居民健康档案概述

居民健康档案第一节居民健康档案的意义一、居民健康档案的含义居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，其与以疾病为中心的病史记录方法有着显著区别。

生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，而以健康问题为中心的居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。

居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。

二、建立居民健康档案的意义(一)有利于掌握居民的基本情况和健康现状以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制订临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。

(二)有利于开展全科医疗服务1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化服务的工具。

2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。

3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个体的健康，可以为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据。

4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料。

(三)有利于为解决居民主要健康问题提供依据建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规划;只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。

1居民健康档案的概念与主要内容1.1居民健康档案的基本概念居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化,以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件,为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据,是社区医生掌握居民健康状况的基本工具,也是进行社区卫牛服务管理的重要前提。

居民健康档案的概念在社会发展过程中逐步得到了完善。

2009年12月,卫生部印发《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》,对健康档案进行了近一步的明确界定,即“健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

”高度概括了健康档案的建档主体、建档内容,明确了健康档案涵盖生命过程及健康因素的两个重要方面。

1.2建立居民健康档案的背景1.2.1 社会背景党的十七大报告突出强调以改善民生为重点的社会建设，其中高度重视人民健康，把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会奋斗目标的新要求的内容，真正体现科学发展观以人为本的宗旨。

在这种科学理念的支配下，建立居民健康档案的需求应运而生，它是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，更是建立健全基本医疗卫生度的重要举措。

居民健康档案同时也是医疗卫生领域信息化的一个重要内容。

新医改方案对医疗卫生领域信息化建设提出了明确要求，这是历年来党中央、国务院首次对某一领域提出具体详细的目标及要求。

医疗卫生领域的信息化将对卫生行业发展、国家经济腾飞起到举足轻重的作用。

所以，健康档案的产生是顺应时代发展的要求，满足强化国家经济发展，增强综合国力的需要。

1.2.2 直接原因世界卫生组织曾经提出口号“千万不要死于无知”，要变无知为知之，最好的办法就是到医疗卫生机构进行健康检查。

从主观意识来讲，随着人们生活水平的提高，越来越认识到健康是人生的第一大财富，把每年一次的健康体检作为对自己努力工作的一种报答。

居民健康档案服务规范一、什么是健康档案健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。

居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，医疗机构卫生机构为居民提供公共卫生服务的有效工具，是各级行政部门制定卫生政策的参考依据。

二、服务对象1、辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民。

2、重点人群，0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神病患者三、服务流程居民健康体检及档案管理流程步骤1、居民健康档案的建立①首先填写个人基本信息表、健康体检表、各相关服务记录表、填写档案封面→核查归档保存→电子健康档案数据库→核查填写内容完整、准确性→必要时更新个人基本信息②发放健康档案信息卡2、居民健康档案的使用和维护①、一般人群就诊者：询问病情，并填写接诊记录→是否转、会诊→相应表单填写→档案动态更新②重点人群复诊或随访→填写相关重点人群管理记录表→是否转、会诊→填写相应表单→档案更新四、居民健康档案填写说明与要求(一)居民健康档案封面1、档案一律用钢笔或圆珠笔填写、字迹清楚、书写工整，数字和编码不能出格，如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在数码上涂改，如个人信息有所改动，在原条目处修改后要注明修改时间。

2、封面档案编码填写□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□第一段：前6位数—表示县级及县以上的行政区划第二段：3位数—表示乡镇街道及行政区划第三段：3位数—表示村（居）民委员会等第四段：后5位—表示居民个人序号，以村为单位依建档顺序编制居民健康档案采用17位编码制，以国家统一行政区编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，是居民健康档案唯一编码，在填写健康档案其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。

(二)个人基本信息表本表用于居民首次建立档案时填写，是记录居民个人相对不变化的基本信息1、联系电话，必须是有效、真实的联系号码。

城乡居民健康档案的内容与工作程序一、居民健康档案的内容【具体内容】1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等。

5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，以及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。

【完整健康档案】基本内容包括基本信息，问题摘要，服务记录。

二、居民健康档案管理工作流程【总流程】确定建档对象→询问分类→建立健康档案→归档、保管→调用、更新1.健康档案服务对象（1）建立城乡居民健康档案工作应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。

（2）要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0～3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。

2.居民健康档案工作模式（1）信息采集环节：在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行。

（2）建档主体：门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员。

（3）工作内容：根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单，同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。

3. 居民健康档案的建立（1）填写个人基本信息表：询问个人一般情况，询问个人健康史。

（2）填写健康体检表：一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识等。

（3）填写重点人群健康管理记录表。

（4）其他医疗卫生服务记录表。

居民健康档案管理规范-2017.6引言居民健康档案是指以个人健康为中心，按照规定的格式记录和管理居民基本情况、身体健康状况及相关医疗保健信息的文件。

通过建立健全的居民健康档案管理体系，可以为个人健康服务、医务人员提供科学依据、为政府制定卫生计划提供基础数据等提供有力支持。

管理规范一、建立居民健康档案居民健康档案应由就诊医疗机构或公共卫生机构建立，档案内容应包括基本信息、个人病史、药物过敏史、家族史、过敏源及非免疫预防接种史等。

二、居民健康档案管理的责任主体1.就诊医疗机构：应建立健全的居民健康档案管理制度，定期对居民健康档案检查、修整、归档和更新，保证档案的真实、完整、规范。

2.公共卫生机构：应在对居民身体检查或公共卫生事件调查、流行病学调查等活动中建立居民健康档案，档案应及时提交到卫生行政部门并进行备案。

3.居民本人或其法定代理人：应配合就诊医疗机构或公共卫生机构建立、完善和管理自己或其所管辖居民的健康档案。

三、居民健康档案的管理要求1.居民健康档案应设置明确的密级，管理人员应定期检查档案的密级和使用范围，规范档案的查看和调取。

2.居民健康档案应按照国家规定和标准建立档案技术流程、内容格式、标识和档案安全等规范。

3.居民健康档案管理人员应执行严格的保密政策，保证居民健康档案的机密性。

四、居民健康档案的使用和共享规定1.居民健康档案仅在医疗保健活动中使用或共享，不得用于其他非法用途。

2.居民健康档案使用人员应按规定的权限使用，严格保密，未经居民本人或其法定代理人同意，不得向外泄露或共享。

3.共享居民健康档案前，应经过居民本人或其法定代理人同意，并将共享的目的、范围、方式、时间、对象等事项告知居民本人或其法定代理人，收到同意后，共享方可使用。

建立管理完善的居民健康档案管理体系，是保障居民健康权利、提高医疗质量、促进国家卫生事业发展的重要举措。

在居民健康档案管理过程中，医疗机构应加强档案的入口建设，公共卫生机构应做好档案收集、备案和归档工作，保护居民健康隐私；居民本人或其法定代理人应积极配合管理人员建立、维护、管理其个人健康档案。

公共卫生健康档案管理一、概述公共卫生健康档案是记录居民健康状况、疾病预防与控制、医疗服务等方面的信息资料。

建立和完善公共卫生健康档案，对于提高医疗服务质量、预防和控制疾病具有重要意义。

本文将介绍公共卫生健康档案管理的主要内容，包括居民健康档案、预防接种记录、慢性病管理档案、传染病报告记录、病患随访档案、健康宣传教育资料、社区健康调查数据和医疗资源配置情况等。

二、居民健康档案居民健康档案是记录居民基本信息、健康状况、疾病史、诊疗记录等信息的档案。

建立居民健康档案有助于全面了解居民的健康状况，为制定针对性的健康管理和医疗服务方案提供依据。

三、预防接种记录预防接种记录是记录儿童预防接种信息的档案，包括疫苗种类、接种时间、接种部位等信息。

建立预防接种记录有助于确保儿童得到及时、规范的疫苗接种服务，预防和控制传染病的发生。

四、慢性病管理档案慢性病管理档案是记录慢性病患者基本信息、病情状况、诊疗方案、随访情况等信息的档案。

建立慢性病管理档案有助于规范慢性病患者的诊疗和管理，提高慢性病患者的生存质量和医疗效果。

五、传染病报告记录传染病报告记录是记录传染病患者基本信息、病情状况、诊疗方案、转归情况等信息的档案。

建立传染病报告记录有助于及时发现和防控传染病，保障公众健康。

六、病患随访档案病患随访档案是记录患者诊疗过程、病情变化、随访情况等信息的档案。

建立病患随访档案有助于了解患者病情变化情况，评估治疗效果，为调整治疗方案提供依据。

七、健康宣传教育资料健康宣传教育资料是宣传普及健康知识、提高公众健康素养的资料，包括宣传海报、视频、手册等。

建立健康宣传教育资料库有助于向公众传播正确的健康观念和行为习惯，提高全社会的健康水平。

八、社区健康调查数据社区健康调查数据是通过对社区居民进行健康状况调查所得的数据，包括社区居民的患病率、死亡率等指标。

建立社区健康调查数据库有助于了解社区居民的健康状况和疾病分布情况，为制定针对性的健康管理和医疗服务方案提供依据。

居民健康档案名词解释居民健康档案名词解释一、引言居民健康档案是随着社会发展和医疗进步而逐渐兴起的一个重要概念。

它是记录个人健康信息的重要工具，旨在提供全面、持续、个性化的医疗服务。

本文将针对居民健康档案这一主题，从多个角度进行解释和分析，以帮助读者全面了解其概念、意义和发展。

二、居民健康档案的定义1. 居民健康档案，也称个人健康档案，是指对居民个人健康状况和医疗服务的信息进行全面记录、整理和存储的档案。

通常包括个人基本信息、病史、就诊记录、检查结果、用药情况等。

2. 居民健康档案是支持基层医疗卫生服务、促进健康管理和疾病预防的重要工具。

通过收集、整合和分析个人健康数据，它能够为医生提供个性化的医疗建议和治疗方案，提高诊疗效果和患者满意度。

三、居民健康档案的重要性及价值1. 促进医疗服务的协作与连续性。

居民健康档案记录了个人的全面健康信息，不仅为基层医疗机构提供了档案查询和共享的便捷手段，也为不同医疗机构之间的信息流动提供了基础。

这有助于医疗机构之间的协作与信息互通，提高医疗服务的连续性和效果。

2. 改善个人健康管理与健康素养。

通过居民健康档案，居民可以全面了解自身的健康状况、病史和用药情况，有助于形成健康管理意识和积极的健康生活方式。

亦为居民提供了方便的就医服务，提高健康素养和健康维护能力。

3. 支持公共卫生与健康政策制定。

居民健康档案可以收集大量的健康数据，为公共卫生和健康政策提供重要依据。

通过对档案数据的整理和分析，政府可以更准确地评估和监测健康状况，精确制定和调整相关政策，提高整体健康水平。

四、居民健康档案的发展现状和未来趋势1. 目前，我国居民健康档案建设已取得了一定的进展。

各地基层医疗机构纷纷建立了电子病历系统，并开始进行个人健康档案的建设和推广。

然而，由于技术、体制、隐私保护等方面的挑战，档案建设仍面临一系列问题和困难。

2. 随着信息技术的不断发展和普及，居民健康档案的数字化、网络化和个性化将成为未来的发展方向。

居民健康档案概述一、居民健康档案基本概念与内涵【概念】居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务的过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供完整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。

【内涵】健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。

是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

【记录模式】1以问题为导向记录包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。

2以预防为导向记录记录周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等内容。

【组成】1个人记录一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

2 家庭以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。

3社区健康档案以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。

4居民家庭健康档案内容包括家庭基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、以及问题的描述。

⑴家庭的基本资料包括家庭的家庭住址以及居住的环境。

⑵家系图在家庭健康档案中主要用来反映家庭成员之间的一种结构关系。

⑶家庭主要问题目录是对家庭成员的健康问题的描述。

5. 社区健康档案主要包括社区居住环境的有关信息的收集和记录，包括需方信息与供方信息。

需方是指社区居民，需方信息主要包括社区的一些人口学的资料，人口学的资料就包括人口的数量，人口的构成；人口的构成就包括年龄构成、性别构成、职业构成、婚姻状况、民族信息等。

居民健康档案的内容
居民健康档案是指对居民健康状况、疾病史、身体检查、实验室检查、医院就诊、手术史、药物及过敏史等进行记录和归档的健康档案。

其主要内容包括：
1. 个人基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等；
2. 健康体检记录，包括生命体征、身体部位检查、器官功能检查等；
3. 病史记录，包括既往病史、家族病史、现病史等；
4. 医疗服务记录，包括就诊记录、住院记录、手术记录等；
5. 实验室检查结果，包括血液、尿液、生化、影像等检查结果；
6. 药物及过敏史记录，包括常用药物、剂量、用药时间、过敏反应等；
7. 健康指导及宣教，包括健康教育、健康促进、预防指导等。

居民健康档案内容的完整性对个人健康管理及医疗服务都至关重要，也是推送分级诊疗、提升医疗服务质量和效率的重要基础。