高危儿管理表格

表1 儿童营养性疾病管理登记表编号姓名性别出生日期年龄家庭住址联系电话评估分度开始管理日期结案日期转归（痊愈、好转、转院、失访专业整理分享表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产低体重多胎6个月内喂养史：纯母乳部分母乳配方奶开始食物转换年龄：月既往患病情况：检查日期年龄体格检查评估存在问题指导检查者身高（cm) 体重（cm)专业整理分享结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无有（药物：计量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳部分母乳配方奶儿童开始添加含铁食物年龄：月儿童既往患病情况：检查日期年龄Hb(g/L) 存在问题治疗（药物、计量）指导检查者专业整理分享结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足下肢痉挛儿童服用VitD: 无有（开始服用VitD年龄：月天品名：计量：IU/d儿童既往患病情况：体征：方颅肋骨串珠肋软骨沟鸡胸手（足）镯X型腿O型腿血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D:X线检查：检查日期年龄户外互动时间(小时/日）存在问题VitD治疗（品名、计量）指导检查者专业整理分享结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）编号登记日期姓名性别出生日期家长姓名联系电话高危因素或异常情况追访结果专业整理分享高危儿童专案管理记录编号: 儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日转诊单位：高危因素：既往患病情况：转归：正常转诊拒转诊失访死亡结案日期：年月日检查日期年龄评估方法评估结果指导处理检查者专业整理分享专业整理分享。

高危儿专案管理表
家长姓名住址患儿姓名性别编号
出生时间年月日实足年龄出生体重克身长厘米第胎顺、难产（臀抽术、胎吸、产钳、剖宫产）足月、早产（周）单、双胎喂养史
既往史诊断
立案时间年月日立案时患儿主要症状体征
高危儿范围：凡在体检、访视、门诊或新生儿疾病筛查中发现的早产儿、低出生体重儿、消瘦、严重慢性营养不良、生长监测曲线连续二次平坦或向下倾斜、中度以上肥胖、中度以上贫血、活动期佝偻病、先天性心脏病、先天性甲状腺机能低下、苯丙酮尿症、听力障碍和精神发育迟滞的患儿。

高危儿童个案记录表
保健编号：
一、基本情况
姓名性别出生日期出生医院联系电话
住址县街道（乡镇）路（村）组号户口：本地、外地、流动、不详母亲姓名年龄接触有害物质：无、有本人烟酒嗜好：无、有（量支）爱人吸烟：有、否母亲孕期疾病：贫血、妊娠中毒症、先兆流产、前置胎盘、其它
孕期食欲：好、中、差孕期反应：轻、中、重孕期共访视次
二、在院情况
喂哺情况：母乳喂哺、人工喂养、混合喂养采用：滴管喂哺、奶头喂哺、奶瓶喂哺每日次、每次毫升在院健康情况：出院日期出院体重克三、访视结案小结
出生史：第胎第产预产期足、顺、早、双胎、难
婴儿出生体重克、身长公分结案时体重克相隔日期天、平均日增重克、共长克期间健康和疾病情况
个案来源：收案日期：结案日期：记录人：
高危儿童访视记录表
保健编号：
姓名性别实足天数月天访视日期年月日第次访视
高危儿童管理登记表保健号：。

体弱儿高危儿专案管理记录
姓名：性别年龄：保健号：
首诊记录
体格发育测定值：体重_______kg 身高_______cm
头围_______cm 胸围_______cm
主要症状体征：
实验室检查结果：
体弱儿原因(分类)：1.早产；2低出生体重；3佝偻病活动期；4中度以上缺铁性贫血；5Ⅱ度以上营养不良;6反复感染（每月≧2次）；7出生缺陷，须注明病名，如先心病等。

指导、防治意见：
医生签名:
年月日
管理记录
体弱儿分类：①早产；②低出生体重；③佝偻病活动期；④中度以上缺铁性贫血；
⑤Ⅱ度以上营养不良；⑥反复感染（每月≥2次）；⑦出生缺陷，须
注明具体病名，如先心病等。

附件2：
***高危儿转诊存根联
***高危儿转诊通知单
***高危儿专案管理记录表
镇乡（社区）村（街道）组（门牌号）母亲姓名：父亲姓名：联系电话：
首诊记录
体格发育测定：体重公斤身长厘米坐高厘米头围厘米胸围厘米
主要症状及体征：
实验室检查：
高危儿分类：
指导及防治意见：
医生签名：
年月日
***高危儿童管理记录表（装入档案内）
高危儿分类：1、早产儿；2、低出生体重儿；3、消瘦、严重慢性营养不良；
4、生长发育监测曲线连续两次平坦或向下倾斜；
5、中度以上肥胖；
6、中度以上贫血；
7、活动期佝偻病；
8、先天性心脏病；
9、先天性甲状腺功能低下症；
10、苯丙酮尿症；11、听力障碍和精神发育迟滞的患儿。

12、HIV阳性孕妇所生儿童；13、梅毒孕妇所生儿童。

西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-1
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-2
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-3
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-4
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-5
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市体弱儿专案管理登记册（佝偻病）-6
姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址联系电话
西安市体弱儿专案管理登记册（中贫）-7
姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址联系电话。