社区居民健康档案(1)

1居民健康档案的概念与主要内容1.1居民健康档案的基本概念居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化,以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件,为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据,是社区医生掌握居民健康状况的基本工具,也是进行社区卫牛服务管理的重要前提。

居民健康档案的概念在社会发展过程中逐步得到了完善。

2009年12月,卫生部印发《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》,对健康档案进行了近一步的明确界定,即“健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

”高度概括了健康档案的建档主体、建档内容,明确了健康档案涵盖生命过程及健康因素的两个重要方面。

1.2建立居民健康档案的背景1.2.1 社会背景党的十七大报告突出强调以改善民生为重点的社会建设，其中高度重视人民健康，把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会奋斗目标的新要求的内容，真正体现科学发展观以人为本的宗旨。

在这种科学理念的支配下，建立居民健康档案的需求应运而生，它是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，更是建立健全基本医疗卫生度的重要举措。

居民健康档案同时也是医疗卫生领域信息化的一个重要内容。

新医改方案对医疗卫生领域信息化建设提出了明确要求，这是历年来党中央、国务院首次对某一领域提出具体详细的目标及要求。

医疗卫生领域的信息化将对卫生行业发展、国家经济腾飞起到举足轻重的作用。

所以，健康档案的产生是顺应时代发展的要求，满足强化国家经济发展，增强综合国力的需要。

1.2.2 直接原因世界卫生组织曾经提出口号“千万不要死于无知”，要变无知为知之，最好的办法就是到医疗卫生机构进行健康检查。

从主观意识来讲，随着人们生活水平的提高，越来越认识到健康是人生的第一大财富，把每年一次的健康体检作为对自己努力工作的一种报答。

社区健康档案的内容社区健康档案。

社区健康档案是指对社区居民的健康状况、疾病谱、卫生资源利用情况等进行系统记录和分析的档案。

它是社区卫生服务的重要组成部分，也是保障居民健康、提高社区卫生水平的重要手段之一。

首先，社区健康档案的建立是为了全面了解社区居民的健康状况。

通过对居民的健康体检、疾病筛查等活动，收集居民的基本健康信息，包括年龄、性别、身体状况、患病情况等。

这些信息对于制定针对性的健康管理方案和预防措施至关重要。

其次，社区健康档案的内容应当包括居民的疾病谱和卫生资源利用情况。

通过对居民患病情况的记录和分析，可以及时发现社区的主要疾病类型和高发人群，为卫生防病工作提供科学依据。

同时，还可以了解居民对卫生资源的利用情况，为合理配置卫生资源提供数据支持。

另外，社区健康档案还应当包括对居民健康知识和健康行为的评估。

通过定期开展健康教育活动，了解居民对健康知识的了解程度和健康行为的改变情况，及时调整健康教育内容和方式，提高居民的健康意识和健康素养。

此外，社区健康档案还应当包括对居民的健康服务利用情况的记录和分析。

通过了解居民就医的偏好、就医频次、就医费用等情况，可以为社区卫生服务的优化提供依据，提高居民就医的便利性和满意度。

最后，社区健康档案的建立需要保障居民个人隐私和信息安全。

在档案建立和使用过程中，要严格遵守相关法律法规，加强信息保护措施，确保居民个人信息的安全性和保密性。

总之，社区健康档案的建立和管理对于提高社区居民的健康水平、改善卫生服务质量具有重要意义。

只有通过科学规范的档案记录和分析，才能更好地了解社区健康状况，为健康管理和卫生服务的改进提供有力支持。

希望各地社区能够重视社区健康档案的建立和管理工作，为居民提供更加优质的健康服务。

社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心ChongQingGeneralPracticeEducationCenter二00三年六月内容提要居民健康档案的目的与意义、基本要求居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案的管理全科医生采用以问题\病人为中心的健康档案(Problem-CenteredHealthRecord)包括：个人、家庭、社区档案一提供以人为本的健康照顾专科医生多采用以疾病\医生为中心的病史记录(Disease-CenteredMedicalRecord)包括：门诊病历、住院病历、保健卡一诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医疗服务的必备工具(全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等) 解决社区居民健康问题提供依据(疾病谱、死因谱)为全科医学教育与科研提供信息资料评价社区卫生服务提供依据解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求真实性科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）完整性连续性（SOAP及流程表）可用性（死、假）一保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。

个人健康档案使用频率高、价值高。

主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录；以预防为导向的周期性健康检查。

1、基本资料、2、健康问题目录、3、问题描述、4、病情流程表、5、会诊和转诊、6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式基础资料问题目录流程表问题描述会诊与转诊首页档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。

婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。

职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。

学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。

门诊流程基础资料人口学资料临床资料健康行为资料（备忘录、一般资料、个人行为资料）一般情况系统回顾：第一次就诊时应做系统回顾，了解过去是否有过严重疾病史、住院史、手术史，并对健康状况做出全面评价。

2024年社区居民健康档案管理工作总结一、工作背景：随着社会的发展和居民生活水平的提高，人们对健康的关注也越来越高。

作为社区工作者，我们充分认识到社区居民健康的重要性，积极开展健康档案管理工作，帮助居民建立健康意识，促进居民健康水平的提升。

二、工作目标：2024年，在社区健康档案管理工作中，我们的目标是建立健全的档案管理制度，确保每位居民的档案信息完整准确，做到全员覆盖、全程跟踪。

同时，我们还要开展多种形式的健康教育活动，提高居民的健康素养和健康行为水平。

三、工作具体内容：1. 建立健全档案管理制度（1）制定档案管理相关制度和规范，明确档案的建立、收集、整理、归档等流程和要求。

（2）完善档案管理系统，实现电子档案的建立和管理，提高工作效率和信息安全性。

（3）加强档案信息的保密工作，确保居民个人隐私的保护。

2. 开展档案信息搜集工作（1）定期开展居民健康体检活动，收集个人基本信息、家族史、既往病史等档案信息。

（2）结合社区健康宣教活动，向居民宣传健康档案的重要性，并鼓励居民积极参与档案信息的搜集工作。

3. 档案信息整理和归档工作（1）对收集到的档案信息进行整理和分类，确保档案的完整性和准确性。

（2）建立居民健康档案室，将档案信息进行归档和存档，并制定管理规范，方便居民查询和使用。

4. 健康教育活动的开展（1）定期开展健康讲座、健康知识竞赛等形式多样的健康教育活动，提高居民对健康的关注和重视程度。

（2）制作健康宣传资料，发放给居民，提供健康生活的指导和建议。

5. 档案跟踪和复查工作（1）定期进行居民健康档案的跟踪和复查工作，及时更新档案信息，保证档案信息的准确性和时效性。

（2）对高风险人群进行重点跟踪和管理，提供个性化的健康管理服务。

四、工作成效：在2024年的社区居民健康档案管理工作中，我们取得了以下成效：1. 档案管理制度建立健全，档案信息完整准确。

2. 档案信息搜集工作全面开展，居民参与积极性提高。

一、制度背景为全面提高居民健康水平，加强社区卫生服务体系建设，根据国家卫生健康委员会关于建立居民健康档案的相关要求，结合本地区实际情况，特制定本制度。

二、制度目标1. 建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度，实现居民健康档案信息化管理。

2. 提高居民健康档案的真实性、完整性和利用率，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

3. 促进社区卫生服务机构与居民之间的沟通与合作，提高社区卫生服务质量和水平。

三、制度内容1. 档案建立与管理（1）居民健康档案包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。

（2）居民健康档案的建立实行自愿原则，社区居民可在社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理。

（3）居民健康档案的收集、整理、归档、保管和使用，应遵循保密原则，确保档案信息安全。

2. 档案内容与格式（1）个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式、住址等。

（2）健康体检：包括一般健康检查、生活习惯、慢性病管理、传染病管理、孕产妇管理、儿童健康管理等内容。

（3）重点人群管理记录：包括老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等人群的健康管理记录。

（4）其他医疗卫生服务记录：包括居民就医记录、用药记录、健康咨询记录等。

3. 档案信息化管理（1）社区卫生服务中心应建立居民健康档案电子管理系统，实现档案的电子化、信息化管理。

（2）居民健康档案电子管理系统应具备档案查询、统计分析、打印等功能。

（3）居民健康档案电子管理系统应与上级卫生行政部门的信息系统对接，实现数据共享。

4. 档案使用与维护（1）社区卫生服务中心应根据居民健康档案，为居民提供个性化、针对性的健康管理服务。

（2）居民健康档案的维护应定期进行，确保档案的完整性和准确性。

（3）居民健康档案的查询和使用，应遵守相关规定，确保档案信息安全。

四、制度执行与监督1. 各级卫生行政部门应加强对居民健康档案管理制度的监督和指导，确保制度落实到位。

一、概述健康档案的意义主要在于：①能够帮助健康管理者全面系统地了解居民的健康问题；②有助于促进社区卫生服务的规范化；③有助于全面评价社区居民的健康问题；④有助于制订准确实用的卫生保健计划；⑤可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平；⑥可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道；⑦是医学教学科研的重要参考资料。

二、建立居民健康档案的基本要求1.资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。

在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。

已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。

健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。

2.资料的科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。

各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。

实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。

3.资料的完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。

这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区3个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。

4.资料的连续性以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。

以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。

而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。

而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。

5.资料的可用性一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里，长期贮存起来的“死资料”，而应该是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料。

河南省社区居民健康档案（普通型试行稿）河南省市区（县）居民健康档案社区街道（乡、镇）居委会（村）地址路（新村、组）号室家庭电话责任医生档案号家庭基本情况1、家庭成员一览表：居住状况1）长住2）长外出3）空关户4）不详2、居住条件与卫生设施：2.1居住面积（m2）2.2饮用不来源1）自来水（一次供水）2）自来水（二次供水）3）经净化器过滤的水4）井水5）河水6）纯水或桶装水7）其它2.3厕所1）家庭卫生厕所2）公共厕所3）无盖坑厕3、家庭经济状况：家庭每月人均收入是多少？1）<500元2）500元－3）1500元－4）3000元－5）5000元－6）不详7）拒绝回答居民健康情况调查（核心档案）带*号的为多选题第一部分：人口学资料1.1居民姓名: 身份证件编号:1.2现居住地: 区(县) 街道(乡、镇) 居委会(村)家属院号室1.3工作单位单位电话邮政编码1.4与户主关系：1）户主2）配偶3）子4）女5）（外）孙子女6）父母7）（外）祖父母8）兄弟姐妹9）其它1.5性别：1）男2）女3）未说明的性别1.6出生年月日：年月日1.7文化程度：1）文盲半文盲2）小学3）初中4）高中或中专5）大专及大专以上6）不详7）拒绝回答1.8民族：1）汉族2）其它3）不详4）拒绝回答应1.10职业（具体到工种）：1.10a目前职业1.10b从事时间最长的职业1.11最长居住地：省（真辖市、自治区）市（区）1.12目前婚姻状况：1)未婚2）已婚3）丧偶4）离异5）不详6）拒绝回答第二部分：健康状况2.1身高：厘米（cm）体重：公斤（kg）心率：（次／分）血压：mmhg 血型：2.2你过去曾经患过哪些疾病（指由医院确诊的疾病）？最近两周你患过哪些疾病？1)是（请填写下表）2）否3）不详4）拒绝回答就诊医院编码：4）三级医院5）个体诊所6）未就诊7）不详2.3你目前身体有哪些不适症状？*2.4有无残疾：1)无残2）听力残3）语言残4）肢体残5）智力残6）眼残2.5你直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖／外祖父母）中是否有人患过下列疾病／症状？1)高血压2）高血脂3）冠心病4）卒中5）乳腺癌6)肺癌7）肝癌8）胃癌9）食道癌10）卵巢癌11)结肠癌12）直肠癌13）糖尿病14）血友病15）精神病16）肥胖17）癫痫2.5a1)是（请在2.4b中圈出具体疾病）2）否3）不详4）拒绝回答*2.5b祖父母辈□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其它父母辈□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其它同辈□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其它*2.6计划外免疫1)乙肝疫苗2）甲肝疫苗3）流感疫苗4）肺炎求菌疫苗5）狂犬疫苗6)百白破7）麻疹8）脊髓灰质炎糖丸9）从未接种过10）不详2.7有无过敏史1)有（请列出具体过敏物质）2）无3）不详*2.7a药物1)青霉素2）磺胺3）其它2.7b食物2.7c其它第三部分：行为危险因素吸烟3.1你吸烟吗?1)不吸（转至3.5）2）已戒烟3）现在吸4）拒绝回答3.2开始吸烟年龄岁3.3你平均每天吸多少支烟支／天3.4你戒烟的年龄（3.1回答2）的人请回答）岁3.5你日常生活和工作环境中经常有人抽烟吗？1)是2）否3）不详3.6你饮酒吗？1)不饮（转3.8）2）少于每月1次3）至少每月饮酒一次4）拒绝回答3.7你在一年中大约有个月喝白酒。

社区居民健康档案-V1社区居民健康档案，是指由基层卫生机构建立和维护的居民个人健康信息记录系统，旨在做好居民健康监护、预防、诊疗、康复等医疗服务工作。

下面，本文将从以下四个方面重新整理社区居民健康档案的设计与应用。

一、档案内容的规定社区居民健康档案记录内容应包括身体状况、生活方式、就诊信息、医疗费用、健康指标等个人健康信息，并以纸质或电子方式进行保存。

在具体操作中，应当严格按照规范流程记录档案内容，确保档案真实可靠，严格保护居民隐私，保证档案信息安全。

二、档案的管理机制建立统一的档案管理机制，发挥基层卫生机构的主导作用，制定健康档案的收集、整理、管理和调阅等规范流程。

此外，还需建立社区居民健康档案管理中心，设立相关岗位，明确人员职责，实现规范化、科学化而又便利化的档案管理服务。

三、档案的应用价值社区居民健康档案的应用可以为医生和居民之间提供更多的沟通和交流机会，促进医患关系的改善和加强团队协作。

此外，还可以为政府决策和公共卫生工作提供数据支撑和分析依据。

另外，通过对已有档案的大数据分析，还可以加强居民健康管理和预防保健工作，推广总体评估、评分、预警等技术手段，促进健康倡导。

四、档案的推广与实施社区居民健康档案的推广应立足于宣传和推广，以开展义诊、卫生讲座、健康知识普及活动等多种形式，深入社区，提升居民对健康档案的认知度和接受度。

另外，还应加强医疗卫生系统的统一规范制定，为全国各地的基层医疗机构提供模板和指南，以便各地基层医疗机构更好地搭建和实施社区居民健康档案。

综上所述，社区居民健康档案的重要性非常突出，成为了建设全面健康社会的必要手段。

但是，仍需进一步完善档案内容、建立规范的管理机制、发挥档案的应用价值，加强档案的推广与实施。

只有真正实现规范化、科学化、便利化的整体优化，才能更好地提升档案的综合价值，进而为健康中国建设做出贡献。