上安全带，离开病房时还应填写外出告知书。

9.步态不稳的患者应使用合适的助行器。

10.高龄患者必须在陪护人员的扶持下才可以离床活动.陪护不能离开患者。

患方意见：
我已认真听取了护士对预防跌倒/坠床措施的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解护士的解释及知情同意书的内容。

经考虑，我接受护士的宣教，并愿意配合做好预防患者跌倒/坠床的工作。

护士签名：年月日时分
患方签名：与患者关系：年月日时分。

跌倒坠床预防告知书
尊敬的患者及家属。

根据您的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们评估您的跌倒/坠床危险因素得分为高，因此特别提醒您注意预防。

为了避免跌倒/坠床，我们制定了以下“十知道”请您严格遵守。

1.家属应24小时陪护，协助生活。

2.卧床时请及时拉起床栏，扣好，确保床栏安全使用。

3.下床时请慢慢起身或寻求他人帮助，遵守“三步曲”，即
床上坐起30秒，双下肢着地床边坐30秒，站立30秒再行走。

4.湿性拖地后避免不必要的走动，穿合适的裤子和防滑鞋，以免绊倒或滑倒。

5.如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不
稳和不能移动时，立即原地坐下或靠墙，并呼叫他人帮助。

6.学会正确使用呼叫铃，当您需要帮助时，请及时按呼叫铃。

7.将用物放置在固定位置，及时收好摇床手柄，保持走道
通畅。

8.病室内保证合适的灯光照明。

9.尽量使用手纸吐痰液，以免重心失衡跌倒。

10.婴幼儿要加强看护，活动时注意周边环境安全，合理限制儿童患者活动，如跳、打闹、快速奔跑、爬窗以及床上站立跳跃等危险动作。

尽管我们采取了预防跌倒/坠床的措施，但您仍有高度危险。

因此，特此向您和家属讲明，请理解并积极配合。

请在下方签名确认。

护士签名：__________。

患者或家属签名：__________。

高危患者预防跌倒、坠床告知书患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生。

特做以下警示告知：住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。

2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。

3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。

4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、XXX地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。

3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。

4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。

6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、洗手间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。

7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。

8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。

9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。

10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。

平安无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的平安屏障，并朴拙的感谢您和家人的信任和共同，祝您或家人早日康复。

告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：。

住院病人预防跌倒、坠床告知书依照国务院令第351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该讲患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。

”由于病情等原因，经责任护士评价，患者有潜在的跌倒、坠床危险，告知如下：
1、床位设床档，老年人、神志不清或昏迷病人，请一定上好床
档，走廊有手扶栏，地面设有防滑标识等。

2、患者起床动作要慢，不要突然起床，要分阶段进行，每一段
都要休息片刻，防止眩晕和体位不稳引起摔伤和外伤，下床
时要有人搀扶或者手扶一坚固之物，穿防滑鞋，保持地面干
燥尽量避免跌倒的发生。

3、生活自理能力差的患者，千万不能羞于别人的帮助，把你的
需要随时告诉别人，以获得及时帮助。

4、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒的可能，生
活上要有专人陪护，特别在进食、入厕、活动前后，必须要
有家属或护工，离开一定要通知护理人员，避免意外发生。

科别：病人姓名：住院号：
责任护士：病人或病人家属签名：
告知时间：年月日。

患者跌倒/坠床风险及防范措施告知书
尊敬的床患者及家属：
患者由于：□年龄≥65岁,□年龄≦5岁；□最近一年曾有不明原因跌倒/坠床；□视力异常；□活动障碍，肢体偏瘫；□体能虚弱；□头昏、眩晕、体位性低血压；□服用影响意识或活动的药物（□镇静剂□降压药、□降糖药、□抗癫痫药、□抗心律失常药、□利尿药、□散瞳剂、□其他）；□住院期间无陪护；□气垫床使用等原因，属于发生跌倒/坠床的高风险人员。

为避免患者发生跌倒/坠床，我们制定了预防跌倒/坠床“十知”，请您严格遵守，积极预防。

1．行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降的病人，需家属陪护，协助生活；
2．正确使用传呼铃；
3．卧床时正确及时使用床栏；
4．穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
5．湿性拖地后避免不必要的走动；
6．病房内保证有合适的灯光照明；
7、将生活用品放于易拿之处，需要帮助时及时使用传呼铃；
8、当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助；
9．改变体位后应遵守“三步曲”：即平躺30s,、坐起30s，站起30s 后再行走，避免突然改变体位；
10．私人物品放于固定位置，同时保持走道通畅。

即使我们积极采取预防跌倒/坠床的防范措施，但患者仍有发生跌倒/坠床的高度危险，以上情况特此向患者及家属讲明，请予以理解并积极配合。

护士签字家属或患者签字
年月日。