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撤机前评估和SBT试验-PPT精品课件

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呼吸机撤离ppt课件

呼吸机撤离ppt课件

无
重症肌无力等
危重病相关的神经肌肉功能 障碍
该患的处理方法 负平衡降低心脏前负荷 NPPV和控制血压-减少后负荷 改善心肌舒张功能 强心
每日唤醒
可编辑ppt
20
困难撤机的原因
心理因 谵妄 素 焦虑、抑郁、睡眠障碍
代谢和 代谢紊乱 内分泌 激素的作用：muscle weakness
营养 超重 营养不良
肌肉
病变
困难撤机的原因
Weaning对心脏的影响 回心血量增加 胸腔负压-左心后负荷增加-
心肌氧耗增加
增加心肌负荷的因素 内源性PEEP-肺血管阻力
增加-右心充盈减少-CO 下降 Weaning过程中代谢需求
的增加 潜在的全身性疾病
脑的问题 代谢性碱中毒 镇静
该患是存在 情况 心功能IV 级
镇静?
格林巴利综合征
SBT步骤
先进行2min SBT
浅快呼吸指数(RR/VT)≤105 是
继续30minSBT
呼吸频率>35次/分 SpO2 ≤ 85-90% HR>140次/分；或HR变化≥20% 收缩压 > 180或90 < mmHg 烦躁、焦虑、大汗 RR/VT>105
终止SBT 否 寻找并纠正导致SBT失败的原
可编辑ppt
12
拔管前是否必需血气分析？
SBT(n＝100)
主治医师根据SBT的情况对能否 拔管作出判断
同时在SBT结束时监测患者血气 分析
将血气分析结果告知该医师，根据血气 分析结果对能否拔管重新判断
能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析
93例血气分析前后 的判断一致
可编辑Pappwt son SR. Respir Care, 2004, 49: 1316-113319

呼吸机的撤离 ppt课件

呼吸机的撤离 ppt课件

撤机指标
撤机筛查试验 ⑴导致机械通气的病因好转或去除 ⑵氧合指ห้องสมุดไป่ตู้：PaO2/FiO2＞200 PEEP≤5-8cmH2O FiO2≤40%
PH＞7.25 对于COPD患者： PH＞7.30 FiO2≤35% PaO2:＞ 50cmH2O ⑶血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化 ⑷患者能开始吸气用力呼吸中枢能维持自主呼吸节律
COPD呼吸中枢兴奋性高，故P0.1（气道闭合压）在该类 患者中高于正常（2cmH2O),该类患者撤机时，随着机械辅 助通气的减少，机体将发放更大的神经—肌肉冲动来调节 自主呼吸，以维持肺泡通气，此时P0.1增加是这一过程的 表现，若P0.1﹤6cmH2O，则说明在逐渐曾加的自主呼吸 的过程中，患者的神经肌肉代偿功能较好，撤机成功率高， 反之，则说明呼吸肌处于超负荷或呼吸肌功能不良状态， 预示撤机困难，此时应延缓撤机
国外学者曾集中研究了撤机实验开始前的各项参数，发 现f/v的相关比是1.58（CI 95% 1.30-1.90)说明其作撤机预测 指标尚有不足
撤机指标
P 0.1（气道闭合压）反应呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强 弱
多项研究结果显示，以P0.1＜3.8cmH2O作为撤机的标准， 准确性为82-90% 敏感度为87% 特异度为66% P0.1＞ 6cmH2O 可能导致撤机失败
呼吸机的撤离 ppt课件
目前存在的问题
缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危 险性。
过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。 延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。 及时脱机：一直是临床医生面临的难题。
2、呼吸肌负荷--导致脱机困难最常见的原因
呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性 及内源性PEEP。

机械通气撤机ppt课件

机械通气撤机ppt课件
?长期带呼吸机慢阻肺患者脱机后出现紧张焦虑撤机失败原因分析?原因描述?神经系统?呼吸系统中枢神经呼吸驱动异常外周神经功能障碍呼吸肌负荷过高呼吸肌力量降低耐久力下降气体交换障碍和肺内分流增加心功能不全缺血性心肌病焦虑恐惧???心血管系统?心理因素机械通气脱机流程机械通气大于24小时机械通气原因去除筛查实验3分钟自主呼吸试验sbt实验30至120分钟自主呼吸试验气道评估拔出气管插管?copd患者撤机筛查?病因导致机械通气的病因好转或祛除pao2fio2150200peep58cmh2ofio204至05

迫、人机对抗； 2.体征：气管向健侧偏移、颈静脉充盈、患侧胸部叩诊鼓音、听诊呼吸音 减弱、消失； 3.胸部X线特点：一侧胸腔或部分肺叶密度降低、肋膈角变钝；


1.临床症状：气道压力突然升高；低血压或循环衰竭；患者烦躁、呼吸窘
4.气胸危险因素：
a.潮气量较大，＞12ml/kg； b.使用较高水平呼气末正压； c.峰值气道压力过高＞50至60cmH2O； d.严重慢性阻塞性肺病或哮喘； e.肺部感染合并ARDS；
呼吸肌收缩能力 下降： 重症肌无力； 严重营养不良； 呼吸肌废用性萎 缩； 肌松剂应用
呼吸负荷

1.呼吸系统本身因素：气 道阻力增加、肺及胸廓顺 应性下降；


呼吸负荷增加：2.气管插管内径过细、分
泌物粘附、插管过长及 弯度过大，克服气管插 管阻力额外正常呼吸功 20%至30%； 3.呼吸机管路积水、扭曲、 CAPA气流速不能满足吸气需要
机械通气的基本步骤
6.确定呼气末正压（PEEP）水平 7.调节触发灵敏度 8.确定吸入氧浓度（FiO2） 9.设定气道压力、每分通气量、吸入氧浓度的 报警值 10.检查湿化器是否加水、是否打开，温度是否 适当 11.将呼吸机与模拟肺连接，检查呼吸机是否正 常工作，管道是否漏气。

机械通气的撤离_PPT幻灯片

机械通气的撤离_PPT幻灯片
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐 渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱 离机械通气的过程。
撤离机械通气时机的掌握
目前临床医生面临的最大难题：
★确定什么时候可以撤机， --即撤机时机的把握。
★撤机后再插管率为3-19%。
撤机常用的筛查标准 (附加/理想标准)
标准 客观的 测量结果
主观的 临床评估
说明
足够的氧合 （如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35； PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定； 不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高热,<38度； 没有明显的呼吸性酸中毒； 血色素≥8–10 g/dL 良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，ramsay3-4分 停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患 者。）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
优点：对于COPD的患者，这种逐渐撤机
的过程可以使肾脏逐渐发挥作用来代偿撤 机中所出现的二氧化碳分压上升。IMV对 气道平均压和循环功能的影响也较小。
４.压力支持通气（PSV）方式撤机
PSV是一项根据需要，以一定的吸 气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械 通气管路阻力和增加潮气量。通过调节 吸气辅助压力水平，可以不同程度的分 担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。 通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐 渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至 最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。
５.IMV/SIMV与PSV方式并用脱机
是目前临床上较为常用的撤机手段。 它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合 于撤机指标处于边缘状态的病例。这种 方式在强调通气（IMV/SIMV）的间期 仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压 力（PSV）。

呼吸机撤离ppt课件

呼吸机撤离ppt课件

撤机和气管插管拔除
20

T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min 压力支持模式自主呼吸： 支持压力选择为7cmH2O
撤机和气管插管拔除
21

支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助呼吸 肌做功的目的，而且能够改善呼吸肌的氧耗； 在脱机阶段低水平的支持压力即可克服呼吸机 管路的阻力和死腔，大多认为10 cmH2O以内 的支持压就可达到这个目的
浅快呼吸指数（f/Vt） Vt=潮气量（L） 测定：压力支持通气方式下进行，压力支 持调至0，观察2分钟，记录f和Vt 意义：呼吸肌的力量，注重耐力。
撤机和气管插管拔除
19

第三步 自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT） 两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管自主呼 吸，二是通过呼吸机的压力支持模式呼吸。

是临床医生面临的难题


脱机乃至拔管更多的是一门艺术
而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又 没有及时撤机尚无从确定

但50％以上意外拔管患者不需再插管
撤机和气管插管拔除
11
撤机过程

快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法 简单，易成功 慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程 中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑 损伤或者神经肌肉病变
撤机和气管插管拔除
27
间断脱机

交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间

对器械要求低，病人缺乏过渡
撤机和气管插管拔除
28
持续气道正压通气(CPAP)

属自主通气方式

撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方

有创呼吸机撤机前评估-气囊漏气试验

有创呼吸机撤机前评估-气囊漏气试验
✓ 上气道阻塞是指因气管插管或拔管过程中操作不当、气道导管 管径过大、气囊压力过大等等因素导致喉头及喉头下部大气道 损伤、水肿及肉芽肿形成。轻者可闻及上气道高调喘鸣音，严 重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭。为避免拔管后产生气道 梗阻，需要在拔管前进行气囊漏气试验以预测。
气囊漏气试验是较为简单、方便、不需特殊工具就可 执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气 量的变化，来协助评估插管患者拔管后，是否有上呼 吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的危险。
I. 潮气量的差值:绝对漏气量 VTI-VTE <110ml； II. （吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量：相对漏气量
（VTI-VTE）/VTI<15%，
ห้องสมุดไป่ตู้
临床支持
美国呼吸治疗协会（AARC）临床实践指南、美 国胸科学会/美国胸科医师学会临床实践指南和中国 专家共识都推荐，对于存在上气道梗阻高危因素的 患者使用气囊漏气试验进行拔管前评估，而对于气 囊漏气试验阳性的患者，应慎重拔管。
（3）血流动力学状态稳定（参考指标：HR ≤ 140 次/分，90 mmHg<SBP<160 mmHg, 未用血管活性药物或小剂量应用）；
（4） 较强的自主呼吸能力、咳嗽能力；
（5）无高热（参考指标：T<38℃)；
撤机标准
（6）无明显呼吸性酸中毒； （7）血红蛋白水平不低于 8～10 g/dL； （8） 精神状况良好； （9）代谢状态稳定（无明显的电解质紊乱，血 糖水平正常）。
撤机试验
1、自主呼吸试验（ SBT,spontaneous breathing trial）
2、气囊漏气试验 （CLT,cuff leak test )
气囊漏气试验：谨防上气道阻塞

自主呼吸试验ppt课件

2019 5
3分钟试验
为SBT前得筛查试验 主要观察VT、RR的变化 终止试验：VT＜5ml/Kg或RR＞35次/分 意义：初步判断，用于SBT前得筛查
2019
-
6
SBT试验方法
T形管试验：目前已很少用 完全脱离呼吸机
低水平CPAP：5cmH2O 低水平PSV: 5~7cmH2O PEEP 5cmH2O 持续时间：30~120min

撤离呼吸机的指征
导致呼衰的病因消除 生命体征稳定 病人神志清楚 自主呼吸能力强、咳嗽反射良好； 氧浓度（FiO2）<40%；血气分析正常； 肾功基本正常； 取得病人配合。
撤离呼吸机的方法
直接撤机 间断撤机 过渡撤机
2019
-
10
撤机前的准备
有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡 各种重要脏器功能的维护和改善 高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态
自主呼吸试验
河南省人民医院重症医学科 代荣钦
2019
-
1
自主呼吸试验
应用时机 试验方法 持续时间 过程评价 试验后处理
2019
-
2
概 述
自主呼吸试验（SBT） 运用T管或低支持水平的自主呼吸模式于 有创通气患者，通过短时间的动态观察， 以评价患者是否能耐受自主呼吸，是判断 能否成功撤机较为可靠的手段。
患者的心理准备
2019 11
通气和氧合能力
通气能力
病人的呼吸力量或幅度是否足够 病人TV、VC或MV所能维持的水平 用床边ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ功能测定判断
氧合能力
反映肺内气体交换情况，根据血气判断
排除血液动力学异常

04-呼吸机的撤离 ppt课件

药物导致的肌病等
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如：
严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应
性下降
支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响 呼吸肌功能的代谢因素
➢营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有 较好的咳嗽能力时预示可以拔管
3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验
实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察 患者的生命体征，当患者情况超出下列指标 时应中止SBT，转为机械通气：
①浅快呼吸指数（RVR） < 105；
②呼吸频率 > 8 次/min 或<35 次/min；
③心率 < 140 次/min 或变化 < 20% , 没有 新发的心律失常；
➢不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是 4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高 达33%
呼吸机撤离— 推荐意见11
✓实施机械通气的原因被除后
应开始进行撤机筛查试验。(A 级)
自主呼吸试验(SBT )
符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，
目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包 括
呼吸指标：RR≤30～35 次／min，RR改变≤50%
SBT 失败 精神状态的改变，例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑 的主观临床 出汗 评估指标 呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸
呼吸机撤离—
推荐意见12
✓通过撤机筛查试验的患者,
应进行SBT。(A级)
气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者 气道保护能力差、不能咳痰。

撤机：技术操作要点-精品医学课件

Clinical review: post-extubation laryngeal edema and extubation failure in critically ill adult patients. Critical Cre. 2009;13(6):233.
SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,SCHOOL OF MEDICINE,ZHEJIANG UNIVERSITY 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
撤机 - 技术操作要点
SBT评价指标
• SpO2 ≧85-90% • RR≤30–35 次/min，变化<50% • 自主呼吸潮气量＞4ml/理想公斤体重 • MV值不超过10L/min • HR <120–140次/min，变化< 20% • 收缩压<180–200 and>90 mmHg，变化< 20% • 允许小剂量的药物使用：镇静、循环药物等
Risk Factors for Extubation Failure in Patients Following a Successful Spontaneous Breathing Trial. Chest , 2006 , 130:1664-1671
SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,SCHOOL OF MEDICINE,ZHEJIANG UNIVERSITY 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
• 指导病人最大力量吸气（如果可以），当病人达到 最大吸气时，抽除 气囊的同时轻柔地 拔除气管插管。
SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL,SCHOOL OF MEDICINE,ZHEJIANG UNIVERSITY 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
撤机 - 技术操作要点

撤机相关肺水肿PPT课件

肿更敏感
是否发现撤机失败的非心脏因素 否
可疑撤机相关肺水肿
寻找证据明确诊断。
Thill AW,Richard J-CM, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care u7nit.
Am J Respir Crit Care Med,2013,187:1294-1302.
pulmonary edema, Crit Care Med,2014,42:1882-1889.
诊 断
肺动脉导管
PAWP升高≥18mmHg
超声心动图
E/A与E/Ea比值升高
血标本
BNP升高≥12%
血浆蛋白浓度及血红蛋白浓度升高 ≥5~6%
EVLW升高≥14%
13
治 疗
容量管理：清除液体尤其是累积正液体 患者，可以BNP为指导
撤机相关肺水肿
2015.9.12
1
机械通气撤机失败
原发病 患者本身 其他
撤机相关肺水肿？ 2
定义
无明确定义 文献报道：一般定义为自主呼吸 试验（SBT）过程中出现不耐受 撤机的临床表现，SBT结束时 PAWP≥18mmHg
发生率47.6%
Dres M，Teboul JL，Anguel N，et al. Extravascular lung water，B-type natriuretic peptide，andblood volume contraction enable diagnosis of weaning-induced pulmonary edema, Crit Care Med,2014,42:1882-1889.
寻找证据明确诊断（4）
诊 断
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撤机筛查试验
ICU, a matter of life or death
中山医院EICU撤机筛查试验评估表
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
SBT目的
• SBT(Spontaneous Breathing Trial ) 自主呼吸试验
• 符合筛查标准的患者并不一定能够成功 撤机，需要对患者的自主呼吸能力做出 进一步的判断
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
T管试验目前已经很少开展
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
我们可爱的老唐
拜托了，回家，我想回家……
ICU, a matter of life or death
SBT－需要注意的情况
• 长期带机（呼吸机依赖）的患者 • COPD患者
1次或者多次SBT成功，脱机要慎重，失 败率较高（10-20%）
SBT失败的患者要考虑能否借助无创通气?
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
为了回家，我要做运动……..
ICU, a matter of life or death
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 脱机27小时,老唐拿起笔，想记下5个月ICU生活的点点滴滴
2010年8月25日
5个月了，老唐第一次笑得这么开心， 我要回家了。
2010年8月25日
撤机前评估和SBT试验
ICU, a matter of life or death
我们可爱的老唐
拜托了，回家，我想回家……
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
撤机是一个过程
• 从上机起就要想到如何/何时撤机 • 上机的过程即是撤机的过程 • 是不断评估和调整治疗方案的过程
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death
SBT的操作流程和时间
ICU, a matter of life or death
2010年8月8日
回家的路还有多远……..
ICU, a matter of life or death
2010年8月10日
回家的路是否很近了？
ICU, a matter of life or death
2010年8月10日 间断脱机,呼吸机锻炼
下一步治疗计划
• NPPV？---不能耐受 • 加强呼吸肌锻炼 • 加强营养支持
ICU, a matter of life or death
撤机是一个过程
• 上机前对撤机的可行性进行评估 • 上机后积极的为撤机创造条件 • 如何把握撤机的时机 • 设计平稳过渡的技术方案
ICU, a matter of life or death
ICU, a matter of life or death