循证医学-4-SR-2008

循证医学:是遵照科学证据旳医学,指旳是临床医生在获得了患者精确旳临床根据旳前提下,根据自己纯熟旳临床经验和知识技能,分析并抓住患者旳重要临床问题,应用最佳旳和最新旳科学证据,作出科学旳诊治决策,联络详细旳医疗环境,并获得患者旳合作和接受,以实践这种诊治决策旳详细医疗过程。

循证医学旳基础:①素质良好旳医生;②目前最佳旳研究证据;③临床流行病学旳基本措施和知识;④患者旳参与及合作;⑤必要旳医疗环境和条件。

循证医学实践旳目旳:①弄清疾病发病旳危险原因,为疾病旳防治提供根据;②提供可靠旳诊断根据;③协助医生为患者选择目前最科学、合理旳治疗措施;④分析和应用增进患者康复旳有利原因,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理旳最佳研究证据,增进管理决策科学化。

医学实践旳基本环节:①提出明确旳问题;②系统检索有关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践深入提高。

证据旳质量旳分级:①第一级:按照特定病种旳特定疗法搜集所有多种质量可靠旳随机对照试验后所作旳系统评价;②第二级:单个旳大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机措施分组旳研究(如设计很好旳队列研究、病例—对照研究或无对照。

④第四级:无对照旳系列病例观测⑤第五级:专家意见。

医学怎样评价证据与否最佳?①首先是分析评价证据旳真实性;②另一方面是评价其对于临床医疗实践与否具有重要价值;③最终是分析与否能合用于面临旳临床问题。

Meta分析旳目旳是:①增长记录学检查效能;②定量估计研究效应旳平均水平;③评价研究成果旳不一致性;④寻找新旳假说和研究思绪。

Meta分析旳指征是:目前认为Meta分析重要合用于随机化对照试验(RCT成果旳综合,尤其存在如下指征:①需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新旳试验;②目前没有能力开展大规模旳临床试验;③有关药物和其他治疗,尤其是副作用评价措施旳研究;④研究成果矛盾时。

Meta分析旳基本环节:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入原则旳研究;④纳入研究旳质量评价;⑤提取纳入文献旳数据信息;⑥资料旳记录学处理;⑦敏感性分析;⑧形成成果汇报。

循证医学报告姓名：罗科锋学号0920110101 一．临床资料患者，女性，72岁，因“跌倒致腰背疼痛10天”入住医院。

查体：胸腰段叩压痛明显，四肢活动好，反射迟钝。

辅助检查：腰椎MRI：腰1椎体压缩性骨折。

骨密度测定示：严重骨质疏松。

诊断：腰1椎体压缩性骨折，严重骨质疏松症。

二．评估情况，提出问题（一）.诊断评估：根据患者主诉、病史、查体及辅助检查结果，诊断腰1椎体压缩性骨折及严重骨质疏松症明确，如何治疗是我们所要关注的。

（二）.提出问题：本案的问题是：椎体成形术与普通药物治疗是否更加快速有效。

根据以上，得出主要检索关键词骨质疏松,Osteoporosis;药物治疗Medication therapy，椎体成形术Percutaneous vertebroplasty.（PVP）三．文献证据检索数据文献检索资源:1.网络数据库Cochrane library()2. NGC3.PUBMED4.中国医院数字图书馆检索词：Osteoporosis ，Medication therapy检索结果在NGC检索到2篇文献1.Osteoporosis/fracture prevention clinical practice guidelines. Kaiser PermanenteCare Management Institute - Managed Care Organization. 2008 Nov. 238pages. NGC:007057（A级证据评价）2.Improving medication management for older adult clients. University of IowaGerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation andDissemination Core - Academic Institution. 2004 Oct. 55 pages. NGC:003993（A级证据评价）检索词：Percutaneous vertebroplasty在Cochrane library 检索到30篇文献. 举5例1.、Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: EVALUATION AFTER 36 MONTHSMuijs SPJ, Nieuwenhuijse MJ, Van Erkel AR,Dijkstra PDS2、[Percutaneous vertebroplasty and conservative therapy for osteoporotic vertebral compression fractures: a clinical comparative study]Wang G-H, Qian H-L, Cao Q, Wang G-X, Sun A-M, Xu M-JYear: 20083、Percutaneous vertebroplasty in osteoporotic vertebral compression fractures: our initial experience.Aslam E, Muhammad T, Sharif SYear: 20084、VERTOS II: percutaneous vertebroplasty versus conservative therapy in patients with painful osteoporotic vertebral compression fractures; rationale, objectives and design of a multicenter randomized controlled trialKlazen CAH, Verhaar HJJ, Lampmann LEH, Juttmann JR, Blonk MC, Jansen FH, Tielbeek AV, Schoemaker MC, Buskens E, van der Graaf Y, Janssens X, Fransen H, van Everdingen KJ, Muller AF, Mali WPThM, Lohle PNMYear: 2007在PUBMED检索到37篇，举例2篇1.Percutaneous vertebroplasty: optimizing the procedure after treatment of 250 vertebral levels under fluoroscopic guidance.Pedicelli A, Rollo M, Piano M, Grattacaso G, Colosimo C, Bonomo L.Radiol Med. 2009 Sep 22. [Epub ahead of print]PMID: 19774443 [PubMed - as supplied by publisher]2. Frequency of adjacent vertebral fractures following percutaneous vertebroplasty] Kulcsár Z, Marosfoi M, Berentei Z,Veres R, Nyáry I, Szikora I.Orv Hetil. 2009 Sep 13;150(37):1744-8. Hungarian.PMID: 19723604 [PubMed - in process]在中国医院数字图书馆检索120篇，例举1篇：经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折。

循证医学证据来源及获取繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾,如何解决？要实践循证医学必然需要检索证据。

但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。

加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素,多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。

面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库,即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题.以下内容将从循证医学证据分类、分级,证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面,介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。

一、循证医学证据循证医学中的“证”就是对临床研究的文献,应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。

临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究.证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据,必须依赖相应的技术、方法和手段.对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础.（一)证据的分类临床研究证据种类繁多,根据研究和应用的不同特点和需求划分。

1.按研究问题的不同分类按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据,预防临床研究证据,治疗临床研究证据，预后临床研究证据。

2..按照研究方法分类临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。

原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。

原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。

观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究,病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括:随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。

一、名词解释1．循证医学2．系统评价3．Meta分析4．发表偏倚5．失效安全数6．敏感性分析二、单选题1．循证医学就是A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合2．循证医学实践的核心是A．素质良好的临床医生B．最佳的研究证据C．临床流行病学基本方法和知识D．患者的参与和合作E．必要的医疗环境和条件3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为A．单个的大样本随机对照试验B．队列研究C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行A．相关性检验B．异质性检验C．回归分析D．图示研究E．标准化5．异质性检验的目的是A．评价研究结果的不一致性B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性D．增加统计学检验效能E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚E．只检索了某种语言的文献资料7．失效安全数主要用来估计A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚E．英语偏倚8．失效安全数越大，说明A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大E．Meta分析的结果可靠性越差9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的结果更为可靠10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析11．Meta分析中敏感性分析主要用于A．控制偏倚B．检查偏倚C．评价偏倚的大小D．计算偏倚的大小E．校正偏倚12．下列说法错误的是A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据C．循证医学不等于Meta分析D．循证医学实践不一定会降低医疗费用E．循证医学实践得到的证据并非一成不变三、多选题1．下列说法正确的是A．循证医学实践的第一步是全面收集证据B．循证医学的核心是医师的良好技能C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D．循证医学注重后效评价，止于至善E．循证医学不能解决所有的临床问题2．下列说法错误的是A．循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验B．循证医学实践可以解决所有的临床问题C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据3．循证医学发展的背景包括A．按传统方法解决临床问题有一定局限B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾C．日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗4．Meta分析的目的是A．增加检验效能B．定量估计研究效应的平均水平C．评价研究结果的不一致性D．寻找新的假说和研究思路E．估计偏倚大小5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么A．各独立研究的同质性很好B．符合要求的文献很多C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性E．没有影响6．下列说法错误的是A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系7．下列说法正确的是A．Meta分析是一种观察性研究B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异E．Meta分析可能得不出明确的结论四、简答题1．循证医学的基础是什么?2．循证医学实践的目的是什么?3．循证医学实践的基本步骤有哪些?4．证据的质量如何分级?5．循证医学如何评价证据是否最佳?6．Meta分析的目的是什么?7．进行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步骤是什么?9．研究证据的来源有哪些?五、论述题1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。

循证医学考试重点一、名词解释循征医学(EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。

同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施．系统评价(ＳR)是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论.Metａ分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法.即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价,而且还需要对符合选择条件（纳入标准)的研究进行定量的合并。

发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’,和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。

如果Metａ分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数,即失效安全数来估计发表偏倚的大小。

失效安全数越大，表明Ｍｅta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小.敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价(含Meta分析）,比较这两个或多个结果是否相同的过程,称为敏感性分析。

其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。

成本—效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。

效用:即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果.药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。

证据:主要是指经过试验所得出的结论．ＲＯC曲线:又称受试者工作曲线,以实验的敏感度(真阳性率）为纵坐标,而以1-特异度（假阳性率）为横坐标,依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及ＳPN,按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线.医疗保密:通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况,患者的所有个人资料均属保密内容,对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。